You are on page 1of 34

ANEMIA FERIPRIVA

– Feritina serica - investigatia de prima intentie in


diagnosticul anemiei feriprive

– este singura anemie hipocroma in care scade


feritina !!! si creste CTLF

– Atentie: in bolile cronice, feritina = N/ ↑


ANEMIA FERIPRIVA
-depozitele de Fe sunt reduse => evaluarea
depozitelor de Fe din macrofagele din
maduva hematogena reprezinta "standardul
de aur" pentru identificarea anemiei feriprive

-metoda prezinta cateva dezavantaje:


[1] este o procedura invaziva;
[2] depozitele de Fe din macrofage se diferentiaza
cu greu de artefacte;
[3] necesita personal calificat pentru obtinerea
unui rezultat corect/exact
ANEMIA FERIPRIVA
Paraclinic:
c) Hb, Hct, Er (numar si indici eritrocitari)-anemie
hipocroma microcitara

b) bilantul Fe (sideremie scazuta, saturatia


transferinei scazuta, CTLF crescut, feritinemia
scazuta, hemosiderina scazuta)

c) examen morfologic: sange si maduva


hematogena- pokilocitoza
MO-hiperplazie eritroblastica, Ebl cu citoplasma
redusa; coloratia Perls-sideroblasti scazuti,
absenta Fe de depozit din macrofage
d) alte teste utile in anemia feripriva:

■ Protoporfirina eritrocitara:
-este crescuta in tulburari ale sintezei hemului
(anemie feripriva, intoxicatii cu Pb, anemie
sideroblastica); ultima reactie enzimatica in
biosinteza hemului necesita atat Fe cat si
protoporfirina; in deficienta de Fe se va acumula
in eritrocite protoporfirina in exces (PEL)

-val normale: 30-80 microg/dl de hematii


-are o buna sensibilitate pentru diagnosticul
anemiei feriprive
In fazele initiale- exista Fe in depozite

-N Er
-usor↓ Hb, N Hct
-N MCV, N MCH, N MCHC
-N/usor↑ NRet
-Frotiul de sange: anemie normocroma
normocitara ; N/ usor↑ Nret

-N Sideremie
-↑ CTLF, N Saturatia transferinei
-↓ Feritina serica
-N/ usor↓ Hemosiderina
-N PEL (protoporfirina eritrocitara libera)
Pe masura ce depozitele de Fe se epuizeaza

↓ Er
↓ Hb, ↓ Hct
↓ MCV, ↓ MCH, ↓ MCHC

Frotiul de sange: Er normo/hipocrome microcitare;


↓ NRet
↓ Sideremie
↑ CTLF, ↓ Saturatia transferinei
↓ Feritina serica
↓/absenta Hemosiderina
↑ PEL (protoporfirina eritrocitara libera)
In stadiile tradive = Anemie feripriva franca

↓ Er , ↓ Hb, ↓ Hct
↓ MCH, ↓ MCHC, ↓ MCV
Hipoplazia seriei eritrocitare (↓ Reticulocite; ↓↓↓/absenti
Sideroblasti)
Frotiul de sange:
-Er hipocrome si microcitare.
-anizocitoza, poikilocitoza, Er in "tinta", Er in "varf de creion"/
"palarie de mexican" si uneori Er nucleate.
-↓ NRet
↓ Sideremie (< 30 μg/dL), ↑ CTLF , ↓ Saturatia transferinei (<
15%)
↓↓↓ Feritina serica , absenta Hemosiderina
↑ Tr (↓ Er determina ↑ sintezei de eritropoietina, dar probabil si a
altor hormoni [trombopoietina] )
↑ PEL (protoporfirina eritrocitara libera)
Investigatii suplimentare
■ Biopsia de maduva osoasa - rar indicata pentru
diagnosticul anemiei feriprive;

– celularitate - N/↑ (hiperplazie eritroida discreta)

a) normoblasti feriprivi cu unele diseritropoieze


(micronormoblasti): margini zdrentuite, citoplasma
bazofila, redusa, cu vacuole, multinuclearitate, karioliza,
muguri nucleari si mitoze anormale.
b) sideroblastii si macrofagele incarcate cu Fe sunt absente

