Infeccin del Tracto Urinario

Nicols Matas Castrege

Servicio de Clnica Medica
HZT

OBJETIVOS
Definir y clasificar las ITU. Conocer los mtodos diagnsticos y saber interpretarlos. Manejo de los pacientes con ITU. Manejo de los pacientes con ITU asociado a dispositivos urinarios(Sondados)

DEFINICIONES
Colonizacin bacteriana del tracto urinario.

Las ITU pueden ser

Complicadas No complicadas.

Bajas Altas

ITU recurrentes: 2 en 6 meses o 3 en un ao. Recada: Infeccin con mismo germen dentro de las 2 semanas.

Reinfeccin: Dif. Germen dentro de las 2 semanas.

ITU no Complicadas
Mujeres sanas NO EMBARAZADAS
Incluyen la Cistitis aguda y La PNA en no Embarazadas

DX:
Clinica Disuria, Polaquiuria, Urgencia miccional, hematuria. CON 1 O + SINTOMAS HAY 50 % DE PROBABILIDAD. Complementarios: Sedimento Urinario Urocultivo

Cistitis Aguda No Complicada

La disuria/polaquiuria sin fiebre en mujeres sexualmente activas es la forma de presentacin mas frecuente.

F de Riesgo: Relaciones sexuales, falta de miccin post a las relaciones sexuales, ITU previas, uso de diafragmas

La disuria c/ polaquiuria en ausencia de sintomas vaginales tienen un 80% de probabilidades pretest.

Por esto ante la presencia de un cuadro clsico luego de una buena anamnesis se puede comenzar Tto.

Pielonofritis No Complicada
Se presenta por lo general en mujeres de 18 a 40 aos. La fiebre c/ o s/ escalofros, dolor lumbar y abdominal, nauseas, vmitos orientan al diagnostico.

Para el diagnostico el consenso SADI define como significativo un Rto 104 UFC.(95%sensbilidad).

SIEMPRE ANTE LA SOSPECHA DE ITU ALTA SE REALIZARA UROCULTIVO JUNTO CON EL SEDIMENTO URINARIO

Sedimento Urinario
EL SEDIMENTO URINARIO ORIENTA EL DIAGNOSTICO Y EL UROCULTIVO LO CONFIRMA. Las muestras deben ser obtenidas por la tcnica del chorro medio, y debe remitirse a laboratorio dentro de los 30 minutos. La presencia de leucocitos en sedimento urinario orienta al diagnostico, siendo el valor de corte 10 leuco x campo. El termino PIOCITO no posee valor alguno en el diagnostico de ITU, por eso solo se tiene en cuenta el Rto de leucocitos en orina.

Urocultivo
Se solicita siempre en: ITU altas, ITU complicadas, persistencia de los sntomas al finalizar el tto y reaparicin de los sntomas en el primer mes post-tto.

Toma de muestra: Se colocara un tampn Vaginal, se har limpieza con jabn comn de la zona perineal, se elimina el primer chorro y se recoger el chorro medio en frasco estril.(Tcnica del Chorro medio).

Transporte: La muestra debe ser procesada dentro de los 40 minutos, y en su defecto podr ser conservada en heladera por 48hs.

Urocultivo
Actualmente se considera:
Rto 103+ Sntomas..ITU Rto 105 s/ sntomas..Bacteriuria Asintomtica.(En al menos 2 muestras). Rto 103 -104 s/Sintomas ..........Repetir Cultivo.

Entrte 102 -103 s/ sintomas.probable contaminacion.

Recordar que los cultivos POLIMICROBIANOS en ITU no complicadas se consideran como CONTAMINANTES.

Tratamiento
Antimicrobianos: Siempre considerar la actividad
antibacteriana y resistencia ATB.

La TMS y FQ son los frmacos de eleccin en las ITU no complicadas.

ITU BAJAS: No se recomiendan las terapias de dosis nica. TMS en plan de 3 Dias: Erradicacin Bacteriolgica <incidencia de EA >N de recurrencias 30% de resistencia a E.coli(SADI)

TMS VS FQ: Se vio que cuando la tasa de resistencia a

FQ: excelente actividad frente a uropatgenos, altas concentraciones urinarias y menor intervalo ID. El consenso SADI recomineda:

TMS superaba el 22% el cambio a FQ es costo-efectiva.

Tto con TMS x 3 dias si por anamnesis se descartan factores q predisponen a mayor resistencia.
Tto con Nitrofurantoina x 7 dias o FQ por 3 das si existieran estos factores. En caso de PNA el Tto se inicia siempre con FQ o G3. La duracin del Tto deber ser de 7 a 14 das.

ITU Complicadas
Definicion: IU en mujeres embarazadas, postmenop, gerontes e institucionalizadas, pacientes con clculos, en hombres, DBT y sondados ITU en Hombres:
El agrandamiento prosttico, prostatitis y las instrumentaciones de la va urinaria aparecen como las causas relacionadas con el aumento de incidencia. El Dx es por clinica + sedimento c/urocultivo. Al igual que en mujeres, los BG- son los grmenes involucrados con mayor frecuencia.

Tratamiento: Se recomienda guiado a Urocultivo, y de forma emprica igual que los mencionados.

