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LEUCEMIAS AGUDAS

PATRICIA ALVAREZ BARBA
HEMATOLOGA CLINICA
25 de Junio 2011.
LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICION
 Enfermedad neoplásica de la medula ósea que
afecta una clona de células hematopoyéticas,
que se caracteriza por una proliferación
desordenada de las mismas, el desplazamiento
de los elementos medulares normales y la
infiltración del resto de los órganos de la
economía.

LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICION
• Expansión clonal, proliferación e inmortalización de
células hematopoyéticas en etapas tempranas de ontogenia

• Grupo heterogéneo de entidades clínico patológicas

• Con o sin alteraciones citogenéticas / moleculares
detectables

• La mayoría con alteraciones inmunofenotípicas detectables.

• Curso clínico agresivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Reacción leucemoide linfocitósica
 Mononucleosis infecciosa (serología/evolución)

 Metástasis medulares masivas

 Infiltración medular por infecciones o neoplasias
ajenas a la MO.
 Sindrome Mielodisplasico.
CLASIFICACION DE LA OMS DE LAS
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS (1997-2001)
Diagnóstico y clasificación de entidades clínico
biológicas mas que simplemente subtipos
histopatológicos basados en:

- Histopatología y/o citopatología
- Immunofenotipo
- Hallazgo Molecular/genético
- Comportamiento Clínico y hematológico

HEMATOPOIESIS
Célula Madre
Precursor Linfoide
Precursor Mieloide
Linfocitos T
Linfocitos B
Células NK
CD Plasmacitoide
Células Eritroides
Megacariocitos
Neutrófilos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Células cebadas
CD Mieloides
CLASIFICACION DE LA OMS DE LAS
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
ORIGEN MIELOIDE:
• Enfermedades Mieloproliferativas crónicas (EMP)
• Enfermedades Mielodisplásicas/ Mieloproliferativas (EMD/MP)
• Síndromes mielodisplásicos (SMD)
•Leucemias Mieloides Agudas

LEUCEMIA AGUDA de Linaje AMBIGUO:
•Leucemia bifenotipica
•Leucemia biclonal

ORIGEN LINFOIDE :
- Desórdenes de células B: LLA B precursora
- Neoplasias de células T y NK: LLA T precursora

- Linfoma de Hodgkin

Antígenos celulares
LINAJE T Y NK LINAJE B MIELOIDE INMADUREZ
TCR o|/¸o CD3
(Sm,Cy)
CD79a , Ig
CD22
MPO
Lisozima
TdT, CD34,
CD117,

Cy µ , k ,
ì CD103
CD33
HLA-DR
CD1, CD2, CD4,
CD5, CD7, CD8,
CD10,
CD19
CD20,CD2
5, CD23,
CD30
CD13, CD14,
CD15, CD16,
CD64,CD11b

CD56, CD57
CD16
CD11c Glyco-A ,
CD41a











NEUTROFILO CD
34
+
|
CD
13
+ CD34 | MPO
|CD13 |SSC
+ HLADR
+CD13
+CD34
MPO+
CD117+
+ CD117
CD13+het
| CD15
CD34-
HLADR-
||CD11b
|||CD15
CD13+d
DR- CD34-
CD117-
|| CD11b +CD33
|CD13
CD15++ CD16-
| CD10 |CD11c
|CD16 |CD13
CD1
0+
CD1
1c+
f
CD1
6+f
CD1
3+f

MONOCITO CD34+
HLADR+
+CD117
CD13+
HLADR+
|CD64
+CD34
CD13+
|CD45
|CD64
|CD36
CD13+
(||CD1
5)
|CD11b
(+CD15)
| MPO
|CD13
|CD14
+CD15 ||CD14
||CD45 ||CD13
HLADR+(o +)

BASOFILO CD34+ HLADR+
CD117+
(NO HAY
MARCADORES PARA
DIFERENCIAR ESTE
PRECURSOR)
+HLADR +CD117
CD123+ |CD45 |SSC
CD34+
(ANTES DE PERDER
34 PIERDE DR,117 Y
SUBE 123)
CD34+d
HLADR-
CD117-
|CD123
CD34-
CD117-
HLADR-
|CD123
+SSC
|CD45
||CD123
2D7
+
BASOFILO MADURO: 123++
HLADR- 203C+ 2D7++
33++13++ 11b+ IgER+
(DR, 117, 61, 15, 16, 64, 65,
7.1, 2, 56, 36 NEGATIVO)
MASTOCITO CD34+ CD117+ CD11b-
/+d CD13+ CD123+
CD117++
cB12+ CD34-
HLADR-
CD117+++ B12+
2D7-
|CD203+
MASTOCITO MADURO: 117+++ HLADR- 13-/+d
11b-/+d 33++ IgER+ |SSC
(15, 16, 14, 64, 36, 163, 61, 2D7 NEGATIVOS)

S. ERITROIDE +CD34 +HLADR
+CD117 +CD13 +CD33
+CD45 |CD71
|CD36
C. DENDRI.
MIELOIDES
CD11c+
BDCA
3+
???

BDCA
3-
CMRF56+ ???

CMRF56- ???

C. DENDRI.
LPC CD123+
CD34+d
123+++
HLADR++
CD34- CD117+ CD4+
HLADR++
CD34- CD117-
HLADR++ CD4+
CD34- CD117-
HLADR++ BDCA2+ CD4+
A.DENDRI.
CD16+ CD14+/-
|CD14 |CD16 |CD45
+CD14

LLA B bif
LLA
T-
NK LMA LH LNH
NEO
NO
HEM SMD SMP
27 0-4 18 4 3 1 1
33 0-4 28 1 m7 1
burkitt
1 1 1
40 5-9 25
7 M2
M4 5 LLL 3
39 5-9 22 2 3 8 2 LLL 1 1
25
10-
14 16 2 4 2LLL 1
32
10-
14 13 2 4 6 1
4 T ( B
rico T 2
196 122 11 7 26 1 14 3 7 5
Patología de médula ósea en niños
Inen 2003 62% 6% 4% 13% 7% 4% 3%
PATOLOGIA DE MEDULA OSEA NIÑOS INEN 2003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
LLA B
LMA
LNH L HODGKIN
T NK
L BIF
SMD
NEO NO H
SMP
LLA 72%
LMA 13%
TOTAL: 85%
LLA B
bife
not/
LLA
T-NK LMA mm LNH
NEO
NO HE SMD SMP
28 15-19 17 2 6 1 1 1
27 15-19 15 1 2 6 1 1
20 20-29 9 6 1 4
45 20-29 9 1 10 1 1 5
29 30-39 4 1 7 3 7 1 1 5
31 30-39 5 2 4 2 11 1 1 5
32 40-49 7 7 4
6
(2atll) 1 2 5
Patología de medula ósea ADULTOS
66 3 4 42 9 32 6 5 26
34%
193
22%
17% 2% 13% 2% 5% 3%
INEN 2003
PATOLOGIA DE MEDULA OSEA ADULTOS INEN 2003
LLA- B
SMP
SMD
NEO NO HEM
LNH
MM
LMA
L BIF
L T/NK
LLA 38%
LMA 22%
TOTAL 60%
Leucemia Linfoblástica Aguda
 Neoplasia mas común en < 15 años
 Pico de incidencia entre los 3-5 años
 > en varones
 Clasificación depende del inmunofenotipo.
 90% alteración cromosomial
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Manifestaciones clínicas

 Comienzo brusco
 Neutropenia, trombocitopenia (petequias y
equímosis) y anemia.
 Dolor óseo, articular, espontáneo o provocado.
 Esplenomegalia y hepatomegalia.
 Adenopatías y masas mediastinales..
 Afectación testicular
 Afectación SNC

Incidencia de LLA. INEN 2002
82%
9%
9%
LLA B
LLAT/NK
LLA sin
Subtipificar
Leucemia Linfoblastica Aguda - T
 20 % de las LAL
 Mayor compromiso ganglionar y esplénico.
 50-70% masa mediastínica
 Blastos hipercromáticos, pequeños, sin nucleólos


