Cristiane Bo

Residente 3 ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina UNIFESP

Sndrome dos Vmitos Cclicos (SVC) foi primeiramente descrita por Samuel Gee em 1882, entretanto, ainda no h certeza sobre sua etiologia e fisiopatologia
um distrbio funcional caracterizado por episdios recorrentes de nuseas e vmitos com durao de horas ou dias, seguidos de intervalo livre de sintomas

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Sndrome Vmitos Cclicos

Acomete mais meninas que meninos (60:40), idade escolar (variando de lactentes a adultos jovens), mais frequente em brancos
Mesmo sendo doena de sintomas episdicos, resulta em 24 dias de falta escola, e tem custo de US$17.035,00 anualmente Abu-Arafeh et al caracterizaram SVC em 1,9% dos escolares em Aberdeen, Esccia
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome JPGN, Abu-Arafeh, Russel G. Cyclical Vomiting Syndrome in children: a population-based study. 1995;21:454-8

A patognese e a etiologia permanecem desconhecidas, porm, h forte associao entre SVC e enxaqueca, sugerindo que a fisiopatologia pode ser a mesma
Apresentam similaridades de sintomas, evoluo e resposta positiva ao uso de medicamentos anti-enxaqueca

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood J Compilation-American Headache Society Feb 2008, 48:259-266 Psychiatric Symptoms in Children and Adolescents with Cyclic Vomiting Syndrome and their Parents E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Sndrome Vmitos Cclicos

2/3 dos pacientes que so capazes de prover informaes, tm Sndrome do Intestino Irritvel 11% tm histria de enxaqueca
Alteraes emocionais ocorrem em 40% dos pacientes 50% tm histria familiar positiva para Sndrome do Intestino Irritvel ou enxaqueca
Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 Funcional Gastroduodenal Disorders

Conceito recente sobre a fisiopatologia da SVC sugere que a depleo de energia mitocondrial devido mutao, associada precipitao de estresse ou excitao, podem predispor ao aparecimento de episdios de vmitos em pacientes com SVC

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood

40 a 80% dos pacientes apresentam fatores desencadeantes evocando os episdios de vmitos: 1. Estresse psicolgico 2. Infeces 3. Cansao fsico 4. Alimentos especficos (queijo, chocolate..) 5. Menstruao 6. Clima quente 7. Comer em excesso/jejum

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 Funcional Gastroduodenal Disorders

1/3 tm sintomas prodrmicos Geralmente iniciam na madrugada ou de manh Se repetem 4 a 12 vezes por ano Durao de 2 horas a 10 dias Mdia de 4 vmitos/hora Sintomas associados: dor periumbilical, cefalia, salivao, fotofobia etc. Episdios tendem a ser os mesmos em cada indivduo

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 Funcional Gastroduodenal Disorders

Pais so capazes de identificar eventos desencadeadores em 76% dos casos, sendo psicolgicos e infecciosos em 47% e 31%, respectivamente
Emoes positivas so mais frequentemente identificveis que estresse negativo

Gastroenterol Clin N Am; 2003, 32-997/1019 Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder

Dificuldade: no h etiologia definida nem marcadores laboratoriais especficos para o diagnstico

Criao de Critrios para auxlio diagnstico

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Atualmente existem 2 entidades que desenvolveram critrios diagnsticos para SVC:

ROMA III (2006) NASPGHAN (2008)

2 ou mais episdios de intensa nusea e vmito com durao de horas ou dias Retorno para o estado de sade habitual com durao de semanas a meses

ROMA III

* Os dois critrios devem estar presentes

** mudana de 3 episdios (ROMA II)

para 2 visando facilitar o reconhecimento da CVS e diminuio do sofrimento do paciente

* Todos os critrios devem estar

Pelo menos 5 ataques em qualquer intervalo, ou um mnimo de 3 ataques num perodo de 6 meses Episdios de nusea e vmitos intensos durando de 1h a 10 dias, separados por pelo menos 1 semana Padro estereotipado em cada paciente Vmitos durante os ataques ocorrem no mnimo 4 vezes/hora, por pelo menos 1 hora Retorno ao normal entre os episdios Sem atribuio outra doena

NASPGHAN

presentes

Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 Funcional Gastroduodenal Disorders JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

ROMA III crianas

ROMA III adultos

2 ou mais perodos de intensa nusea e vmito com durao de horas ou dias Retorno para o estado de sade habitual com durao de semanas a meses

* Critrio de suporte: antecedente ou histria familiar de enxaqueca ** Critrios preenchidos nos

Episdios estereotipados de vmitos com relao ao incio (agudo) e durao (menos de 1 semana) 3 ou mais episdios distintos no ano anterior Ausncia de nuseas e vmitos entre os episdios

ltimos 3 meses, com incio dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnstico

Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 Funcional Gastroduodenal Disorders

Desafio diferenciar pacientes que apresentem causas para os vmitos (10%), daqueles com causa idioptica (90%)
Critrios ajudam a diferenci-los e no submeter crianas a procedimentos desnecessrios NASPGHAN sugere alguns sintomas suspeitos que devem ser investigados
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Sintomas suspeitos:

1. Vmitos

biliosos, dor abdominal intensa, com sinais de peritonite 2. Ataques precipitados por outra doena, jejum ou refeio com muita protena 3. Anormalidades no exame neurolgico, incluindo alterao do estado mental, movimento anormal dos olhos, papiledema, assimetria motora, ataxia 4. Agravo progressivo dos episdios ou converso para padro contnuo ou crnico
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

1.

Vmitos biliosos, dor abdominal intensa, com sinais de peritonite: - sinais de obstruo intestinal (m rotao intestinal,

aderncia), hepatite, pancreatite, obstruo juno ureteroplvica RX abdome, amilase, lipase, hepatograma, USG ou tomografia abdome

hematmese no h recomendao para realizao de endoscopia digestiva alta, a no ser que o paciente apresente sintomas entre os episdios que indiquem patologia especfica ou sangramento em grande quantidade

porfiria vmitos e dor abdominal recorrente + ansiedade, depresso, alucinao, convulso, paresia de extremidades.

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

2. Ataques precipitados por outra doena, jejum ou refeio com protena:

transtornos metablicos (cidos graxos, ciclo uria, aminocidos, ciclo mitocondrial de energia) seguidos de estado catablico induzido por jejum, infeco, refeio com alto teor de protena

- geralmente estas afeces aparecem logo aps o

nascimento dosagem de amnia plasmtica acima de 150m/L at que ocorra fator precipitante urinria

- defeitos no ciclo da uria so diagnosticados com - deficincias enzimticas parciais podem ser silenciosas
anlise sangunea e

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

3. Anormalidades no exame neurolgico: - sinais localizatrios no exame neurolgico, alterao

recente de personalidade, sinais de hipertenso intracraniana exame de neuroimagem deve ser realizado (TC ou RM)

- a maior dificuldade est em diferenciar alterao do estado

mental, pois pacientes com SVC apresentam alterao de conscincia durante os episdios de vmitos (letargia, desorientao). Na SVC, a criana est orientada, capaz de responder a comandos, mas prefere no responder por causa da nusea diferenciar de encefalopatia metablica

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Critrios para crianas em que SVC considerado: -pelo menos 5 ataques em qualquer intervalo, ou o mnimo de 3 ataques em um perodo de 6 meses; -episdios de intensa nusea e vmitos durando de 1 hora a 10 dias ocorrendo com intervalo de pelo menos 1 semana; -episdios estereotipados em cada paciente; -vmitos durante os ataques ocorrem pelo menos 4 vezes/hora, por pelo menos 1 hora; -retorno para fase saudvel entre os ataques.