Se sugiere el tratamiento durante 7 a 10 das para las ITU bajas.

La bacteriuria asintomtica no requiere tratamiento en el hombre.

Para los casos de PNA e infecciones prostticas se recomiendan las FQ por 10 a 14 das

ITU en Embarazadas:
Es una de las complicaciones infecciosas ms frecuentes durante la gestacin.
El mayor riesgo comienza a la 6 semana con pico mximo entre las 22 y 24 semanas. Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian A > mortalidad fetal, prematurez, y bajo peso. BACTERIURIA ASINTOMTICA y EMBARAZO Se define como un Rto > 105 UFC/mL, en 2 muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con sedimento normal o patolgico, en pacientes s/sintomas.

Tratamiento de la bacteriuria asintomtica en la Embarazada La nitrofurantona, al igual que las G 1 por va oral son las drogas ms usadas y recomendadas para el tratamiento emprico en el embarazo. El Tto se hara por 3 a 7 dias.

El Tto para los casos de CISTITIS es el mismo, con la diferencia que no se recomiendan ciclos cortos, sino que se haran de 7 dias En el caso de PNA se interna y se pasa ATB IV 24 a 48hs, cumpliendo Tto por 10 a 14 dias.

INFECCIONES EN PACIENTES CON CLCULOS Son en general ITU recurrentes. Microorganismos: Productores de ureasa (Proteus, S.aureus, Klebsiella, Providencia, Pseudomonas, Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium urealyticum). Es muy frecuente la bacteriuria asintomtica por la colonizacin de los clculos, por lo que no se recomienda el Tto de esta. Tto: Erradicaion del calculo. ATB: Debern basarse en los antecedentes del paciente (urocultivos recientes,N de Ttos ATB previos y drogas utilizadas).

Las FQ deben utilizarse con precaucin, ya que la resistencia de los uropatgenos es elevada.

Como recomendacin, se sugiere iniciar con una G 3 o 4 generacin asociada a un aminoglucsido, durante 10 a 14 das.

El uso de PTZ/Carbapenems esta limitado a aquellos pacientes con mltiples antecedentes de IU relacionadas con clculos con urocultivos recientes con sensibilidad a estos ATB.

PROSTATITIS CRONICA: Afeccin de etiologa poco conocida, marcada por una combinacin de dolor y sntomas urinarios y eyaculatorios. Si a pesar de este tratamiento el paciente.

Si el paciente persiste sintomtico o presenta ITU recurrentes frecuentes, se recomienda efectuar otros estudios (ecografa, urografa excretora y evaluacin del vaciado vesical).

ITU en DBT
La diabetes triplica el riesgo de bacteriuria asintomtica y de ITU.
La bacteriuria asintomtica en DBT se relaciona a mayor ocurrencia de ITU, aunque no esta indicado el rastreo de esta.

Tto: (duracion de 10 a 14 dias) El tratamiento emprico inicial para aquellos casos que no requieren internacin son las FQ(ciprofloxacina)
En casos de pacientes que poseen una sonda urinaria crnica, o mltiples tratamientos previos se recomienda AG(amikacina), G3 o G4, o carbapenems.

Infeccin urinaria en el paciente sondado

Las ITU son la causa ms frecuente de infeccin nosocomial (40%) y el 80% se relaciona con la colocacin de sonda.
Se considera bacteriuria significativa con Rtos a 102 UFC de un patgeno predominante.

Sondas de corta duracion (2 a 4 dias dias): Los grmenes ms frecuente son E.coli, Klebsiella, PAE, S.epidermidis, enterococo y Cndida.
Sondajes de larga duracin (ms de 30 das): La prevalencia de bacteriuria es del 90% al 100% y los grmenes son iguales a los de corta duracin.

Diagnstico: Sedimento Urinario : La leucocituria

no es un elemento til para decidir la toma de cultivo.

Urocultivo:
Debido a la adherencia de las bacterias en el biofilm, varios autores sugieren el recambio de sonda antes de la toma de la muestra.

Clinica:
Los sintomas clasicos de ITU tienen un bajo VP para el Dx y deben tenerse en cuenta los sntomas y/o signos sistmicos o extra-urolgicos como 1) Fiebre 2) Dolor hipogstrico 3) Dolor lumbar 4) Sntomas gastrointestinales

Tto
Siempre realizar el urocultivo previo al Tto y segn el cuadro clnico se definir la toma de hemocultivos.
Los esquemas empricos deben estar ajustados a la flora prevalente local. ITU por Candida asociada a SV El cambio del catter resuelve la candiduria en un 30% de los casos. Para la candiduria que persiste luego de la remocin del catter se recomienda fluconazol 100 a 200 mg /da, VO por 14 das

Conclusiones
Las ITU son uno de los motivos de consulta mas frecuente en consultorio y su manejo adecuado disminuye complicaciones y resistencias a ATB. Es de suma Imporatncia categorizar las ITU.

Un adecuado interrogatorio, el sedimento urinario y el urocultivo nos orientara al Dx y a evitar el uso de examenes complementarios innecesarios.
Es de importancia el urocultivo sistematico a todas las embarazadas.

MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION