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NUEVOS MODOS VENTILATORIOS DR. GABRIEL GARCÍA MEDICINA CRÍTICA USFQ - HCAM OBJETIVOS VENTILACION MANDATORIA MINUTO • VM = 7 – 10 X KG PESO IDEAL • SINONIMOS: 1. VENTILACION MANDATORIA MINUTO 2. VENTILACION MINUTO AUMENTADO 3. VENTILACION MANDATORIA MINUTO EXTENDIDA. • GARANTIZA EL VM espiratorio. • PERMITE ESPONTANEAS • FLUCTUACIONES DEL DRIVE MODOS DUALES • VARIABLE PRESIÓN • VARIABLE VOLUMEN • SE PUEDEN UTILIZAR LAS DOS VARIABLES AL MISMO TIEMPO ? Dentro de la misma respiracion Volumen asegurado presion soporte VAPS Volumen asistido presion soporte VAPS Presion en aumento PA De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por flujo Volumen soporte VS Presion de soporte variable PSV De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por tiempo Autoflow Presion regulada volumen controlado PRVC Volumen control plus VC + Presion control variable PCV Combinacion de modos Ventilacion de soporte adaptativo ASV Automodo PRVC mas VS – PCV mas PS – VCV mas VS DENTRO DE LA VENTILACIÓN • CONTROL DE PRESION O VOLUMEN • OBETIVO: MANTENER Vt CONSTANTE • SINÓNIMOS: PSV – VOL GARANTIZADO AUMENTO DE PRESIÓN • BIRD 8400 Sti, Viasys/Bear 100, Viasys Cambio a patron control volumen Presion Flujo Tiempo VAPS • • • • ↓Trabajo respiratorio Mayor sincronia Vt Asegurado Sin cambios significativos en oxigenacion RESPIRACIÓN A RESPIRACIÓN Mismo Principio de Funcionamiento • PRVC Evita XL, Servo 300 • VC+ Puritan Bennet 840 Controlados • PCV Venturi Asistidos • VS Volumen Soporte • Permiten graduar los niveles de presion en las siguientes respiraciones en un valor no mayor a 3 cmH2O en cada una buscando alcanzar Vt sin interferir en el patron respiratorio y sin cambiar a modo control volumen LIMITADAS POR PRESION CICLADAS POR FLUJO SOPORTE DE VOLUMEN / PRESION DE SOPORTE VARIABLE LIMITADAS POR PRESIÓN, CICLADAS POR TIEMPO PRVC/VCRP/APV/VPC/AUTOFLOW/VC PLUS Respiratory Care • April 2007 vol 52 no 4 BIFASICO • Bilevel – Bipap – Duopap – Bi Vent • Baum y Horman 1984 – Controlado por presion, ciclado por tiempo, con curva de flujo desacelerante, variante de APRV BIPAP ≠ BiPAP MODO DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA QUE EQUIVALE A UN SOLO NIVEL DE PRESION BAJA O CPAP O PEEP BAJO CON UNA PRESION DE SOPORTE A TODAS LAS RESPIRACIONES DEL PACIENTE LA OXIGENACION Y LA VENTILACION SE MANEJAN CON LOS TIEMPOS ALTO Y BAJO. SE PERMITE SOPORTE DE PRESION EN ALTO Y BAJO CUANDO SE PROPONE EL USO DE BILEVEL/BIPAP? FENOMENOS RESTRICTIVOS NO SEVEROS POSTOPERATORIO EXTUBACION RAPIDA RIESGO LESION PULMONAR EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO PROMOVER ACTIVIDAD MUSCULAR EVITAR SEDACION PROFUNDA CUANDO NO UTILIZAR BILEVEL/BIPAP? CASOS DE OBSTRUCCION SEVERA DE LA VIA AEREA HIPOVENTILACION SEVERA X VOLUMENES BAJOS APRV • VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION – STOCK Y DOWNS EN 1987 – CONTROLADO POR PRESION CICLADO POR TIEMPO APRV • EL TIEMPO QUE DURA LA FASE DE LA PRESION ALTA, ES BASTANTE PROLONGADO – RECLUTAMIENTO SIGNIFICATIVO DE LAS UNIDADES ALVEOLARES INESTABLES. • LA PRESION BAJA CASI SIEMPRE ES CERO PERO CON UN TIEMPO BASTANTE CORTO – EVITA DESRECLUTAMIENTO PULMONAR ` Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 78 Number 2 February 2011 APRV • CUANDO NO USARLO? – NO EN CASOS DE HIPOXEMIA SIN MODERADO A SEVERO COMPROMISO DE LA DISTENSIBILIDAD • EL USO DE PRESIONES ALTAS EN LA VIA AEREA CONLLEVA A LA APARICION DE MAYOR ESPACIO MUERTO Y ALTERACION DE LA RELACION V/Q CON EL CONSECUENTE DETERIORO DE LA OXIGENACION Y COMPROMISO HEMODINAMICO DEL PACIENTE – HIPERTENSION ENDOCRANEANA – PROCESOS OBSTRUCTIVOS – FISTULA BRONCOPLEURAL GRANDE COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL • HERRAMIENTA DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL QUE BUSCA DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO, MEJORAR SINCRONIA Y SATISFACER NECESIDADES DEL PACIENTE QUE SIMULEN UNA CONDICION SIN DISPOSITIVOS DE LA VIA AEREA COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL • EL PORCENTAJE DE TRABAJO RESPIRATORIO AGREGADO AL TRABAJO RESPIRATORIO TOTAL EN CPAP FUE 52%. DISMINUYE CON PS 5 CMH2O A 32% Y A 17% CON PSV DE 15 CMH2O. CON ATC FUE SOLO 15% COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL • CUANDO NO USAR ACT? – EN LAS FASES QUE NO INTERESA PROMOVER ACTIVIDAD ESPONTANEA – PCTE CON ABUNDANTES SECRECIONES – ASPIRACION FRECUENTE – BRONCOSCOPIA VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL – SINCRONIZACION PRACTICAMENTE TOTAL DE LA ASISTENCIA 1. GENERA PRESION DE VIAS AEREA EN PROPORCION AL ESFUERZO MUSCULAR DEL PACIENTE 2. OPTIMIZA INTERACCION PACIENTE VENTILADOR DEJANDO EL APOYO BAJO TOTAL CONTROL DEL CENTRO RESPIRATORIO • AJUSTES: FIO2, PEEP Y PAUTA DE SOPORTE (GAIN) VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL • VENTAJAS – ASISTENCIA PROPORCIONAL Y DISMINUCION DEL TRABAJO RESPIRATORIO • LA FA VARIA SEGUN EL ESTIMULO INSPIRATORIO • LA PA VARIA SEGUN EL ESFUERZO MUSCULAR – SINCRONIA • EL FINAL DEL CICLO ES SINCRONIZADO CON EL FINAL DEL ESFUERZO DEL PACIENTE – ESTABILIDAD HEMODINAMICA • BAJA PVA BAJA PRESION INTRATORACICA AUMENTA PRECARGA ASV • CONTROLADO POR PRESIÓN QUE PERMITE LA ADAPTACIÓN DE LA ASISTENCIA DURANTE TODAS LAS FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA • EL MICROPROCESADOR PUEDE CALCULAR UN PATRÓN RESPIRATORIO “IDEAL QUE CORRESPONDE AL MENOR TRABAJO RESPIRATORIO SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DEL PACIENTE Y LA VENTILACIÓN MINUTO DESEADA. ASV • EL EQUIPO CALCULA UNA FRECUENCIA RESPIRATORIA, EL VT A ENTREGAR SE COMPUTA A PARTIR DE LA VENTILACIÓN MINUTO MÍNIMA Y DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA SELECCIONADA POR EL EQUIPO. • LOS VALORES SON AJUSTADOS CICLO A CICLO. NAVA • Ventilacion Asistida Ajustada Neuronalmente – Neurally adjusted ventilatory assist NAVA NAVA VAFO VENTAJAS • BAJO VOLUMEN TIDAL ( VENTILACION PROTECTIVA) • MINIMAS VARIACIONES PaW(LIMITA VOLUTRAUMA) • POR MINIMA VARIACION, PUEDE LA PaW PUEDE SER ALTA Y SEGURA ? • REDUCE CIERRE – APERTURA (ATELECTOTRAUMA) • RAPIDA DISMINUCION FiO2 (BIOTRAUMA) EVIDENCIA CLINICA • SERIES EN NEONATOS • TRES SERIES EN ADULTOS, COMO TERAPIA DE RESCATE DISMINUYO MORTALIDAD E INCREMENTO LA PAFI • MOAT, 150, 3-4 D EN CV, PC TIDAL 6-10 ML/KG ACTUAL, AUMENTO PAFI SIGNIFICATIVO PRIMERAS 24 HORAS, DISMINUCION DE MORTALIDAD A 30 DIAS NO ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA CUANDO? • MAYORIA EMPEZO 5 TO DIA • ESTUDIO OBSERVACIONAL: DISMINUYO MORTALIDAD ANTES DEL TERCER DIA • IDEAL CUANDO EMPIECEN EFECTOS ADVERSOS VC. A QUIEN? • SIGNIFICATIVA ENFERMEDAD DEL ESPACIO AEREO Y SIGNIFICANTE HIPOXEMIA NO EN INJURIA PULMONAR MEDIANA • OSCILLATE trial and OSCAR •GRACIAS