Eletrlitos (Na, K, Cl, HCO3), glicose, creatinina, USG abdome para avaliao de m rotao intestinal

Ataque com presena de: -vmito bilioso; -dor abdominal severa; -hematmese;

Todos os ataques precipitados por: -jejum; -intercorrncias infecciosas; -refeio com alto teor de protena.

Exame neurolgico anormal: -estado mental severamente alterado; -movimentos oculares anormais; - papiledema; -assimetria motora; -anormalidade na marcha;

Sem achados sugestivos de outras desordens

Considerar a qualquer momento: -USG abdome e pelve; -amilase e lipase; -endoscopia digestiva alta; Considerar em qualquer ataque: -ALT/GGT; -amilase e lpase;

Obter no incio do ataque, antes da reposio de fludo EV: -glicose; -eletrlitos para clculo de nion gap; -cetonria; -lactato; -amnia; -aminocidos sricos; -cidos orgnicos na urina; -considerar carnitina plasmtica.

RM Crnio

Tratar a causa ou encaminhar

Sim

Resultados dos exames explicam os vmitos?

No
CVS Provvel

Diagnstico Diferencial
MEDICAES ATB AINES Vitaminas Hormnios Laxativos INFECES Enterais Hepatites EBV Otite Sinusite TGI M-rotao Hrnia inter. Cistos dupl. lcera pptica Gastrite Duodenite Apendicite DII Pancreatite NEURO PQ Enxaqueca Epilepsia Hidrocefalia Tumor Col. Subdural Ansiedade Bulimia RENAL Obstr. JUP Nefrolitase METABLICO Gravidez Diabetes Addison Feocromocitoma Ac. Orgnica Def. oxid. AG Dist. Mitocr. Def. ciclo uria Aminoacidria

Hepato-biliar

Australian Family Physician - Fev 2008, vol 37 n1/2. Cyclic Nausea and Vomiting in Childhood. D. Forbes; S. Fairbrother (modificado)

Difcil diferenciao de episdio de SVC com gastroenterite viral

H uma taxa de reidratao intravenosa 75 vezes maior na SVC que na gastroenterite por rotavrus

Dor abdominal pode ser intensa a ponto de indicar laparotomia por abdome agudo
E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Sndrome Vmitos Cclicos JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Dentro do sistema digestrio, a m-rotao intestinal com volvo intermitente a mais grave e comum, pode resultar em grande resseco de intestino delgado

O tempo para realizao do diagnstico em mdia 2,7 anos

E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Sndrome Vmitos Cclicos JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Letargia, dificuldade para falar, andar, ou interagir, pode simular semi-coma e preocupa quanto presena de choque, meningite ou intoxicaes

Gastroenterol Clin N Am; 2003, 32-997/1019 Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder

Abordagem geral visa:

Evitar os desencadeantes em potencial Profilaxia farmacolgica Terapia medicamentosa para abortar as crises Tratamento de suporte durante o episdio Esclarecimento para a famlia

E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Sndrome Vmitos Cclicos

As 2 chaves para o tratamento so as medidas profilticas e medicamentosas entre os ataques, e suporte agudo durante a crise
Durante a fase de bem-estar, mudanas no estilo de vida podem reduzir a frequncia dos episdios

Se os episdios so frequentes e intensos que levam hospitalizao e fracassam na resposta terapia abortiva, a profilaxia medicamentosa recomendada
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 Funcional Gastroduodenal Disorders

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Antes do incio da terapia farmacolgica, devemos considerar a idade do paciente, comorbidades fsicas e psicolgicas, forma de administrao e efeitos colaterais

As recomendaes de terapia farmacolgica so baseadas em opinio de experts

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Ciproheptadina: antagonista de receptor de serotonina e anti-histamnico

Resposta moderada em crianas pequenas, primeira escolha para menores de 5 anos. Boa resposta em estudo de caso com 6 pacientes e ensaio com 16 pacientes, placebo-controlado Dose: 0,25-0,5mg/kg/dia Efeitos colaterais: aumento do apetite, ganho de peso, sedao
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Amitriptilina: antidepressivo tricclico

Moderada a alta resposta, a primeira escolha em crianas maiores que 5 anos Dose: 1mg/kg/dia, por pelo menos 4 semanas Monitorao do intervalo QT antes e aps aumento da dose Efeitos colaterais: constipao, sedao, arritmia, alterao de comportamento
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Propranolol: -bloqueador
Eficcia moderada, recomendado como segunda escolha em crianas de todas as idades Monitorao da frequncia cardaca por potencial bradicardia Suspenso da medicao deve ser feita em 1 a 2 semanas

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Fenobarbital: anticonvulsivante
Por causar prejuzo cognitivo, esta droga no recomendada como primeira linha Dose: 2mg/kg/dia Efeitos colaterais: sedao e prejuzo cognitivo Alternativas: topiramato, cido valprico, gabapentina requerem acompanhamento com neurologista
JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Tratamento deve durar pelo menos 2 meses ou 2 ciclos de vmitos

NASPGHAN considera que a maioria dos pacientes devem responder ciproheptadina, amitriptilina ou propranolol. Se no responderem, considerar outros diagnsticos, aderncia ao tratamento, prosseguir investigao complementar, combinao de 2 terapias medicamentosas, complementao teraputica

JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Cyclic vomiting syndrome in children: Experience with 181 cases from southern Iran
Mahmood Haghighat, Seyed Mohammad Rafie, Seyed Mohsen Deghani, Gholam Hossein Fallahi, Marzieh Nejabat

Estudo prospectivo incluindo 181 crianas, com diagnstico final de SVC que foram seguidas entre 1994 e 2005 Diagnstico de SVC foi baseado em apresentao clnica tpica: 3 ou mais episdios de vmitos intratveis, autolimitados, e no-biliosos, separados por intervalos livres de sintomas e excluso de causas orgnicas
World J Gastroenterol, March 28, 2007 vol 13-12

Avaliao inicial inclui histria familiar e antecedentes pessoais, exame fsico e evoluo intelectual, motora, emocional e social
Em todos os pacientes foram realizados USG abdome, Rx contrastado (97% foram normais)

TC crnio naqueles com suspeita de acometimento de SNC, endoscopia digestiva nos que apresentavam anormalidades no USG e EEG naqueles com antecedente de crise convulsiva
World J Gastroenterol, March 28, 2007 vol 13-12

Pacientes eram selecionados randomicamente para terapia profiltica com propranolol ou amitriptilina
88 meninos e 93 meninas; mdia de idade de incio dos sintomas 5 +/- 3,3 anos; mdia de idade do diagnstico 6,9 anos; mdia de tempo entre o primeiro ataque e o diagnstico 2 +/- 1,8 anos; mdia de durao dos ataques de 4,25 dias e, o intervalo entre os ataques foi de 1,8 meses

World J Gastroenterol, March 28, 2007 vol 13-12

Aproximadamente 40% dos pacientes tiveram histrias de condies e eventos especficos que desencadearam o ataque (conflitos familiares, exames na escola, excitao, resfriado)
55% das crianas mais velhas tm histria de cefalia recorrente; em 20%, sintomas tpicos de enxaqueca. Em 24%, h histria familiar positiva para enxaqueca Dos 83 pacientes que receberam amitriptilina, 46 (56%) mostraram boa resposta, com diminuio da frequncia e intensidade dos ataques. Nmero significativo teve efeitos colaterais como irritabilidade, agitao, insnia
World J Gastroenterol, March 28, 2007 vol 13-12

74 dos 81 (92%) que receberam propranolol tiveram boa resposta, sem efeitos colaterais significantes.
Poucos pacientes que no responderam s 2 drogas, tambm no responderam ao fenobarbital e ciproheptadina Estudo mostra que propranolol mais efetivo e seguro em comparao com amitriptilina, com menos efeitos colaterais
World J Gastroenterol, March 28, 2007 vol 13-12

Coenzima Q10 mostrou-se eficaz no controle das crises, sem efeitos colaterais (co-fator mitocondrial), assim como carnitina Contraceptivos orais base de estrognio tm sido utilizados em meninas no perodo menstrual
Acupuntura Psicoterapia
BMC Neurology, oct 2010.R. Boles, K. Adams- Treatment of cyclic vomiting syndrome with coenzime Q10 and amitriptiline, a retrospective study JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Terapia para controle das crises:

Na fase emtica, o objetivo encerrar os episdios de vmitos o mais rapidamente possvel Controle dos distrbios hidro-eletrolticos

recomendado soluo fisiolgica associada a soluo glicosada 10%, visando reduzir os efeitos catablicos
J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

 Durante esta fase, a sobrecarga protica pode prolongar a crise. Recomenda-se 1,5g/kg/dia de protena Nesta fase, a terapia medicamentosa inclui antiemticos e medicamentos anti-enxaqueca

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

 Agonistas 5HT, triptanos, no so aprovados para crianas menores que 18 anos, porm h descrio de seu uso nos maiores de 12 anos. Eles podem encerrar a crise, especialmente quando usados na forma intra-nasal (sumatriptano, zolmatriptano)
Antagonistas receptor 5HT3, ondansentrona, seguro para uso em crianas, bem tolerado e efetivo

J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), 139-147 Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome Australian Family Physician - Fev 2008, vol 37 n1/2. Cyclic Nausea and Vomiting in Childhood. D. Forbes; S. Fairbrother

Efficacy of Nasal Triptans as Abortive Therapy in Adults With Cyclic Vomiting Syndrome: A Tertiary Care Experience
Nilay Kumar, Gagan Kumar, Abigail Schroeder, Walter J. Hogan, Thangam Venkatesan

Reviso de 101 casos de SVC includos aqueles que se encaixavam nos critrios de ROMAIII Resposta completa aos triptanos foi considerada quando todos os sintomas desapareceram

Gastroenterology, May 2011, 140-5 Supl 1 Pages S-463

Resposta parcial foi definida como reduo da gravidade e durao do episdio, porm os pacientes ainda apresentavam mnimos sintomas Foi prescrito triptano a 63 pacientes, mas em 55 os dados das respostas foram avaliados
Deste grupo, 49 pacientes (89%) responderam ao triptano nasal, enquanto 6 pacientes (11%) no obtiveram nenhum benefcio. Dos 49 pacientes, 22 obtiveram melhora completa de todos os sintomas (40%)

Gastroenterology, May 2011, 140-5 Supl 1 Pages S-463

27 pacientes (49%) obtiveram uma melhora parcial dos sintomas No houve diferena na resposta entre pacientes que iniciaram sintomas antes ou aps 18 anos de idade Quase todos os pacientes utilizaram ondansentrona em adio aos triptanos Concluso: os triptanos nasais foram eficazes em 89% dos pacientes e deve ser considerado como tratamento da SVC
Gastroenterology, May 2011, 140-5 Supl 1 Pages S-463

Gastroenterology, May 2011, 140-5 Supl 1 Pages S-463

 Devido a comum hiperestesia, quarto privado, escuro e silencioso, ajuda as crianas

Se a dor abdominal for muito intensa, pode ser utilizado antagonista de receptor H2 ou inibidor de bomba de prtons Para pacientes que ansiedade o gatilho, ansiolticos podem ser usados durante a crise

E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Sndrome Vmitos Cclicos JPGN, September 2008 vol 47 - 3 p 379-393 NASPGHN Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

Esclarecimento do paciente e familiares quanto ao diagnstico e identificao de fatores desencadeantes dos vmitos
Se no forem encontrados sinais de alerta e forem preenchidos os critrios diagnsticos, no submeter o paciente a procedimentos desnecessrios Fazer uso de terapia medicamentosa profiltica naqueles que apresentarem quadro mais intenso