AKUTNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA U DECE

Prof dr An|elka Stojkovi} Klinicki centar, Pedijatrijska klinika Medicinski fakultet Kragujevac

• ARI • -poreme}aj funkcije respiratornog sistema koji remeti razmenu kiseonika i ugljen dioksida na nivou plu}nih kapilara (uklju~uju}i disfunkciju respiratornog centra, nerava, mi{i}a, pleure ili samih plu}a). • Nastaje usled poreme}aja mehanike disanja (pumpna insuficijencija) i usled oboljenja plu}nog parenhima i disajnih organa (plu}na insuficijencija).

• PUMPNU INSUFICIJENCIJU karakteri{e hiperkapnija uz sekundarnu hipoksemiju pri udisanju atmosferskog vazduha. • PLU]NA INSUFICIJENCIJA se karakteri{e odstupanjem vrednosti pO2 (7,15kPa, 54mmHg) i po~etnim sni`enjem pCO2, {to postepeno raste (5,7kPa, 43mmHg) u arterijskoj krvi sa pojavom zamora respiratornih mi{i}a; • karakteri{e je poreme}ena alveolarna ventilacija i poreme}en odnos ventilacije i perfuzije alveola (V/Q = 4/5 = 0,8) i udru`ena se ozna~ava kao ventilatorno-hipoksemi~na RI.

hiposaturacija se mo`e pogor{ati i pobolj{ati pri naporu. pO2  sa do  pCO2 i povi{enim alveolo-arterijskim gradijentom (>60kPa / 450mmHg pri FiO2 1.0). hiposaturacija se uvek pogor{ava pri naporu.Tip I ARI (parcijalna): neventilatorska / normokapnijska. . Tip II ARI (globalna) : ventilatorska / hiperkapnijska RI -nastaje zbog smanjenja ventilacije.  pCO2 sa  do pO2. LATENTNA RI : sastav gasova u arterijskoj krvi je normalan. hipoksemi~na RI -nastaje zbog poreme}aja odnosa ventilacija-perfuzija.

masna intersticijalna fibroza plu}a kardiolo{ki edem plu}a hroni~ni opstruktivni bronhitis pleuralni izliv (masivni) pneumotoraks (ventilni) postopstruktivni edem plu}a radijacija sepsa te{ka pneumonija (bakt. aspiraciona pneumonija astma atelektaza bronhiolitis C/F emfizem plu}a embolija (vazdu{na. vir. paraz.Tip I ARI respiratorni distres sindrom i RD aspiracija. gljiv. krvni ugru{ak. rikecije) otrov ili inhlacija otrovnim gasom UZROCI ARI U DECE .

strano telo. emfizem) . anestetici centralni alveolarni hipoventilacioni sindrom gornji motorni neuron (Tu.Mult. distrofija) pove}an otpora u disajnim putevima (larinksno.Werding-Hoffman) donji motorni neuron (Guillain Barre. pneumothorax.gr.My. kanamycin. gojaznost. streptomycin.demijelinizacija. paraliza glasnih `ica. astma. barbiturati. organofosfati. masivna pleuralna efuzija.UZROCI ARI U DECE Tip II ARI respiratorni centar lekovi:opijati.phrenicus) neuromuskularna spojnica (botulizam.n. postekstubacioni edem. kifoskolioza.trauma. siringomijelija) }elije prednjeg roga (poliomojelitis. tetanus) zid grudnog ko{a i pleura (deformacije. polymixin.Scler.

plitko. apneja. iregularno. ”hvatanje vazduha” poreme}ena dubina i model disanja (duboko. je~anje wheezing i/ili produ`en ekspirijum Op{ti zamor jako znojenje .ZNACI RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Klini~ki znaci Respiratorni tahipneja ote`an inspirijum. abdominalno) retrakcija zida grudnog ko{a lepr{anje nozdrva cijanoza oslabljen ili odsutan disajni zvuk ekspiratorno stenjanje.

acidoza(metaboli~ka i/ili respiratorna) Cerebralni uznemirenost razdra`ljivost glavobolja konfuzija edem papile gr~evi koma .• ZNACI RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE • • • • • • Kardiolo{ki tahikardija hipertenzija bradikardija hipotenzija cardiac arrest • • • • • • • • • Laboratorijski nalazi • hipoksemija(akutna ili hroni~na). hiperkapnija(akutna ili hroni~na).

• disajni zvuk • stridor • wheezing mehanika • retrakcija • stenjanje • pomo}na dis. prolaznost disajnih puteva B. cirkulacija sr~ana frekfencija krvni pritisak periferni pulsevi • prisutni/odsutni • volumen prokrvljenost ko`e • vreme punjenja kapilara • temperatura • boja • {arenilo CNS perfuzija • prepoznavanje roditelja • reakcija na bol • mi{i}ni tonus • veli~ina zenica .muskulatura • lepr{anje nozdrva • boja kardiolo{ka procena C.k.BRZA KARDIOPULMOLO[KA PROCENA respiratorna procena A. disanje frekfencija udisanje vazduha • dizanje g.

/ 90-140 />3g./ 35-45 />2g./ 20-22 /<2g./ 60-90 75-130 /<3g./ 22-24 />2g./ dijastolni 30-60 50-80 />3g.40 /<2g./ 7./ 15-20 />6g./ 70-150 />3g.30-7./ 45-90 /<3g.35-7./ 7-8 7./ 80-100 100-180 /<3g.Normalne vrednosti parametar respiratorna fekfencija (R) disajni volumen /ml/kg/ Arterijska krv pH pCO2 /mmHg/ standardni HCO3 /mEq/l/ pO2 /mmHg/ srcana frekfencija (F) krvni pritisak /mmHg/ sistolni novorodjence 40-60 5-6 7.45 />2g./ 30-35 /<2g.30-7.40 30-35 20-22 60-90 100-200 odojce i starije dete 20-30 /<6g./ .

funkcionalni tip pneumonije - pO2 pCO2   pH plucna insuficijencija kompenz normalan normalan normalan  ovana  diskomp enzovana dekompe nzovana   normalan normalan  PARCIJALNA   normalan GLOBALNA .PNEUMONIJA .

) 1 znak/ simptom R / min blaga +1 SD za uzrast (do 30%) o~uvana < 10 mmHg <100 umerena +1-2 SD za uzrast (30-50%) o~uvana. bradikardija svest pulsus paradoxus F / min .AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda. agitiran 10-20 mmHg 100-120 te{ka +2-3 SD za uzrast (>50%) poreme}ena >20-40 mmHg ili odustan >120 .PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .US Dep.of Health and Human Services 1991.

m. sa traheosternalnom retrakcijom .m.of Health and Human Services 1991.c.d. paradoksni torako-abdominalni pokreti . koristi sternokleidomastoideuse te{ka retrakcija i.PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda.US Dep. hiperinflacioni polo`aj grudnog ko{a .m .c.) 1 znak/ simptom blaga umerena te{ka pomo}na disajna muskulatura ne koristi je ili postoji blaga retrakcija umerena retrakcija i. traheosternalna retrakcija sa lepr{anjem nozdrva . zamor p.

prestaju da sisaju auskultacijski nalaz wheezing na kraju ekspirijuma wheezing u toku cele respiracije disajni zvuk postaje ne~ujan . govori u frazama ili kompletne re~enice deo re~enice.znak/ simptom boja sluzoko`a I ko`e pri sobnom vazduhu PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda.US Dep.of Health and Human Services 1991. govori pojedina~ne re~i ili kratke fraze. govori umerena.) 1 blaga umerena te{ka dobra bledo-pepeljasta cijanoti~na dispneja odsutna ili blaga. kra}I pla~ te{ka. prigu{en.

) 1 znak/ simptom SaO2 blaga umerena te{ka > 95% 90-95% <90% pCO2 (mmHg) <35 <40 >40-45 mogu}a respiraciona insuficijencija PEF ili FEV1 posle bronhodilatacije 70-80% pred. vredn.vredn. ili pobolj{anje traje kra}e od 2 sata .PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .US Dep.vredn.AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda. 50-70% pred.of Health and Human Services 1991. <30-50% pred.

• LE^ENJE AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE o o o o o o o o o o o aspiracija sekreta iz disajnih puteva i dezopstrukcija disajnih puteva oksigenoterapija primena bronhodilatatora. heparin. antihipertenziv. antikonvulzivni lek. forsira se ka{alj i pla~ kod edema plu}a: dete je u polusede}em stavu kod bronhiolitisa: inhalacija antivirusnog agensa (virasole) antipiretik. humani albumin. inhibitori proteaza . antiinflamatorne i antimikrobne terapije nadoknada te~nosti i korekcija metaboli~kog disbalansa bronhoskopska aspiracija i lava`a polo`ajno perkusiona drena`a kod pneumotoraksa i pleuralnog izliva:le~enje bolesti pleure i torakocenteza sa zatvorenom drena`om kod atelektaze: dete le`i na zdravoj strani. kardiotonik. diuretik. transfuzija derivatima krvi.

FiO2 (pri 6-10 l/min O2) nasofaringealni kateter 50% nazalna ra~va maska .bez rezervoara -sa rezervoarom (delimi~no ponovo udi{e) -sa rezervoarom (ne udi{e ponovo) -venturi inkubator {ator hauba 50% 50% 70% 95% 24.APLIKACIJA KISEONIKA I POSTIGNUTA INSPIRIJUMSKA FRAKCIJA KISEONIKA na~in aplikacije max.28.35 i 40% 40% 50% 95% .

. kod obolelih od hroni~ne no}ne hipoventilacije. Mo`e se primenjivati i kao dugotrajna terapija respiratornog i drugih organskih sistema i organa (npr. za smanjenje intrakranijalnog pritiska). u sr~anoj insuficijenciji.MEHANI^KA VENTILACIJA PLU]A I INTUBACIJA U DECE • Mehani~ka ventilacija je podr{ka respiratornom sistemu dok se ne dogodi prirodno ozdravljenje. za smanjenje mi{i}nog rada i potro{nje kiseonika.

 PUMPNA INSUFICIJENCIJA i ostala stanja pra}ena hiperkapnijom su indikacija za endotrahealnu intubaciju i mehani~ku ventilaciju respiratorom.INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU  Akutna respiratorna insuficijencija je osnovna indikacija za mehani~ku ventilaciju. .

periferni kolaps. sni`avanje respiratornog napora  asistolija.INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU  pogor{anje mentalnog statusa do kome. bez odgovora na fizi~ke dra`i.4 FiO2) . slabi refleksa ka{lja i gutanja  cijanoza koja se ne koriguje oksigenoterpijom (0.”hvatanje vazduha” i ostali znaci respiratornog distresa). upla{eni izgled lica  respiratorni zastoj. veoma ote`an inspirijum. te{ka hipotenzija i bradikardija  malaksalost. prolongirane ili u~estale apneje kod novoro|en~eta. odsustvo disajnih {umova i vizinga uprkos rada pomo}ne disajne muskulature (tahipneja. nekontrolisani nemir. odsustvo pla~a.

VC<15ml/kg.2) uprkos le~enju kardiogenog {oka (pove}avanjem cirkulatornog volumena i bikarbonatima) i u te{kom septi~kom {oku jasno vidljiva hipoventilacija bez obzira na uzrok frekvenca disanja >35/min.7-1. FEV1<10ml/kg.0 FiO2  za NN: <40-50mmHg za starije dete: <50-60 mmHg hiperkapnija: pCO2  7. inspiratorna snaga <25 i alveolo-arterijski gradijent >60kPa / 450mmHg/ pri 1.33kPa (55mmHg) ili  8-8.0 FiO2 .5kPa uz primenu 1.INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU hipoksemija: pO2  8kPa ili  7kPa (53mmHg) uz primenu 1.0 FiO2 ili brzi porast pCO2: >5-10mmHg/h (0.6 kPa) za starije dete: >55-60mmHg (7.3-8 kPa) refrakterna metaboli~ka acidoza (pH<7.3kPa)  za NN: >60-65mmHg (8-8.

IMV)  da traje 48-72h ili {to pre odvikavati bolesnika od respiratora  restrikcija fiziolo{kih potreba te~nosti za 20% i infuzija glukoze<4mg/kg/min . CPAP.INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU • POSTUPAK:  korigovati hipovolemiju pre mehani~ke ventilacije  relaksantno sredstvo pre intubacije je Pancuronium  razli~ita plu}na oboljenja zahtevaju razli~it na~in primene mehani~ke ventilacije (IPPV.

.CILJ MEHANI^KE VENTILACIJE Primarni cilj mehani~ke ventilacije je potpora respiratornog sistema dok se njegove funkcije ne oporave i istovremeno izbegavanje jatrogenog o{te}enja plu}a i disajnih puteva.

Modeli ventilacije plu}a pozitivnim pritiskom Postoje 2 osnovna modela mehani~kog ventilatora sa pozitivnim pritiskom : 1. kontrolisan pritiskom vremenski cikli~an. . kontrolisan volumenom vremenski cikli~an 2.

Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3 .0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO20.8-1 sekunde.5 Traje 0. pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Poceti sa 1.Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju normalna pluca Disajni volumen (DV) 8-12ml/kg Frekvenca disanja (R/min) Vrsni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) Vreme inspirijuma (I vreme) Fizioloska norma za uzrast (zavisno od DV) Pocetni 20-25 cmH2O.

pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Po~eti sa 1. ventilacija Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV povi{en otpor Disajni volumen (DV) 8-12ml/kg 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od barotraume) Frekvenca disanja (R/min) Vr{ni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) Fiziolo{ka norma za uzrast (zavisno od DV) Po~etni 20-25 cmH2O.0 FiO2.0 FiO2.2) Obezbediti adekvatnu du`inu inspirijuma i ekspirijuma posebno ekspirijuma da bi se izbeglo zarobljavanje vazduha (I :E= 1 :3 ili 1 :4) .5 Traje 0.Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju normalna plu}a sni`ena komplijansa 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od volumen-traume) Br`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna min.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO2 0. zatim smanjiti da bi se odr`ala adekvatna oksigenacija i izbegli toksi~ni efekti kiseonika Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3 Vreme inspirijuma (I vreme) Produ`en inspirijum omogu}ava oporavak kolabiranih plu}nih segmenata (1 :1. Ni`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna pauza Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Vi{a frekvenca zahteva vi{i PEEP da bi se postigla dobra oksigenacija i pobolj{ala komplijansa (6-10 cmH20) Po~eti sa 1.8-1 sekunde. Nastojati da se smanji na 0.6 primenom odgovaraju}eg PEEP Ni`i PEEP da bi se izbegla egzacerbacija zarobljavanja vazduha ili hiperinflacija Po~eti sa 1.

8-1 sekunde.5 Traje 0.6 primenom odgovaraju}eg PEEP Vreme inspirijuma (I vreme) Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3 Produ`en inspirijum omogu}ava kolabiranih plu}nih segmenata (1 :1.0 FiO2.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO2 0.Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju normalna plu}a sni`ena komplijansa 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od volumen-traume) Br`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna min.0 FiO2. pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Vi{a frekvenca zahteva vi{i PEEP da bi se postigla dobra oksigenacija i pobolj{ala komplijansa (6-10 cmH20) Po~eti sa 1. ventilacija povi{en otpor 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od barotraume) Ni`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna pauza Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Ni`i PEEP da bi se izbegla egzacerbacija zarobljavanja vazduha ili hiperinflacija Po~eti sa 1. Nastojati da se smanji na 0. Po~eti sa 1. zatim smanjiti da bi se odr`ala adekvatna oksigenacija i izbegli toksi~ni efekti kiseonika Obezbediti adekvatnu du`inu inspirijuma i ekspirijuma posebno ekspirijuma da bi se izbeglo zarobljavanje vazduha (I :E= 1 :3 ili 1 :4) Disajni volumen (DV) Frekvenca disanja (R/min) Vr{ni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) 8-12ml/kg Fiziolo{ka norma za uzrast (zavisno od DV) Po~etni 20-25 cmH2O.2) oporavak .

• Optimalni u~inak na intrakranijalnu hipertenziju brzo se posti`e pri PaCO2 od 3.PaO2 od 10.32-3. pove}ava intrakranijalni pritisak.7-9.65-5.4h i obavezno nakon svake promene parametara ventilatora.3 kPa (80-100mmHg). • Aplikovanjem {to ni`e koncentracije kiseonika u inspirijumskoj sme{i treba odr`avati slede}e vrednosti gasova u arterijskoj krvi: kod novoro|en~adi . .48kPa (2527 mmHg) ali ne du`e od 3 .• Procena adekvatnosti mehani~ke ventilacije: • vr{i se na osnovu vrednosti parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida (PaCO2) u arterijskoj krvi posle 15-30 minuta od po~etka mehani~ke ventilacije i kasnije na 1 .32 kPa (35-40mmHg) i PaO2 od 6.7-13.PaCO2 od 4.3 kPa (50-70 mmHg) i kod starije dece .4h jer dugotrajna hipokapnija deluje suprotnom inicijalnom efektu.

Komplikacije mehani~ke ventilacije • Respiratorne komplikacije su : lezija traheje. infekcija. emfizem. hiperventilacija (smanjen je cerebralni protok krvi). sistemska hipotenzija). sepsa. toksi~nost kiseonika (retrolentalna fibroplazija. atelektaza. • Mehani~ke komplikacije nastaju usled lo{eg rada ventilatora kao {to je lo{e napajanje. plu}na hemoragija. . lo{a humidifikacija. cerebralna vazokonstrikcija). predoziranje bikarbonata). • Renalne komplikacije su : antidiureza. slu~ajna dislokacija endotrahealnog tubusa ili ekstubacija. hiperinflacija. lo{ rad ventilatora. pnemotoraks. • Metaboli~ke komplikacije su : povi{en rad disanja odnosno »borba » sa ventilatorom. pneumomedijastinum. vi{ak vode u udahnutom vazduhu. alkaloza (hipokalijemija. nekorektna veza sa tubusom. intrakranijalna hemoragija (intraventrikularna. bronhopulmonalna displazija). toksi~nost kiseonika (depresija ventilacije. subarahnoidalna). • Cirkulatorne komplikacije su : pogor{anje venskog protoka (smanjenje sr~anog rada.

.

.

prematurus 0-3 meseca 5 godina 2-2.5 velicina tubusa 2.5-3 velicina tubusa 4-5 velicina tubusa .• Veli~inu tubusa treba izabrati prema uzrastu deteta • i po formuli za spolja{nji pre~nik u milimetrima = (godine `ivota + 16) : 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful