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EMBARAZO POSTÉRMINO

FIORELLA RIVERA I. FRANK ROMERO MESTANZA DIEGO ROSALES RUIZ

DEFINICIÓN
 42

semanas completas (294 días) o más desde el primer día del último periodo menstrual.

La incidencia varia entre 5 -8 %

ETIOLOGIA
Aún

uno ha sido dilucidada Teorías :
 T.

hormonales  T. mecánico ( polihidramnios , embarazo múltiple )

FISIOPATOLOGÍA

.FACTORES DE RIESGO Factores maternos: o Paridad o Parto postérmino previo o clase socioeconómica o edad. o o o Factores fetoplacentarios Anencefalia Hipoplasia suprarrenal Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X.

DIAGNOSTICO Conocimiento  de la EG FUR EXAMEN ULTRASONOGRAFICO OTROS : PRUEBAS DE BIENESTAR FISICO .

restándole 3 meses y agregándole 7 días.  Segura y confiable .FUR  Método Naegele : sumándole un año. Método Wahl : le suma 10 días y se le resta 3meses para obtener la fecha probable de parto.

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ECOGRAFÍA .

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL  Perfil biofísico fetal  Flujometría doppler  Monitoreo electrónico fetal : test no estresante  Test estresante  .

COMPLICACIONES PERINATALES Macrosomía.  Síndrome de posmadurez.  Aumento de morbimortalidad perinatal.  Aumento de morbilidad materna  .  Síndrome de aspiración meconial  Hipoglucemia y policitemia.  Oligoamnios.

SALAM Macrosomía .

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y PROLONGADO .

. PBFM: >5cm 28 semanas (Prueba sin estrés) 2 aceleraciones de >=15 lpm durante >=15s en 20-40 min 0-1 aceleración en 20-40 min .PERFIL BIOFÍSICO FETAL 21 semanas P B F m o d i f i c a d o 10-11 semanas 8-10 semanas .

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TEST • DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES Se toman las funciones vitales de la gestante. hasta lograr 3 o 4 CU en 10 min. Infusión endovenosa de oxitocina a partir de 8 gotas/min. La infusión se mantendrá entre 4 hrs • • • . c/15min. que duren 40-60 seg c/u. aumentando 4 gotas/minuto. Establecida la línea de base y las condiciones basales. Preparar en 1 litro de cloruro de sodio al 9%° con 10 unidades de oxitocina. se inicia la infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión. hasta un maximo de 40 gotas por minuto.

Criterios para interpretar las pruebas de estrés de contracción Negativa: Positiva: DIP II No desaceleraciones tardías ni variables notables Desaceleraciones aparecen después del 50% o más de las contracciones. incluso cuando la frecuencia de estas últimas es menor de tres en 10 min Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50%de las contracciones) o desaceleraciones variables Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que aparecen durante las contracciones cuya frecuencia es mayor de cada 2 min o que dura más de 90 segundos aparecen al terminar la contracción uterina Insuficiencia útero placentaria Equivocas sospechosas: Equivocas hiperstimulantes: Insatisfactoria: Menos de tres contracciones cada 10 minutos o trazo no interpretable .

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ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y PROLONGADO .

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 Mujer posición supina del OI del cuello uterino  paciente reclinada 30min c/6 horas hasta un máximo de 3 en 24 horas  MANTENER VIGILANCIA DE FCF Y UTERINA  Efectos adversos: Taquisistolia. hipertonia e hiperestimulación uterina  .5mg de dinoprostona. jeringa 2.5 ml para aplicación de 0.MADURACIÓN CERVICOUTERINA: Prostaglandina E2 (dinoprostona)  Presentación: Gel.

º: CD001338. Weeks A. WHO recommendations for Induction of labour. Número 2. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006. Art. n. expulsión y aspiración de meconio  Alfirevic Z. of Reproductive Health and Research. Misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto. Dept. DOI World Health Organization. 2011 .PGE1 (Misoprostol)  Oral: 100 Ug Tableta de 200 ug disolver en 200ml 25ml  Vaginal 25 Ug  Contraindicación: Cirugía uterina  Dosis intravaginal de misoprostol > 50 Ug taquisistolia.

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y PROLONGADO .

