You are on page 1of 58

Afectiuni

musculoscheletale
Semiologia afectiunilor
musculare
Afectiunile musculare –cauza importanta de
invaliditate temporara sau permanenta- determinate de
modificari in structura si functionalitatea fibrelor
musculare, inervatie, vase sanguine,elemente de tesut
conjunctiv adiacente
• - unitate motorie -grup de fibre
musculare inervate de un singur neuron
din coarnele anterioare
• - mecanoreceptori- participa la reglarea
tonusului muscular
• Diagnostic
• - anamneza ( virsta , modul de debut,
evolutia,.. - examen clinic: semne
simptome
Semne si simptome
• 1.scaderea fortei musculare-
dificultatea/imposibilitatea de a efectua o anumita
miscare pareza ( pierdere partiala) paralizie
( pierdere totala)
• Acuta : generalizata,( af.toxice,
botulism,modificari de Mg, K,miopatii
virale,polineuropatii acute)
• Partiala--- polineuropatii,traumatisme, .
• Subacuta ;generalizata( infectii severe,
neoplasme, b.Addison), la nivelul anumitor grupe
musculare- polimiozite, polimialgia reumatica,
mononevrite..
• In conditii de efort (miastenia, paralizia
periodica familiala), frig ( miotonie)

Cauze:
a.afectiuni neurologice
• Tulburari de unitate motorie ( sindroame de
neuron central si periferic ( pierderea functiei
neuronale –se pierd contractiile in fibrele
musculare-muschi slab si flasc-atrofie- depolarizare
spontana-fibrilatii(EMG)
• - fasciculatii – denervare cronica paritala
• Leziuni piramidale –lezarea conexiunilor si a
influentei modulatorii a neuronilor motori centrali –
neuronii din coarnele anterioare ale maduvei se
afla sub influenta neinhibata a reflexelor spinale -
spasticitate, hiperreflectivitate, atrofie musc.
tardiva
• Transmiterea deficitara a influxului nervos la
nivelul placii motorii ( jonctiunii
neuromusculare)
Leziuni extrapiramidale
- Tonus crescut- exagerat de miscare-rigiditate
- Miscari involuntare
- Tremor
- Bradikinezie ( miscarile rapide - incetinite si prost
executate)
- Instabilitate posturala9 cadere)
Leziuni cerebeloase
Lipsa de coordonare
Tremor intentional (miscarea se deterioreaza pe
parcurs)
Disdiadocokinezie (nu poate face miscari rapide si
acurate
Dismetrie
Leziuni in vermis– mers ataxic ( v legat de
cordonarea mersului si aposturii)
2.astenia musculara - este caracterizata de
durata si intensitatea efortului fizic care o provoaca

• 3.durerea musculara -mialgia –


• difuze : stari febrile,miopatii inflamatorii
(ex.BB,parazitare,polimiozite, alcoolism
• localizate : traumatism
• intense
• la efort : febra musculara,
• de repaus
• intermitente : claudicatia intermitenta
• spontane,provocate ( manevre compresive)
4.modificarile de tonus
Tonusul muscular: starea de contractie
permanenta caracteristica muschiului normal,
determinata de descarcarile neuronilor motori
intretinute de excitatiile proprioceptive

Tonus muscular crescut – hipertonia -


• spasticitate s.n.m.c.
• rigiditate ( stare de contractie permanenta) s.exp.
• hipertonie localizata –contractura antalgica
• trismus
• tetanie –spasme faciale/carpopedale aparute in conditii
de alcaloza, hipocalcemie,..
Hipotonia:-rezistenta scazuta la intindere, insotita de
atrofii musculare, atetoza, tremor,( snmp, radiculite,
sindrom cerebelos..

Distonia- - prezenta unui tonus muscular


crescut care determina pozitii fixe anormale cu
intreruperea miscarii functionale; creste in
cursul activitatii motorii volitionale
• - distoniile generalizate in leziuni cerebrale
perinatale, posthemiplegie, idiopatice)
• - distonii focale ( torticolis spasmodic,
blefarospasmul disfonia spastica..
• -distonie simptomatica ( in afectiuni SNC
degenerative, ischemice..)

Crampele: contractie involuntara


dureroasa,localizata cu intarire vizibila a
muschiului
Miotonia: incapacitatea de relaxare a muschiului

• Miotonia actionala
• Miotonia la percutie
Distrofia miotonica Steinert: defect la nivelul
genei de miotonin-protein kinaza- rezulta o atrofie
a musculaturii fetei ( ptoza palpebrala, stergerea
pliului facial, atrofie a musculaturii masticatorii,
afectare miocardica, esofagiana, blocuri AV,
cataracta, retard mental)
Miotonia congenitala Thomsen defect genetic la
nivelul canalelor de Cl, apare in copilarie,
dificultati la mers ,mai ales la expunere la frig
Examen fizic- date obtinute se refera mai ales la
modificarile de volum ale muschilor si prezenta
miscarilor involuntare
• Atrofia musculara – stergerea reliefurilor
musculare normale, mai usor de apreciat cind
este asimetrica- ex.pe grupe musculare..
• Primare
• Secundare ( imobilizare prelungita, afectiune
osteoarticulara)
• Miogene ( protopatice)- miopatii primitive
• Neurogene ( deuteropatice)snmp,snmc
• Hipertrofia : grupe musculare, miotonia
Thomsen, Tumefierea localizata :amiloidoza
sarcoidoza, neoplasme, hematom, ruptura
musculara
Miscari involuntare

• Convulsiile - miscari care apar in accese si


intereseaza intreaga musculatura
• Miocloniile: contractii musculare invol. de scurta
durata a unor grupe musculare, scurte,- in
grupele musculare ale membrelor
• Hemibalism -miscare ampla, hiperkinetica la
bratul sau m.inf. contralateral unei leziuni
subtalamice/talamice
• Choreea -miscari dezordonate, ample, rapide, pe
un fond de hipotonie musculara ( RA,LES,
c.Huntington
• Miscarile atetozice: lente, sinuoase,pe un fond
de hipotonie, care uneori deplaseaza
extremitatile
Tremorul- miscari oscilatorii ritmice in jurul unui punct
fix-determinate de contractia alternativa a muschilor
agonisti si antagonisti; afecteaza extremitatile distale

• Tremor de repaus ( in b.Parkison) rigiditate cu


hipokinezie
• Tremor intentional cerebelos –prima parte a
miscarii este corecta cu deteriorare ulterioara
• Titubatia - tremorul capului si al corpului in
ortostatism ( dispare in clinostatism)
• Tremor de actiune –in starile hiperadrenergice,
postural-scl multipla
• Tremor esential
• Flapping tremor (rezultatul caderii intermitente
a mecanismelor parietale necesare mentinerii
posturii , apare in encefalopatia portala, leziuni
cerebrale, IR,IResp,)
• Ticurile: miscari repetitive , neregulate,
stereotipe, constind din spasme musculare scurte
Neuropatii periferice : pareze distale si
simetrice, insotite de atrofie minima, reflexe
mult diminuate, afectare senzitiva prezenta ..

• Afectarea jonctiunii neuromusculare:


modificari paretice de tip bulbar,afectare
proximala a membrelor fara atrofii
musculre, fara tulburari senzitive, reflexe
prezente
Investigatii
• CK
• LDH
• TGO
• Mioglobinurie
• Electromiograma
• Biopsia musculara
• Teste specifice : imunologice, ..
AFECTIUNI DE NEURON MOTOR-caracterizate prin
degenerare progresiva a tracturilor corticospinale, a
celulelor coarnelor anterioare si/sau nucleii motori
bulbari
• Atrofii spinale idiopatice –afectiuni cu debut in
copilarie sau adolescenta (tip I-cu debut in
copilarie, hipotonie severa, insuficiente
respiratorii,tip II, III, IV)
• Dobindite: infectii virale, scleroza laterala
amiotrofica
• Sindromul postpolio
• Paralizia bulbara progresiva
• Sindroame paraneoplazice
• Afectiuni interesind radacinile nervoase
• -hernie de disc, traumatisme, cancer,
neurofibroame
• Afectiuni interesind plexurile nervoase
-neuropatii mixte
Afectiuni interesind plexurile nervoase-
neuropatii mixte senzitivomotorii:infectioase,
inflamatorii, metabolice, amiloidoza,..

• Sindromul Guillain-Barre-poliradiculoneuropatia
ascendenta acuta
• Polineuropatii
Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare
• Botulismul – determinata de actiunea toxinei
botulinice, urmare a eliberarii scazute a acetilcolinei din
terminatiile nervoase presinaptice ( legare ireversibila)
• Intoxicatia cu substante organofosforate-
colinesteraza este inhibata reversibil
• Miastenia gravis:– F>B, Simptome:ptoza palpebrala,
diplopie,fatigabilitate musculara proximala dupa
efort,disartrie,simptome bulbare -disfagie, alterari ale
voci, regurgitatii nazale -tulburari ale musculaturii
respiratorii,ROT normale; crize miastenice-
int.respiratorie;accese fluctuente,uneori
tetrapareza severa.
Afectiuni interesind fibra musculara:distrofii- miopatii
mostenite,cu transmitere dominanta sau recesiva,asociate
debut in copilarie,cu scadere progresiva a fortei musculare,
distructie si degenerare,inlocuire cu tesut fibros/adipos

• Distrofia Duchenne:
Simptome : initial pseudohipertrofie (tesut fibros), atrofie severa
progresiva, dificultati la mers (mers pe virfuri), .., astenie fizica
proximala,ankiloza,tulburari respiratorii,afectare cardiaca-tulburari
de conducere, atrofie cerebrala
• Distrofia fascioscapulohumerala -atrofie a musc.faciale( ptoza
palpebrala, buze lasate, fata inexpresiva), si centura s.c.-umeri
atirnati, nu misca bratele, atrofii ale m.toracelui, tulburari auditive
si oculare ( cecitate finala)
• Chanelopatii: paralizia periodica familiala( forma
hipokalemica-rec.canale de Ca) forma hiperkalemica (rec.canale
de Na)-atacuri de paralizie care incep proximal, si se inchid distal,
dupa efort fizic sau postprandial,agravate de frig, precipitate de
repaus dupa effort sau post,, fara afectarea musculaturii
respiratorii
• Distrofia miotonica Steinert,miotonia congenitala
Thompson
Miopatii endocrine: tireotoxicoza, hipotiroidism, s
Cushing

• Miopatii autoimune :polimiozite (virale , primare


autoimune, in cadrul altor colagenoze, paraneoplazice-
febra, mialgii, forta m scazuta cu tulburari motorii
secundare,scadere ponderala, poliartrite,sindrom
inflamator sp+ns)
• Dermatomiozita: polimiozita+ edem heliotrop
periocular, eruptii cutanate- fata dorsala a miini-
telangiectazii, s.Raynaud,dermatita descuamativa, placi
sclerodermice la nivelul bratelor, afectari sistemice(
plamin, cord,sistem nervos, rinichi)
• Miopatii metabolice- tezaurismoze- glicogenoza
( deficit de alfa-1 glicozidaza)-glicogen acumulat in
muschi striat, cord, ficat, -astenie musculara
proximala,insuficienta cardiaca)
Semiologia afectiunilor osoase - scheletul osos
9%functii:sustinere, protectie pentru tesuturile vitale, rol in
homeostazia calciului
Afectiuni osoase :monoostice, poliostice,generalizate

• Simptome si semne
• 1.durerea –localizata in af.monoostice,
poliostica-complexa,durere referita
osteocopa,osteo-periostica-nocturn,+/-transpirati
profuze; generalizata-( de tip reumatoid)-prost
localizata,intensa, capricioasa,recidivanta,
meteoropozitiva, cedeaza la anitalgice uzuale-in
osteoporoza, osteomalacie, ost.renala)
• 2.deformari osoase -modificari in structura
( arhitectonica osului): tibie in iatagan-sifilis,
femur in iatagan-bPaget,stern in carena-rahitism..
deformari:calus simplu, calus vicios- cu angulare si
decalare, tumefierea din osteomielita cronica, tumori
benigne sau maligne care fac corp comun cu osul

• 3.fractura osoasa;
• Fracturi posttraumatice ( energie crescuta)
• Fracturi de fragilitate- tipice pentru
osteoporoza
• Fracturi patologica: .spontana- dupa
traumatisme minore, fractura in os patologic
( metastaze osoase, tumori, osteomielita,
mm,tuberculoza)-durere in punct fix,impotenta
functionala, scurtarea segmentului, echimoza
tardiva,mobilitate anormala,intreruperea
conturului osos, crepitatie,deplasare,
scurtare,pozitie vicioasa
- 4.modificari de tesuturi invecinate: desen
vascular accentuat, eritem,fistule,edem,cicatrici
5.modificari radiologice:importante ca etapa
diagnostica: densitate( demineralizare difuza, localizata,
striuri vertebrale),fracturi,zone litice, osteoformare)
Metode:radiografia standard,
CT,RMN,tomodensitometria,scintigrafia
• 6.modificari ale metabolismului fosfocalcic
7.Date paraclinice:
• Ca seric
• Fosfataza alcalina serica
• osteocalcina serica
• PTH seric crescut-
• Metabolitii serici ai vit.D-
• Hidroxiprolina urinara
Afectiuni asociate cu modificarea generala a
structurii minerale si arhitecturii osoase
• Rahitismul –fenomenele apar la virsta de
crestere deficitul de vit.D la copiii este asociat cu intirzierea
cresterii si cu expansiunea cartilajelor de crestere ( hipertrofie a
stratului condrocitar- ) – deficit de vit D- hiperparatiroidism
secundar- determina hipofosfatemie – cu diminuarea apoptozei
condrocitare

• Cauze: lipsa expunerii la soare, deficite


nutritionale, alimentatie cu continut crescut in
cereale,afectiuni intestinale cu deficite de
absorbtie a vit.D, afectiuni renale, genetice
( deficit enzimatic pt.conversia la 1,25(OH)2D),
tratamente cu Al,bisfosfonati
• Clinic; dureri intense pelvi-cervicale, impotenta
functionala-mers de palmiped- , fracturi
patologice
Osteomalacie

• hipocalcemie + hipofosfatemie ( acompaniatoare


a deficitului de vit.D) – determina mineralizare
deficitara a matricei
• Clinic : paciente de sex feminin,nasteri
multiple,deficiente nutritionale,…
• -- fracturi
• miopatie distala
• Diagnostic :
• nivel seric scazut de 25(OH)D
• PTH crescut
• Calciu seric ionizat scazut ( determina
hiperparatiroidism secundar care mentine
homeostazia Ca pe seama scheletului)
Hiperparatiroidism- simptome
• Tip I –gl.paratiroide mari, hipercalcemie marcata,
afectare osoasa importanta
• Tip II gl.paratirode mici, hipercalcemie moderata,
litiaza renala
• Clinic: dureri osoase in regiunile portante ale
scheletului( col.lombara, membre inf,) accentuate
de mers, fracturi sponrtane consolidate defectuos
• - osteita fibrochistica, osteopenie generalizata dar
mai ales in regiunile subperiostale cu formare de
chisturi, tumefieri localizate ale osului
• - zone preferential afectate: falange distale,
craniu, clavicule
• Calcificari tisulare+/- condrocalcinoza, litiaza
renala
• Simptome ale hipercalcemiei;- somnolenta,
fatigabilitate, constipatie, poliurie, polidipsie, QT
scurt, i.renala,ulcer gd, pancreatita, litiaza mina –
investigatii

• Radiologic: hipertransparenta, eroziuni, zone


lacunare ,zone de osteoscleroza, chisturi
• La mina – falangina este disparuta si linia
corticala este neregulata la degete – resorbtie
subperiostala

• Osteodensitometrie +
• Fosfataza alcalina crescuta
• Hipofosfatemia
• PTH crescut
• Hipercalcemie, AMPc urinar crescut
Hiperparatiroidismul secundar din
insuficienta renala

• Rezistenta partiala la actiunile metabolice ale PTH


determina productia extensive a acestui hormon
• ( hiperpaatiroidismul secundar apare si in
osteomalacia de diferite cauze)
• manifestari :
• hipocalcemia este initiatorul evenimentelor care
tind sa o corecteze pina la hipercalcemie
• deficit de vit.D
• hiperfosfatemie /hipofosfatemie
• dureri osoase, prurit, calcificari ectopice
• tabloul de osteomalacie + osteita fibroasa
chistica ( osteodistrofia renala)
osteoporoza
• Afectiune comuna caracterizata prin masa osoasa
redusa, deteriorare a microarhitectonicii osului,risc
de fractura crescut
• Patogeneza; virful masei osoase in cursul cresterii
scheletale este la 20-25 ani
• Barbati si femei- cresterea in virsta- declin in masa
osoasa-dezechilibru formare/distructie
• Cauze: genetice –gene reglatoare ale matricei si
activitatii osteobl., (aromataza), fumat, dieta(
Ca),effort fizic, afectiuni tireotoxicoza,
af.hipofizare,deficit de estrogeni,
hiperparatiroidism,SpA,
RA,af.infl.intestinale,malabsorbtie,
ciroza,corticosteroizi,anticonvulsivante,sedative,alco
ol,mielom, neoplasme
Clinic
• -fracturi de fragilitate-afectate toate oasele , in special antebratul,
coloana vertebrala, sold
• -dureri generalizate
Investigatii
Densitometrie- BMD Tscore sub -2,5( coloana si sold)
-radiologie ( morfometrie +fracturi)
-teste specifice osteoporozei secundare
-fosfataza alcalina –N sau moderat crescuta
Tratament:
- Bisfosfonati ( analogi sintetici de pirofosfati care sunt incorporati in
matricea osoasa si induc apoptoza osteoclastilor)
- Calcitonina
- HRT, raloxifen-modulator de receptori estrogenici
- -calciu
- Calciu +vitD3
Afectiuni inflamatorii osoase
• Osteomielita acuta- inflamatie si distructie osoasa
determiata de microorganisme( anaerobe, aerobe,
fungi) localizare : vertebre, oasele piciorului,metafizele
tibiale la copii( os in crestere cu vascularizatie bogata)
• Infectii hematogene
• Raspindire din tesut infectat
• Fracturi contaminate
• Chirurgie osoasa
• Risc : afectiuni comorbide debilitante
• Patol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza
osoasa care accentueaza raspindirea locala cu penetare
in cortex si sub periostal, formind abcese care pot
drena spontan
Simptome:

• Febra, scadere ponderala, eritem, edem,


sensibilitate /durere locala,contractura
musculara,fistule
• Sindrom inflamator prezent
• Radiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa,
leziuni tisulare, ridicarea periostului, tasare
vertebrala, ingustarea spatiului intervertebral,
distrugerea platourilor vertebrale
• CT - abcese paravertebrale
• Scintigrama os +
• Biopsie os -germeni
Osteomielita cronica

• modalitate evolutiva a osteomielitei acute


• polimicrobina
• subfebra, scadere ponderala,astenie, dureri
osoase, drenaj, sechestre
• Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri
moderate locale, accentuate de effort,
• Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea
periostului cu formare de abcese reci
• Forme rarefiante –zone transparente +sechestre
osoase
• Forme hiperostozante-spina ventosa
B.Paget
• ;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta ,
dezorganizata focala sau multifocala in zone variate ale
scheletului
• Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara,
craniu, omoplat, rar afecteaza in cursul evolutiei ale
situsuri decit cele diagnosticate
• B>F, adulti, europeni, rar asiatici

• Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane,


surditate + alte deficite ale n.cr., cefalee, stemnoze
spinale, ICC, osteosarcoame
• Investigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologie
• Tratament; bisfosfonati, calcitonina,
Afectarea osoasa asociata malignitatilor;
-hipercalcemia( eliberare PTHassociated protein
de catre tumori solide-plamin, sin, t.genitale

• Osteomalacie-rar-asociata cu t.mezenchimale
prin eliberarea de FGF23 care induce fosfaturie
• Metastaze osoase- durere, fractura, simptome
neurologice( zone litice- eliberare de substante
activatoare pt.osteoclaste, sau osteoscleroza)
Mielomul multiplu- malignitate clonala a limfocitelor
B –afectiune neoplazica progresiva , caracterizata prin
plasmocitoame medulare si supraproductia unei
imunoglobuline monoclonale(igA, G, E) sau proteine
Bence-Jones-lanturi λ sau κ libere
• Tumori osoase primitive
• Osteocondroame
• Condroame
• Condroblastom
• Osteom osteoid
• Osteosarcom
• condrosarcom
Afectiuni reumatismale

- inflamatorii,degenerative,
cristal induse
Diagnosticul afectiunilor
musculoscheletale
Istoricul:aduce informatii privind:
• -afectiuni inflamatorii
• - afectiuni mecanice
• -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul
musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS-
gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele


prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..),
evolutia afectiunii, impactul, antecedentele
pp,ph,medicatie
• - tulburari functionale

Examenul fizic stabileste:


• - afectiuni articulare
• - afectiuni periarticulare
• - afectiuni musculare,..
• - afectiune nereumatismala care determina
simpt.musculoscheletale
• - afectiune functionala
• - alte cauze
Simptome
1.Durerea
• de repaus - accentuata dupa repaus, remisa
de miscare- spondilartrite
• de utilizare - accentuata de utilizare,remisa
temporar de repaus- leziune mecanica,artroza
• nocturna - guta
• poliarticulara, monoarticulara
• localizata (precisa)
• referita - distal de locul leziunii ascutita
-nerve entrapment
• intensa -
2.Redoare- matinala sau vesperala

3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii


sau a structurilor periarticulare
4.Scaderea fortei musculare si
dificultatea motilitatii
(polimiozita,neuropatie,poliartrite..
5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF
6.Labilitate emotionala
7.Simptome nespecifie : febra, scadere
ponderala,…frisoane,transpiratii
Examen fizic
Local
• Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa,
lichid sinovial,
sinovita proliferativa,bursite)
• Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate
asimetrie,subluxatii, retractii
tendinoase,ankiloze
• Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta
Manifestari sistemice:
cutanate (eritem multiorm, migrans
,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi
psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace
( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie,
infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc,
s.nefrotic, irc ,
Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale
insotita de tumefiere,eritem,caldura
locala,durere, impotenta functionala

Debut: acut,(RF) insidios(LES)


Durata simptomelor :autolimitanta (4-
6sapt.-Lyme, RF), cronica(AR)
Numarul articulatiilor afectate :
monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp,
poliartrita(AR,guta)
Distributia afectarii articulare
:axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)
Secventa afectarii
aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta
(LES)
Afectare locala specifica- guta, a,septica
Investigatii
• Teste uzuale
• Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen,
leucocitoza,trombocitoza,proteina CR
• Teste imunologice:autoanticorpi (FR,
ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi
antibacterieni (ASLO, anti-Borelia,
Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-
DR4),
• Aspectul lichidului sinovial
• Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG,
viteza de conducere nervoasa,biopsie,
artroscopie
• Criterii de diagnostic: clinice+laborator
Monoartrite (cauze)

• Artrita septica*
• Sinovita cristal indusa
• Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR,
Sp., artritajuvenila idiopatica)
• Traumatisme
• Hemartroze ( hemofilie?)
• Reactie de corp strain
• *examen de lichid sinovial obligatoriu
Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe
articulare,in general asimetrica,predominent
articulatii distale
• Spondilartritele seronegative ( reactiva,
psoriatica, ankilozanta,enteropatica)
• Prezentare a unei poliartrite
• Infectii :endocardita bacteriana,
Mycobacteria, Neisseria
Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica
/asimetrica,predominent la nivelul membrelor
superioare/inferioare,cu afectare periarticulara
concomitenta,+/-afectare sistemica

Neinflamatorii:
• osteoartrita generalizata (artroza)
• Hemocromatoza
• Artropatia acromegalica
Inflamatorii:
• Artrita virala
• Artrita reumatoida
• LES
• Sarcoidoza
• Osteoartropatia hipertrofica
Reumatismul articular acut:
complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu
streptococ gr.A beta hemolitic,
caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata

• -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile


subdezvoltate
Tulpini
reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29
Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale
streptococului si ale gazdei:
Acid hialuronic- similar cu cel uman
Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina
Antigen de perete al str(60kDa).–HSP65
Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca
particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in
macrofage cu prezentare continuua si repetata la
limf.T
Semne si simptome
• Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B-
estrogenii rol imunomodulator
Infectie faringiana streptococica- ant.
Debut:
1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita
migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie
fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina-
coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul
dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod
artritic dureaza 4 sapt.
- artrita reactiva poststreptococica -
monoartrita /oligoartrita la adultii
tineri,raspunsslab la salicilati
- deformare de tip Jacoud ( fibroza
periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana
2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..
3.Cardita
- prezenta la 85% in primele saptamini de boala
Cronicizarea carditei este influentata de virsta
debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani)
• Criterii de cardita:
• 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical
(IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM,
diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA)
• 2.Miocardita –tahicardie, dispnee, tuse,
ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar
• 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa
• 4.pericardita -
frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite,
ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG
4.Nodulii subcutanati —prezenta lor este asociata cu
cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul
carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate,
glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie
suprajaecenta
5.Eritem marginat – inel rosu , serpiginos,
neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului
si extremitatilor, simultan cu cardita

6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-


2ani
7.Febra
8.Pneumonia reumatica – alveolita, cazuri
severe
9.Alte
simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,durer
i abdominale
Investigatii- nu sunt patognomonice

Teste pt.evidentierea inf.streptococice :


• - exudat faringian
• - serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi
anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd),
antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim
; repetate in dinamica
Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen
Interval PR alungit
Evolutie: variabila, secventialitate clinica a
manifestarilor- artrita-eritem marginat- cardita si
noduli subcutanati-choree
atac de RAA netratat- 3 luni
RAA prelungit –peste 6luni
Prognostic- depinde de prezenta carditei;
preventia inf. streptococice
Criterii diagnostice ale atacului de RAA

• Majore • Minore
- Cardita - Febra
- Poliartrita - Artralgie
- Choree - RAA in
- Eritem marginat antecedente
- Noduli subcutanati - Leucocitoza
- Bl.AV gr.I,II
- *puls evidente de
infectie
streptococica
recenta
tratament

• -penicilina i.v., orala


• - macrolide : eritromicina,azitromicina
• - cefalsporine ( se prefera cele cu spectru
ingust)
• - aspirina
• -corticoizi
• - profilaxia endocarditei bacteriene
Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie
cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza
complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si
prognostic impredictibil
Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globului
prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-
0,4/1000
• Etiologie:
- susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major
- sexul feminin –factor de risc (virf intre 45-65ani)
- fumat
Patologie:
- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la
nivelul sinovialei
- lichid sinovial in cantitate variabila
- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi
- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa
- Ankiloze fibroase /osoase
- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar
- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard,
sclere
Semne si simptome
• Debut: insidios
- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini
- acut ( frecvent la batrini)- redoare
matinala,poliartrita,edeme
- palindromic- episoade acute,recurente de artrita care
dureaza citeva ore sau zile –nu exista eritem
Afectare articulara specifica : sinovita eroziva
• 1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa,
deviere ulnara a degetelor
• 2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat(
ruptura tendonului posteriortibial)
• 3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie-
sindrom de compresie
Investigatii

• Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie,


neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat
scazuta, proteine totale N/crescute
• VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +
• FR- +in 80% din pacienti
• ANA +80%
• Crioglobuline +/-
• Radiologie – imagini diagnostice tardive
• RMN +
• Scintigrama osoasa +
• HLA-DR4
Criterii diagnostice- ARA 1988

• Redoare matinala ( peste 1ora)


• Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii
• Artrita articulatiilor mici ale miini
• Artrita simetrica
• Noduli reumatoizi
• Factor reumatoid prezent
• Modificari radiologice
• - Durata semnelor peste 6 saptamini
• Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4
criterii
Evolutie clinica-
progresiva,impredictibila

Makeri de prognostic prost:


• Sex masculin
• Stare sociala
• Noduli subcutanati
• Sinovita persistenta
• Trombocitoza
• Eozinofilie
• VSH crescut,PCR+
• FR titru crescut, ANA +, crioglobuline
• HLA-DR4
Tratament
• Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile
articulare
• Masuri generale:educatie,effort
fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapie
• Medicatie simptomatica
• DMARD
• Imunosupresie
• Imunomodulare
• Chirurgie in cazuri selectate