– hemosiderina scazuta sau absenta din macrofagele


maduvei hematogene (coloratia cu albastru de Prusia)
este caracteristica anemiei feriprive (reprezinta
standardul de aur pentru diagnosticul anemiei feriprive)
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE
sau ANEMIA DIN INFLAMATII
– cauza: IL-6 inhiba productia de Er prin
stimularea sintezei hepatice a unui hormon
reglator al nivelului de Fe (hepcidina), care
blocheaza eliberarea Fe din macrofage si
hepatocite

– tratamentul eficient al bolii de baza restabileste


eritropoieza normala; cand acest lucru nu este
posibil, anemia raspunde la doze farmacologice
de eritropoietina
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN
INFLAMATII

-anemie moderata (Hb=8-9 g/dl), de obicei normocroma,


normocitara
-N/ usor↓ MCV

-Frotiul din sangele periferic:


- Er cu morfologie nediagnostica (de obicei normocrome
normocitare)
- N/ usor↑ NRet

-↓ Sideremia
-usor↓ CTLF
-↓ Saturatia transferinei
-N/↓ Transferina serica
-N/↑ Feritina serica (< 60 μg/L sugereaza co-existenta unei
anemii feriprive)
-N/↑ Depozitele de Fe din maduva
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE
sau ANEMIA DIN INFLAMATII
Biopsia de maduva hematogena

– poate fi considerata standardul de aur pentru


diagnosticul anemiei din bolile inflamatorii

– sideroblastii sunt scazuti, dar macrofagele incarcate cu


Fe sunt crescute.

– caracteristicile anemiei din inflamatie:


-cresterea depozitelor de Fe
-scaderea nivelului de Fe circulant
-scaderea numarului de sideroblasti
ANEMIA MEGALOBLASTICA

– precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decat


normalul si se caracterizeaza printr-un asincronism
nucleo-citoplasmatic (cantitatea de citoplasma este
prea mare raportata la dimensiunile nucleului imatur)

– metamielocitele gigante se caracterizeaza printr-un


nucleu mare, in forma de potcoava, uneori de forma
neregulata, ce contine cromatina zdrentuita

– megacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari,


cu lipsa granulatiilor in citoplasma, iar in
megaloblastoza severa, nucleul poate fi
hiposegmentat
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Etiologie:
a) deficitul de acid folic:

- aport scazut/ malnutritie (alcoolici, adolescenti,


prematuri, varstnici, persoane sarace)
- afectarea metabolismului folatului (alcool,
medicamente [metotrexat, triamteren, pentamidina,
trimetoprim], deficite enzimatice)
- consum crescut (sarcina, copilarie, neoplazii, anemii
hemolitice cronice, dermatita exfoliativa, hemodializa)
-malabsorbtie (sprue tropical,sprue non-tropical,
medicamente [fenitoina, barbiturice])
ANEMIA MEGALOBLASTICA
b) deficitul de cobalamina:

- malabsorbtie prin productie inadecvata de factor


intrinsec (atrofia mucoasei gastrice,
gastrectomie, absenta congenitala a FI)
- afectiuni ale ileonului terminal
- medicamente (acid p-aminosalicilic, colchicina,
neomicina)
- deficit de transcobalamina
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Acidul folic

- valori normale: 6-20 ng/mL


- valori scazute semnificative pentru diagnostic: <
4 ng/mL

Cobalamina

- valori normale: 200-900 pg/mL


- valori scazute semnificative pentru diagnostic: <
100 pg/mL
ANEMIA MEGALOBLASTICA
↓ RBC
N / ↓ Hb
↓ Hct
↑ MCV (macrocitoza este mai putin marcata in
cazul co-existentei deficitului de Fe)
↓ Nr Ret
↓ Le, Tr (mai ales in cazurile severe de anemie
megaloblastica)
RDW crescut (anizocitoza-poikilocitoza)
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Frotiul de sange - pancitopenie:
a) Er prezinta anizocitoza marcata, poikilocitoza
marcata, macroovalocite (Er de dimensiuni mari,
ovale, cu Hb in cantitate normala, tipice pentru
anemiile megaloblastice); in cazurile severe pot
aparea punctatii bazofile si resturi nucleare (inelele
Cabot si corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (o singura celula cu ≥ 6 lobi
nucleari sugereaza anemie megaloblastica) -
persista cateva luni dupa tratamentul corespunzator
c) Tr au forma bizara, sunt semnificativ mai mici decat
normalul si variaza larg in dimensiuni (PDW)
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Biopsia de maduva

