You are on page 1of 45

SINDROMUL DE

ISCHEMIE MIOCARDICA
(Boala Ischemica
Coronariana - BIC)

DR. SORIN STAMATE, 2004


DEFINITIE

ANSAMBLUL SIMPTOMELOR, SEMNELOR SI


MODIFICARILOR PRODUSE PRINTR-UN
MECANISM FIZIOPATOLOGIC COMUN

REPREZENTAT DE

DEZECHILIBRUL DINTRE CEREREA SI APORTUL


DE OXIGEN LA NIVEL MIOCARDIC
CONSECINTE

 REDUCEREA OXIGENULUI DISPONIBIL


PENTRU MIOCARD
 INDEPARTAREA INADECVATA A
METABOLITILOR MIOCARDICI
ANATOMIA CORONARIANA

LCA=a coronara stg


LAD= a descendenta ant
LCx= a circumflexa
PDA = a interventriculara
post
ANATOMIA CORONARIANA
➨ Artera coronara stanga (left main):
➨ Artera descendenta (interventriculara) anterioara (ADA / LAD)
da urmatoarele ramuri
➨ septale anterioare - 2/3 anterioare ale septului (prima septala
vascularizeaza f. Hiss, ramul drept al f. Hiss, pilierul drept anterior)
➨ diagonale stangi - fata anterioara a VS (a doua diagonala vascularizeza
fasc anterosup al ramurii stangi a f. Hiss)
➨ paraseptale drepte ant - zona ingusta din fata ant a VD
In 78 % din cazuri ADA depaseste apexul pe care il inconjoara si se
continua 2 pina la 5 cm in santul interventricular posterior; astfel,
putem spune ca in 78% din cazuri apexul este irigat de ADA
➨ Artera circumflexa (ACx / LCx):
➨ marginale stangi - fata laterala a VS
➨ ventriculare stangi inferioare - un segment din fata posteroinferioara VS
Doar in 7,5 % din cazuri ACx se continua cu a descendenta
(interventriculara) posterioara vascularizand fata diafragmatica a
cordului si relizand DOMINANTA STANGA.
ANATOMIA CORONARIANA
➨ Artera coronara dreapta:
➨ ventriculare drepte anterioare - fata anterioara a VD
➨ marginale drepte (acute) - fata anterioara si inferioara a VD
➨ ventriculare drepte inferioare - fata inferioara a VD
DOMINANTA CORONARIANA - notiune anatomica si functionala
folosita pentru a preciza provenienta a descendente
(interventriculare) posterioare - vasul care iriga fata diafragmatica a
VS, 1/3 posterioara a SIV si fata diafragmatica a VD. In 85 % din
cazuri se intilneste DOMINANTA DREAPTA. (Restul - 7,5%
dominanta stanga si 7,5% tip echilibrat - vascularizatia fetei
diafragmatice este reparizata egal intre ACS si ACD)
◆ Artera interventriculara posterioara:
➨ septale posteriare - 1/3 posterioara a septului (prima septala

vascularizeaza f. Hiss si fasc posteroinf al ramurii stg a acestuia)


➨ ventriculare stangi inferioare - fata diafragmatica a VS (prima
vascularizeaza pilierul stang posterior)
➨ ventriculare drepte inferioare - fata diafragmatica a VD
ANATOMIA CORONARIANA
ANATOMIA CORONARIANA
■ Artera coronara stanga (Left Main):
◆ Artera descendenta (interventriculara) anterioara (ADA / LAD)
✦ segment I (proximall)- pina la prima perforanta septala
✦ segment II (mijlociu)- de la prima perforanta septala pina la mijlocul
distantei pina la apex/ pina la prima diagonala
✦ segment III (distal) - dupa segmentul II
◆ Artera circumflexa (ACx / LCx):
✦ segmentul I - pina la prima marginala stanga
✦ segmentul II - dupa segmentul I
■ Artera coronara dreapta (ACD/RCA):
✦ segment I (orizontal/proximall)- pina la jumatatea distantei pina la
marginala acuta (prima marginala dreapta)
✦ segment II (vertical/mijlociu)- pina la marginala acuta (prima marginala
dreapta)
✦ segment III (orizontal/distal) - pina la originea descendentei posterioare
CIRCULATIA CORONARIANA- particularitati
ale fluxului coronarian

Presiunea de perfuzie coronariana = P aortica diastolica - P diastolica din VS

❹ Reglarea fluxului coronarian;


 reglare endoteliala:
 vasodilatatie: EDRF(NO), prostaciclina
 vasoconstrictori: endotelina-1
 reglare metabolica - vasodilatatie reactiva - adenozina, EDRF,
prostanoizi
 reglare nervoasa - receptori alfa 1 si alfa 2, beta 2
 autoreglare - responsabila de mentinerea unei perfuzii adecvate in
conditii existentei stenozelor coronariene, distal de acestea
 la nivelul arterelor < 100 microni - control miogen
APORT CERERE

1. Fluxul sanguin coronarian:


a. presiunea de perfuzie
coronariana ( = presiunea 1. Frecventa cardiaca
aortica diastolica - presiunea
telediasolica din VS)
b. rezistenta vasculara
-reglare endoteliala 2. Contractilitatea
-autoreglare
-reglare metabolica
-reglare umorala
-reglare nervoasa
c.durata diastolei 3. Tensiunea parietala sistolica
2. Capacitatea de transport
a oxigenului
CERERE CRESCUTA
APORT SCAZUT

1.↑Frecventa cardiaca
1. ↓ Fluxul sanguin coronarian:
a. ATEROSCLEROZA
2.↑Contractilitatea
(95% din cazurile de sindroame
de ischemie miocardica)
3.↑Tensiunea parietala sistolica
b. cauze non-aterosclerotice:
anomalii congenitale,
vasculite coronare,
embolii coronare,
spasme coronare,
Febra
anevrisme coronare, Efort fizic,
post-trauma toracica, Stress,
iatrogen (PTCA), s.a. Tahiaritmii,
2. ↓ Capacitatea de transport Tireotoxicoza,
a oxigenului: Feocromocitom,
anemie, intoxicatie cu CO, Stenoza aortica,
methemoglobinemii, s.a.
HTA cu HVS, s.a.
Ateroscleroza si efectele fiziopatologice ale
stenozelor coronariene
■ Aterosleroza = o boala sistemica cu o componenta inflamatorie -
cauza a peste 95% din cazurile de sindrom de ischemie miocardica
si principala cauza de mortalitate in lumea civilizata
■ Efectele aterosclerozei la nivelul circulatiei coronariene - evolutie
graduala a severitatii de la disfunctia endoteliala (evenimentul cheie
in dezvoltarea ateromatozei) pina la placa de aterom fisurata si cu
tromboza ocluziva sau subocluziva.

■ Pentru leziunile de ateroscleroza sunt descrise in prezent 8 stadii de


evolutie (stadiul I - depozite lipidice intracelulare si ingrosare
intimala difuza pina la stadiul VIII - placi de aterom cu continut
crescut de colagen si calciu). Cele mai susceptibile la ruptura sunt
stadiile V si VI.
Ateroscleroza si efectele fiziopatologice ale
stenozelor coronariene

■ Placa de aterom ⇒ zona de stenoza ce are ca


efect transformarea fluxului sanguin ce in mod
normal este laminar intr-un flux turbulent, fapt
ce determina pierderi de energie si scaderea
presiunii de perfuzie post-stenoza.
FACTORII DE RISC
∀↑ COLESTEROL TOTAL
∀↑ LDL COLESTEROL
•DISLIPIDEMII ∀↓ HDL COLESTEROL
•FUMAT ∀↑ TRIGLICERIDE
•HTA
•HVS
•FACTORI CE PREDISPUN LA TROMBOZA
•DIABETUL ZAHARAT
MODIFICABILI •SEDENTARISMUL
•OBEZITATEA (BMI>27,8 la B si > 27,3 la F)
•STATUSUL POST-MENOPAUZA
FACTORI DE •FACTORI PSIHOSOCIALI
•LIPOPROTEINA A
RISC •HOMOCISTEINA
•ANTIOXIDANTI
•FIBRINOGENUL
•FACTORUL VII AL COAG
•ACTIVITATEA FIBRINOLIT
•PAI - 1

•ANTEC HEREDO-COLATERALE
•VARSTA
NEMODIFICABILI •SEXUL
•(?) INALTIMEA
SINDROMUL DE ISCHEMIE
MIOCARDICA

 DURERE
 MODIFICARI ECG
 MODIFICARI DE LABORATOR
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
DURERE

1. LOCALIZARE
2. CONDITII DE APARITIE
3. INTENSITATE
4. DURATA
5. IRADIERE
6. CONDITII DE DISPARITIE
7. CONDITII DE APARITIE
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
MODIFICARI ECG

 UNDA T

 SEGMENT ST
 UNDA Q

 UNDA “PARDY”
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
MODIFICARI de LABORATOR

 TROPONINE (I si T)
 CK, CK MB
 MIOGLOBINA
 TRANSAMINAZE
 PROBE INFLAMATORII
- LEUCOCITOZA
- CRP
- VSH
ISCHEMIE MIOCARDICA
NEDUREROS SILENTIOASA

SINDROM DE
ISCHEMIE
MIOCARDICA
ANGINA PECTORALA STABILA
MOARTEA SUBITA CARDIACA
ARITMII
TULBURARI DE CONDUCERE
CARDIOMIOPATIA ISCHEMICA
DUREROS
IC DE CAUZA ISCHEMICA

SINDROM CORONARIAN ACUT

ANGINA INSTABILA IMA CU ↑ ST IMA FARA ↑ ST


ISCHEMIA MIOCARDICA SILENTIOASA
■ Tip I - durerea angionasa nu apare in nici un moment si in nici una din
formele cunoscute (AP stabila, instabila, varianta), desi exista stenoze
coronariene extensive. De obicei, la pacientii cu tipul I de ischemie
miocardica silentioasa nu apare durere nici in cazul producerii unui IMA.
◆ Diagnostic
✦ modificari ale Ecg de repaus / de efort ( ! aritmii),
✦ coronarografie (dupa un test de efort pozitiv)
■ Tip II
◆ forma mult mai frecventa
◆ apare la pacientii cu AP stabila, instabila, varianta
◆ acesti pacienti prezinta modificari electrice specifice pentru
ischemie pe inregistrarea Ecg, fiind asimptomatici in momentul
producerii acestor modificari
◆ ischemia miocardica silentioasa apare la peste jumatate din pacientii
cu angina pectorala si la un procent mult mai mare la diabetice
◆ ! Modificarile ST asimptomatice nocturne = marker de afectare
bicoronariana / tricoronariana / trunchi comun stg (left main)
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
DUREREA
2. DE EFORT
3. MODERATA
4. RETROSTERNAL
5. 10 minute
6. SPRE UMARUL SI BRATUL STANG
7. LA REPAUS, NITROGLICERINA
8. VARIABILA
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
MODIFICARI ECG

 SEGMENT ST ―
 MODIFICARI de UNDA T
 CONCORDANTE CU SEGMENTUL
ISCHEMIC

 PROBA DE EFORT
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL

MODIFICARI de LABORATOR

 SUNT NESPECIFICE
 ATENTIE LA COMPLICATII
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA

CLASA I
- activitatea fizica obisnuita nu provoaca durere

- durerea anginoasa apare la eforturi mari,


rapide sau prelungite
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA

CLASA II
- limitarea moderata a activitatii obisnuite
- durerea anginoasa survine la:
Mers rapid pe teren plat, panta sau scari
Post – prandial
Mers normal pe teren plat, panta sau scari
Variatie de temperatura
Stress emotional
Primele ore de la trezire
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA

CLASA III
- limitarea marcata a activitatii obisnuite
- durerea anginoasa survine pe distante mici pe
teren plat sau urcat maxim 1 etaj
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA

CLASA IV
- incapacitatea de a realiza cel mai mic efort fara
disconfort
- uneori durere si in repaus
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL

DURERE
DE OBICEI
1. EFORT sau REPAUS
2. IDENTIC
3. MODERATA → MARE
4. 20 minute
5. IDENTIC
6. IDENTIC
7. IDENTIC
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL

MODIFICARI ECG
 UNDA T
SUBdenivelare
 SEGMENT ST
SUPRAdenivelare
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL

MODIFICARI de LABORATOR

 TROPONINA
+

 CK MB
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL

CLASIFICAREA BRAUNWALD
I nou episod de angina severa sau angina
precipitata (fara durere de repaus) (angina
instabila de efort)
II angina de repaus in ultima luna dar nu si in
ultimele 48 ore (angina instabila subacuta de
repaus)

III angina de repaus in ultimele 48 ore (angina


instabila acuta de repaus)
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL

CLASIFICAREA BRAUNWALD
A durere aparuta in prezenta unor conditii
extracardiace ce intensifica ischemia
miocardica (angina instabila secundara)

B durere aparuta in absenta conditiilor


extracardiace (angina instabila primara)

C durere aparuta cu pana la 2 saptamani


postIM (angina instabila postIM)
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
CLASIFICAREA BRAUNWALD
A B C

I A.I. A.I. A.I.


secundara primara postIM de
de efort de efort efort
II A. I. A. I. A. I.
secundara primara postIM
subacuta subacuta subacuta
III A. I. A. I. A. I.
secundara primara postIM
acuta acuta acuta
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT

DEFINITIE:
Modificarea specifica de troponina la
care asociaza cel putin una din urmatoarele:
- durere caracteristica
- modificari Ecg
- aspect coronarografic
- aspect morfopatologic.
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
DURERE
IN GENERAL
1. DE EFORT SI DE REPAUS
2. MARE (SOCOGENA)
3. IDENTIC
4. > 30 minute
5. IDENTIC
6. NU LA NITROGLICERINA
7. IDENTIC
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
MODIFICARI ECG
 UNDA T
 SEGMENT ST
 UNDA Q
 UNDA “PARDY”
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
MODIFICARI de LABORATOR
TROPONINA
CK, CK MB
MIOGLOBINA
TRANSAMINAZE
PROBE INFLAMATORII
- LEUCOCITOZA
- CRP
- VSH
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT

CLASIFICARE
cu SUPRADENIVELARE de ST
fara SUPRADENIVELARE de ST
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL
corelatie intre ECG, angiografie si date
anatomice
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 1
ECG: ST V1-V6, DI, avL, + bloc de ramura sau
bloc fascicular

Angiografic: proximal de prima perforanta


septala
Anatomic: anterior intins
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 2
ECG: ST V1-V6, DI, avL
Angiografic: proximal de diagonala mare dar
distal de prima perforanta septala
Anatomic: antero-lateral
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 3

ECG: ST V1-V4 sau DI, avL, V5-V6

Angiografic: distal de sau diagonala mare

Anatomic: antero-septal sau lateral


SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST
CLASIFICARE TOPOL 4
ECG: ST DII, DIII, avF +
a) V1, V3R, V4R
b) V5, V6
c) R>S in V1, V2
Angiografic: coronara dreapta segment proximal
sau circumflexa

Anatomic: inferior si de VD (a)


lateral (b)
posterior (c)
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 5

ECG: ST DII, DIII, avF

Angiografic: coronara dreapta - segment distal

Anatomic: strict inferior


SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT – INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE KILLIP

I – fara insuficienta cardiaca (85%)


II – galop protodiastolic ± raluri de staza
III – edem pulmonar acut
IV – soc cardiogen