Ann Intern Med 2009. Middleton P. 151:252. .Inducción del embarazo postérmino en lugar de la conducta expectante con vigilancia fetal con el apoyo de varias líneas de evidencia:  41 semanas de gestación en comparación con la conducta expectante dio lugar a una inferior mortalidad perinatal  Menor tasa del síndrome de aspiración de meconio  Para la inducción a 41 semanas. 151:252. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Crowther CA. Ann Intern Med 2009. el riesgo de mortalidad perinatal fue también más bajo que con el manejo expectante. Caughey AB. :CD004945. et al. pero no alcanzó significación estadística  No hay un aumento o reducción de cesáreas  La satisfacción del paciente (74%) Gülmezoglu AM. Sundaram V. Kaimal AJ. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012. Sundaram V. et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Kaimal AJ. et al. Caughey AB.

INDUCCIÓN DEL PARTO  Oxitocina:1 ml  10 U diluido en 1L IV en bomba de infusión: Iniciar: 6 mU/min Incrementar: 6mU/min cada 40min Hasta 48mU/min fase activa hasta 4 horas .

 .Amniotomia + oxitocina  Misoprostol + oxitocina  Infusión salina extraamniotica  Dilatadores higroscópicos del cuello uterino  Despegamiento de membranas para inducción de parto.

ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y PROLONGADO .

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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RCIU 29 .

30 RCIU .

Management and Evidence. Norwitz et al potencial genetico a partir de una 3 1 .DEFINICIÓN  Todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo falla en alcanzar su maximo determinada edad gestacional. Obstetrics Clinical Algorithms.

Management and Evidence.INCIDENCIA  La incidencia global es de un 4-8%*. *Obstetrics Clinical Algorithms.  En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA. la prevalencia puede alcanzar el 25%. Norwitz et al 2010 RCIU 3 2 .

2. 3. Demográficos Maternos RCIU 3 3 . Constitución genética Factores ambientales. 4.POTENCIAL DE CRECIMIENTO Depende en gran parte de la 1.

RCIU VS PEG • • • • RCIU CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAÑO PEQUEÑO GENERALMENTE ESTADO METABÓLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO • • PEG < Percentil 10 34 RCIU • • • CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEÑO ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL • • • • • • .

FASES DEL CRECIMIENTO FETAL  Hiperplasia celular  Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación Hiperplasia e hipertrofia   De las 16 a 32 semanas RCIU  Hipertrofia celular  De la semana 32 en adelante 3 5 .

TASA DE CRECIMIENTO FETAL  Primeras  De 16 sem es de 5 gramos día la semana 24 es de 10-15 gramos por día la semana 34 es de 30-35 gramos por RCIU  De día 3 6 .

 Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto.  Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU.RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO  Constituye la segunda causa de mortalidad RCIU perinatal.  Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. 3 7 .

Hiperviscocidad ( policitemia) 4.MORBIMORTALIDAD  Anteparto Oligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios  Neonatal 38 RCIU Emaciación de partes blandas Circulación fetal persistente Aspiración meconial Encefalopatía hipoxicoisquemica Alteraciones metabólicas 1. Hipoglicemia 2. Hipotermia Relacionada con la causa especifica . Hipocalcemia 3.

RCIU Diego Rosales Ruiz .

ETIOLOGIA Factores Fetales  Factores Maternos  Factores ovulares o utero Placentarios  RCIU 40 .

 RCIU 41 .  Infecciosos.  Hormonas de origen fetal.FACTORES FETALES Mecanismos genéticos. ( insulina).

El 40% de fetos con anomalías cromosomicas tienen RCIU Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 ) Errores innatos del metabolismo RCIU 42 .FACTORES FETALES Mecanismos genéticos : Juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo.

principal hormona del crecimiento fetal. es responsable del crecimiento después de la semana 26 de la gestación. RCIU 43 .FACTORES FETALES  Mecanismo Hormonal La insulina.

FACTORES FETALES Infecciosos RCIU   VIRALES  Rubeola  CMV  HSV  Varicela PROTOZOARIAS  Toxoplasmosis  Malaria  Trypanosomiasis  BACTERIANAS  Listeriosis  Poliomielitis  Tuberculosis El 10% de los productos con RCIU Virus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20. 44 .

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 5. HTA crónica 4. Carencias sociales 1. Embarazo múltiple 10. Preeclampsia 3. HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T. Madre de constitución pequeña 13. Embarazo extrauterino 11. Infecundidad 12. Desnutrición 7. Diabetes pregestacional 6.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007 RCIU 45 . Tabaquismo 8.FACTORES MATERNOS Enfermedad vascular* 2. Drogadicción 9.

46 .

RCIU 47 . Insuficiencia útero-placentaria  Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación. Disminución de la funcionalidad de placentaDesprendimiento de placenta.FACTORES ÚTERO  PLACENTARIOS.   Insuficiencia feto-placentaria  Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. placenta previa. Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario. embarazo de post-termino.

G Simétrico 48 Velocidad de Crecimiento Neuronas H.FISIOPATOGENIA DEL RCIU.E.  Talla  Peso(PA) Resulta P. Largos Adipocitos No No Si P. NL Talla NL  Peso(PA) P. Largos Adipocitos Si Si Si P.PERIODO CRITICO PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL Noxa de Irrupción Precoz y Duración Prolongada Noxa de Irrupción Tardía Actúa sobre: Neuronas H.C. Asimétrico Neuronas Huesos Largos Adipocitos 15 20 25 30 35 40 SEMANAS DE GESTACIÓN RCIU RCI U .E.C.G.

MECANISMOS DE DEFENSA FETAL Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazón Suprarrenales  Quedan con menor irrigación Riñón Hígado Celular subcutaneo Todo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos en Simétricos o Asimetricos  RCIU 49 .

S. Timo R C I RCI U U .MECANISMOS DE DEFENSA FETAL FETAL MECANISMOS DE DEFENSA Fac tor es Mater nos Fac tor es Plac entar ios Fac tor es Funic ular es 50  Apor te de O2 y nutr ientes Ar ginina vasopr esina REDISTRIBUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN FETAL Cerebro Corazón Suprarrenales Hígado Riñón T. C.

CLASIFICACIÓN  RCIU Simétrico o tipo I La noxa actúa tempranamente en el producto RCIU Asimétrico o tipo II  La noxa actúa tardiamente Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular RCIU 51 .

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD
• Leve, • Moderado, • Severo, p5-p10 p2-p5 <p2

RCIU

52

CLASIFICACIÓN
Dependiendo del momento de instalación. Forma precoz, antes de las 28 semanas  Forma tardía, después de las 28 semanas

RCIU

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FACTORES ASOCIADOS RCIU
SIMÉTRICO TIPO I Anomalías cromosomicas Síndromes o constitución genéticos Infección intrauterina Desnutrición severa Hábitos maternos Enfermedad hipoxica materna

ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dm colagenopatias Emb múltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre

54

RCIU

RCIU CARACTERISTICAS
RCIU Simetrico Frecuencia 10 a 30% Armónicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metabólica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente

RCIU Asimetrico Frecuencia 70- 90% Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metabólica constante Asociado a patología materna Desarrollo posnatal satisfactorio

55

RCIU

RCI En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado.CLASIFICACIÓN Simétrico Asimétrico 56 La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños. Se asocia a problemas en el desarrollo tardío. El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. En el U RCIU asimétrico. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano. el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado .

Medición de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU)  Sensibilidad 27%.DIAGNOSTICO CLÍNICO Historia medica obstétrica  Ganancia de peso  Altura uterina  Clínico.  Especificidad 88%  RCIU 57 .

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO       Circunferencia cefálica Diámetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Diámetro transverso cerebeloso Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE(peso fetal estimado) Liquido amniotico 58 RCIU .

La sensibilidad oscila entre 80 y 88%. El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada 14 días 6. 4. con un VPN de 99%. Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el grado de desnutrición fetal y con el volumen de grasa subcutánea. 2. 5. Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF. Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico.CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL 1. 3. Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas RCIU 59 .

ÍNDICES MORFOMETRICAS Se utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU: 1. Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal a la Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad fetal 1. RCIU 60 . Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor independiente de la edad gestacional a partir de la semana 21 22+\-2% El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrón de RCIU.

 RCIU 61 .EL ÍNDICE PONDERAL PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico.  Fetos con índice ponderal menor del décimo percentil sugiere RCIU.

INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO  El oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU.  Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. RCIU 62 .  Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal.

obesidad. resistencia insulina y diabetes juvenil.RCIU CONSECUENCIAS Infantil y adolescencia  Baja talla. hipercolesterolemia. obesidad. enfermedad cardiovascular. DM t2 Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 63 . desarrollo neurológico Adulto  Síndrome metabólico.

2. 49(2). 270-283 June 2006. 64 . 4.CONSECUENCIAS: VIDA ADULTA 1. Hipertensión arterial crónica Diabetes tipo II Enfermedad coronaria Accidente cerebro-vascular Clin Obstet Gynecol. 3.

Am J Obstet Gynecol 2003. Este estudio apoya la hipótesis que la restricción del crecimiento intrauterino se puede asociar a oligonefropatia congénita y potencialmente a la hipertensión arterial en una vida adulta. El volumen renal disminuido probablemente disminuye el número de nefronas.188:1320-5 65 .Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminución del volumen renal fetal.

ESTUDIO DOPPLER  El principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda. RCIU 66 .

 RCIU 67 .  ARTEIAS UMBILICALES  ARTERIAS CEREBRALES  CIRCULACION PERIFERICA  FLUJOS VENOSOS.DOPPLER PARA EL DIAGNOSTICO DE RCIU ARTERIAS UTERINAS.

El índice de relación de flujo sístole diástole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia RCIU hay disminución de flujo Hay correlación con parámetros biofisicos y bioquímicos 68 RCIU .DOPPLER EN RCIU     Complementa el estado metabólico fetal.

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   La preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino están caracterizados por la formación de la placenta anormal. 70 . que da como resultado un flujo sanguíneo inadecuado uteroplacental. La predicción exacta de la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino es crucial para permitir la asignación racional de recursos para el monitoreo y el tratamiento preventivo para mejorar la los resultados maternos y perinatales. Persistencia de una muesca diastólica (más allá de 24 semanas de gestación) o relaciones de velocidad de flujo anormales se han asociado con la inadecuada invasión del trofoblasto.

RCIU 71 .VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU  Hay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:    -Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole -Indice de Resistencia: S .D /Flujo promedio  Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular.D / S -Indice de Pulsatilidad: S .

5 RCIU IR ACM 0.VELOCIMETRÍA DOPPLER  Reglas básicas   Menor Flujo Mayor Flujo Mayor resistencia Menor resistencia  Arteria umbilical vs mayor flujo menor resistencia Arteria cerebral menor flujo mayor resistencia  Relación IR ACM/ IR Aumb Siempre mayor de 1 IR Aumb 0.7 72 .

Fetal & Neonatal Medicine. La combinación de ambos test mejora los resultados. RCIU 73 May 2006 Journal of Maternal .Grece Conclusión: La combinación de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5.PILALIS et al University of Athens.SCREENING FOR PREECLAMPSIA AND FETAL GROWTH RESTRICTION BY UTERINE ARTERY DOPPLERS AND PAPP-A AND THE 11-14 SCAN A. .

PREVENCIÓN RCIU 74 .

RCIU 75 .

TRATAMIENTO RCIU 76 .

Cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo.PACIENTES CON DX RCIU CONFIRMADO El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnóstico de RCIU debe incluir: 1. RCIU 77 . Tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU 2. Estricta vigilancia fetal 3.

6.EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA 1. 5. 2. Amnioscopía Amniocentesis Determinación de cariotipo fetal Velocimetría Doppler. La razón S/D y el índice de pulsatilidad en arteria umbilical son útiles en el seguimiento de los fetos con RCIU. 3. Ultrasonografía seriada (para evaluar fetometría. RCIU 78 . estimación de peso fetal. líquido amniótico y perfil biofísico). Monitorización de movimientos fetales Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26-28 en adelante). 4.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO -. Detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo.Feto de pretérmino: 1. 5. eventualmente. 3. Si: existe inmadurez pulmonar  Inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intertanto). RCIU 79 . diferir el momento de interrupción. -. para beneficiarlas de un parto vaginal. si la UFP está indemne y de acuerdo a las condiciones obstétricas. 4. Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10 Oligoamnios absoluto Patología materna que condiciona interrupción 2. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Umbilical normal: es aconsejable.Feto de término : 37 semanas. RCIU a término con velocimetría Doppler de art. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal.

GRACIAS .