- hipercelularitate, mitoze anormale, ↑ depozitele


de Fe din macrofage

Er - modificari megaloblastice (asincronism


nucleo-citoplasmatic) in special al liniei rosii cu
hiperplazie eritroida si hematopoiza ineficienta
-↑ sideroblastii
ANEMIA MEGALOBLASTICA
-↑ BR plasmatica
-↑ Sideremia
-↑ Feritina serica
-↑ LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gasesc in Er; LDH1 >
LDH2 in anemia megaloblastica, in timp ce in alte anemii
este invers)

-↑ Eritropoietina, dar mai putin decat in alte anemii de


aceeasi severitate; surprinzator, nivelul ei scade brusc
dupa o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se
putea modifica Hct
Teste pt dg.diferential deficit
acid folic -deficit de cobalamina:
1. Determinarea acidului folic:

a) ↓ folatului seric
- este cel mai precoce indicator (valori < 3 ng/mL
indica scaderea aportului de folat pe o perioada
anterioara de cateva zile)

- in deficitul de cobalamina, nivelul folatului seric


poate fi mai mare decat asteptarile => in
asocierea deficitului de cobalamina cu deficit
de folat, nivelurile folatului seric sunt N
1. Determinarea acidului folic:
b) ↓ folatului eritrocitar

-este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular


deoarece ramane relativ neschimbat atata timp cat Er
sunt circulante => reflecta turnover-ul folatului din
ultimele 2-3 luni

-nu poate face diferenta intre anemia megaloblastica prin


deficit de folat si cea prin deficit de cobalamina
(deoarece scade atat in anemia megaloblastica prin
deficit de folat, cat si in 50% din cazurile de anemia
megaloblastica prin deficit de cobalamina)
2. Determinarea cobalaminei
serice:
– scade in la marea majoritate, dar NU la toti
– valori normale :
deficit de TC II
defecte genetice ale metabolismului cobalaminei
niveluri crescute de TC I ce apar in boli mieloproliferative

– valori scazute:
vegetarieni (Atentie: cobalamina tisulara este N!!!)
persoanele care iau doze mari de acid ascorbic
sarcina (25% din cazuri)
prezenta deficitului de TC I
anemia megaloblastica prin deficit de folat (30% din cazuri)
3. Determinarea aciduriei
metilmalonice:
– exceptand defectele genetice, aciduria
metilmalonica este un indicator pentru deficitul
de cobalamina
– in mod normal, in urina exista urme de acid
metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
– in deficitul de cobalamina, ↑ metilmalonatul
urinar
– administrarea de cobalamina restabileste
excretia normala a acidului metilmalonic urinar
in cateva zile
4. Determinarea ac metilmalonic
seric si a homocisteinei serice
– evalueaza depozitele tisulare de cobalamina
– in deficitul de cobalamina

-creste concentratia serica a ac. Metilmalonic si a


homocisteinei
-creste concentratia ac metilmalonic in LCR

– in defictul de folat - creste numai nivelul seric al


homocisteinei

– ↑ nivelurilor lor poate demonstra o deficienta a


cobalaminei si folatului in organism chiar si in stadii
precoce
5. Testul Schilling
– se realizeaza prin masurarea radioactivitatii urinare dupa
administrarea pe cale orala a unei doze de cobalamina
marcata radioactiv, apoi se colecteaza urina pe 24 de
ore

– dupa 2 ore, se administreaza i.m. 1 mg de cobalamina


nemarcata radioactiv (va satura proteinele plasmatice
transportoare, avand drept consecinta excretia unei
proportii mari de ciancobalamina radioactiva in urina)

– valori normale: in primele 24 de ore se excreta cel putin


7% din cobalamina marcata radioactiv administrata
5. Testul Schilling
– daca excretia este scazuta, dupa 5 zile se administreaza
cobalamina marcata radioactiv impreuna cu FI (intervalul
de timp permite cobalaminei administrate anterior sa
corecteze megaloblastoza intestinala)

– daca excretia → se corecteaza, inseamna ca este vorba


de deficit de secretie gastrica de FI (anemie Biermer)
→ nu se corecteaza, inseamna ca este
vorba de alte cauze ce determina malabsorbtie ileala de
cobalamina (gastrectomii, vagotomii, deficit de receptori
specifici, agenti care blocheaza H+/K+-ATP-aza gastrica
[Omeprazol])

– rezultatele testului pot fi influentate de:


incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore
afectiuni renale care intarzie excretia cobalaminei (de
aceea se dozeaza si nivelul creatininei urinare, care in
ANEMIA APLASTICA
– ↓↓↓ %Ret. in ciuda nivelurilor mari de eritropoietina
– Le ↓ (Ne ↓, Mo ↓, Ly usor↓)
– Tr ↓, dar functionale
– Frotiul de sange: de obicei fara modificari morfologice ale
Er (normocrome normocitare), Le, Tr; uneori pot fi
prezente macrocite
– ↑ Sideremia (datorita ↓ incorporarii Fe in Er circulante)
– ↑ Saturatia transferinei
– niveluri plasmatice ↑ de factori de crestere
hematopoietica (eritropoietina, trombopoietina, factorul
de stimulare a coloniilor granulocitare)
ANEMIA APLASTICA

– Biopsia de maduva: celularitate ↓; celulele normale


hematopoietice sunt inlocuite cu tesut grasos

– MRI (Magnetic resonance imaging)

♦ poate fi folosita pentru a diferentia celulele grase de


celularitatea hematopoietica
♦ ajuta la stabilirea densitatii celularitatii hematopoietice
♦ poate ajuta la diferentierea leucemiei mieloide
hipoplazice de anemia aplastica
ANEMIA HEMOLITICA
Markerii de hemoliza patologica:
-BrI
-urobilinogenul urinar
-hiperplazie eritroida
-reticulocitoza
Poate avea loc
→ intravascular (incompatibilitate ABO, proteza de
valva cardiaca, anemie hemolitica
microangiopatica)
→ extravascular (in splina)
ANEMIA HEMOLITICA
-↓ Er
-↓ Hb
-↓ Hct
-↑ % Ret. (exceptie: malnutritie, infectii, insuficienta
medulara sau datorita bolii de fond)
-ocazional ↓ Le, cu ↓ Ne
-N Tr
-↓ Titrul complementului (datorita consumului
componentelor lui in timpul hemolizei)
-Frotiul de sange: policromazie, sferocitoza,
fragmente de Er, Er nucleate
ANEMIA HEMOLITICA
-Biopsia medulara: hiperplazie eritroida
-↑ Hb plasmatica
-↑BrI (o valoare normala nu exclude diagnosticul)
-moderat ↑ BT (4-5mg/dL)
-BD < 15% din BT
-↑ Urobilinogenul urinar
-absenta Bilirubina urinara
-↓ Haptoglobina libera
-↓ Hemopexina libera
-↑ LDH
-Hemoglobinuria - in hemoliza hiperacuta
Testul Coombs

■ direct
- detecteaza prezenta Ac anti-hematie sau
prezenta complementului legat de Er in vivo
- Er sunt spalate cu ser si apoi se toarna peste ele
ser care contine Ac anti-IgG. Daca Er sunt
acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea
lor si testul este cosiderat pozitiv
- pozitivarea testului se asociaza cu: reactii
transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-
globulinemie
Testul Coombs
■ indirect
- detecteaza Ac anti-hematie in serul/plasma
pacientului
- serul pacientului este incubat cu Er normale, iar
Ac anti-hematie sunt detectati cu Ac anti-IgG ca
in testul Coombs direct
- daca aglutinarea se produce, testul este
considerat pozitiv => evidentiaza prezenta auto-
Ac, a allo-Ac sau a unor medicamente (metil-
dopa)