LEUCEMIAS AGUDAS

DE LINAJE AMBIGUO
Definición
 Son formas raras de LA (4%) en las que la
morfología, la citoquímica y el
inmunofenotipode los blastos, carecen de
suficiente evidencia para clasificarlos como
linfoides o mieloides: leucemia aguda
indiferenciada.
 O tienen características morfológicas y/o
fenotípicas de ambos linajes: leucemia aguda
bilineal o leucemia aguda bifenotípica
 Se caracteriza por blastos que coexpresan
marcadores específicos mieloides y B o T, o
antigenos B y T a la vez.
LEUCEMIA BIFENOTIPICA O DE LINAJE MIXTO
MPO CD7
CD5
CD3
Los blastos leucémicos coexpresan dos antígenos
altamente específicos de linaje
Son raras
Usualmente se demuestra una sola clona por estudios
moleculares
Leucemia Aguda Bilineal o Biclonal
 Detecciòn de dos poblaciones de blastos, cada
uno de ellos expresando marcadores de
distinto linaje.
 Mieloide-Linfoide
 B-T
Leucemia biclonal u oligoclonal
MPO
CD33
CD13
79a
CD10
CD19
CARACTERISTICAS FENOTIPICAS PARA
Leucemia Mieloide Aguda
 Inmaduras
 Granulocítica (LMA-M3)
 Monocítica
 Eritroide
 Megacariocítica
 Basófilo
 Mastocito
 Dendrítica



Preferentemente
de línea

III.- LMA RELACIONADOS CON TERAPIA PREVIA

 AGENTES ALQUILANTES
 EPIPODOFILOTOXINA (ALGUNAS LINFOIDES)
 OTROS TIPOS

IV.- LMA SIN OTRA CARACTERIZACION (SOC)

 LMA MINIMAMENTE DIFERENCIADA
 LMA SIN MADURACION
 LMA CON MADURACION
 LEUCEMIA MIELOMONOCITICA AGUDA
 LEUCEMIA MONOCITICA AGUDA
 LEUCEMIA AGUDA ERITROIDE
 LEUCEMIA AGUDA MEGACARIOCITICA
 LEUCEMIA AGUDA BASOFILICA
 PANMIELOSIS AGUDA CON MIELOFBROSIS


LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS (LMA)

LMA CON t(8:21)(q22;q22). LMA1
(CBFo)/ETO Ex FABM2.
 10% de las LMA.
 Pacientes jóvenes y con pronóstico favorable
 Blastos con gránulos azurófilos y bastones de Auer.
 Neutrófilos en maduración con displasia prominente
 Antígenos mieloides (MPO, CD13 y CD33
heterogéneo), CD34

 Alta asociación con la producción de tumores
mieloides extramedulares (sarcomas granulocíticos).

LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (LMA CON
t(15;17)(q22:q11-12) Y VARIANTES . PML/RAR o: ( Ex
FAB M3)
 5 a 10% de LMA

 Los promielocitos malignos liberan substancias
procoagulantes que activan la cascada de la
coagulación  fibrinolisis  coagulación
intravascular diseminada diatesis hemorrágica.

 translocación(15;17) : Fusion PML - RAR-o. La
proteína híbrida bloquea el proceso de
diferenciación inducido por Acido Retinoico

M2 t (8;21)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA,
MINIMAMENTE DIFERENCIADA (Ex FAB M0)
 5% de las LMA
 Médula hipercelular
 Pueden parecer linfoblastos, monoblastos o
megacarioblastos
 Presencia de CD45, CD13, CD33, CD117, CD34,
HLA-DR y pocas evidencias de maduración


LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, SIN
MADURACION (Ex FAB M1)
 10 a 20% de las leucemias agudas no linfoides
 Mas del 90% de los elementos no eritroides
son blastos mieloides
 Moderada cantidad de citoplasma con pocos
gránulos azurófilos y uno más nucléolos
prominentes. El fenotipo similar a M0.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON
MADURACION (ex FAB M2)
 30% de leucemias agudas no linfoblásticas
 Mas de 30% de células de médula ósea pero
menos de 90% de elementos no eritroides
 Con indicios de maduración hacia
promielocitos y aún mielocitos.
LEUCEMIA AGUDA
MIELOMONOCITICA (Ex FAB M4)
 Tendencia al compromiso extramedular
 > 20% de blastos de linaje mieloide (mieloblastos) y
monocítico (monoblastos y promonocitos).
 Sangre periférica: Monocitosis absoluta con formas
inmaduras y atípicas (mayor 5 x 10 9)
 Blastos mieloides y con diferenciación monocítica (
CD14, CD36, CD64, CD 11b, CD68 etc.)

CAE
NSE
LEUCEMIA AGUDA MONOCITICA
(Ex FABM5)
 Alta incidencia en niños y adultos jóvenes
 Recuento elevado de blancos
 Incremento de lisozima sérica y urinaria.
 Tendencia al compromiso extramedular.
 Dos subtipos: Monoblástica (M5a) y
Monocítica (M5b)
 Antígenos preponderantemente monocíticos
(CD14, CD64, CD36, CD13, CD11b, CD15,
CD33, CD45, CD34 raro

 5% de las LMA de novo y 10 a 20% de las
inducidas por terapia
 M6a: Más del 50% de los elementos deben ser
blastos eritroides y más del 20% de las células no
eritroides deben ser blastos mieloides
 M6b: (Mielosis eritrémica) Blastos eritroides (mas
del 80% de la celularidad medular

LEUCEMIA AGUDA MEGACARIOBLASTICA
(Ex FAB M7)
 5% de las LMA
 Mas del 30% deben ser megacarioblastos
 Gran variabilidad de tamaño y aspecto
 Fibrosis asociada por liberación de PDGF y
TGF|
 Fenotipo: factor VIII, CD41, CD62, CD61
 Anomalías citogenéticas asociadas:
Trisomía 21 (Down)
T(1;22) (variedad de M7)


MORFOLOGIA DE CELULAS DENDRITICAS DC2
NEOPLASICAS
Células grandes con nucleolo prominente y
citoplasma basofilico sin granularidad
PB BM
Enfermedades congénitas
asociadas a Leucemia Aguda
INDICACIONES :
•Anemia, leucopenia o trombocitopenia de causa
desconocida
•Anemia normocitica
•Leucoeritroblastosis
•Presencia de formas inmaduras en sangre periférica
•Estadiaje de linfomas
•Evaluación de Metástasis óseas (carcinoma de células
pequeñas de pulmón, próstata, mama)
Exámenes Auxiliares - Médula Osea
Diagnóstico de Leucemia Aguda
Lugares de Aspirado de Médula Osea
en Niños
LUGAR EDAD


Tibia Recién nacido hasta los 12 meses
Fémur Recién nacido hasta los 12 meses
Cresta Iliaca anterior Cualquier edad
Cresta Iliaca Posterior Cualquier edad
Porción Espinosa Vertebral Dos años o más
Esternón Seis meses o más
Diagnóstico de Leucemia Aguda
Procedimiento PUNCION
Diagnóstico de Leucemia Aguda
Preparación de Laminas
Diagnóstico de Leucemia Aguda
OCURREN
Alteraciones metabólicas por liberación de sustancias
intracelulares: Artritis gotosa e insuficiencia renal
aguda (ácido úrico), Sd de lisis tumoral
Tubulopatía e hipopotasemia en LMA monocíticas.
Aumento de LDH, hiperefosfatemia,
hipomagnesemia, y acidosis láctica.
Son clínica común: infección, sangrado y fatiga.
Radiación y el benceno son claramente
leucemogénicos. Fatiga, debilidad anorexia, pérdida
de peso, fiebre infecciones, petequias, púrpuras,
sangrado, palidez, adenopatía, esplenomegalia,
dolor óseo.
LLA , ALTO RIESGO:
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO
1. INDUCCION: (8 s.)
Fase I : c/TIT, VCR, Daunomicina, Prednis.,
LSparaginasa. Fase II: CTX, Thiog., ARA- C. c/TIT.

2. CONSOLIDACION: (3 Bloques c/28d ) HD-MTX ,
HD-ARA-C , CTX , VP16, Antracíclico, L-
Sparaginasa, VCR, Dxm.

LLA , ALTO RIESGO:
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO

3. INTENSIFICACION (12s), (Similar Inducción).TMO

4. PROFILAXIS AL SNC: TIT, RT craneal.

5. MANTENIMIENTO: VCR, 6-Mercapt., Mtx,
Prednisona, TIT. Hasta completar 2 1/2 a 3 años.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO
1. INDUCCION: Arabinósido de Citosina +
Antracíclico (Daunomicina, Idarrubicina,
etc.) Esquema Clásico de 7 x 3. LMA -M3 se
induce con ATRA.

2. CONSOLIDACION: (2 a 3 Bloques c/28d )
Empleo de dosis Altas de Arabinósido de
Citosina; Etopósido; Antracíclico
Daunomicina, Idarrubicina, Mitoxantrone.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO

3. INTENSIFICACION Y PROFILAXIS AL SNC
(niños).

4. MANTENIMIENTO: En Adultos no ha
mostrado valor. En niños es controversial .
TIT.


GRACIAS