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DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ISS

HGB

Dr. RICARDO PAREDES
Docente

Dra. Eliana Cordero Doria
Residente de I año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú SEPTIEMBRE de 2008

DIABETES GESTACIONAL

CONTENIDO

Clasificación Diagnostico Conclusiones

DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN

Indican la severidad de la enfermedad Agrupan el manejo Indican el pronóstico Utilidad

Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN: Prisilla White

92 % 67 % 48 %
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

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CLASIFICACIÓN: Prisilla White

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

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CLASIFICACIÓN: NDDG

Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.

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CLASIFICACIÓN: ACOG

1. DIABETES GESTACIONAL DEPENDIENTE – De bajo riesgo – De alto riesgo

NO

INSULINO

2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA – Estable

American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001

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DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de glucosa (O" Sullivan y Mahan) PRUEBA gr.
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

CONFIRMATORIA:

Curva

de

tolerancia oral a la glucosa con carga de 100

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DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA

56%

Edad Antecedentes de DM en familiares de 1er grado. Obesidad [IMC >25]. Antecedente de diabetes gestacional. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosomía fetal (≥ 4000 g). Malformaciones congénitas. Glucosuria [+] en primera orina de la mañana. EG por AU (poli hidramnios).
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda

A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4 décadas todavía no hay consenso sobre el tema de la diabetes gestacional. ¿Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisión o solamente aquellos con los factores de riesgo?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136

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¿Qué valores límite debemos usar? ¿Cuáles son los riesgos involucrados para madre y bebé y puede el tratamiento mejorar el resultado? ¿Cuál es la conexión entre Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ?

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136

DIABETES GESTACIONAL

¿Hay desventajas para el screening? ¿Es seguro no hacer screening en todas? Una evaluación de artículos relevantes muestra que las respuestas definitivas para estas preguntas no están todavía disponibles.
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136

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Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son elegibles para una prueba de diagnóstico. ¿Qué prueba de detección y qué prueba diagnóstica son las más seguros?

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136

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DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y feto

Previene los mortinatos en 2-3% Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10% Previene los traumatismo asociados con el parto Identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136

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DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo bajo: Grupos étnicos con una prevalencia baja Sin antecedentes en familiares de primer grado < 25 años Peso normal antes del embarazo Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa Sin antecedente de resultado obstétrico adverso
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456 B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.

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DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo promedio: Se efectúan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas a: Mujeres de origen hispano, Mujeres de origen hispano, Mujeres de origen africano, Indias americanas Mujeres del sudeste asiático Indígenas australianas y de las Islas del Pacífico
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456 B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.

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DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo alto: Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia.
1. 2.

3. 4.

Mujeres con obesidad Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2 Diabetes gestacional previa Glucosuria.
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456

B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.

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DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

ANTES El Tamizaje y aún el beneficio del tratamiento para DMG a sido objeto de múltiples debates. Muchos estudios en el pasado no han mostrado su beneficio.

AHORA La mejora de los resultados perinatales en DMG se deben en parte al Diagnóstico y Tratamiento oportuno y esto gracias al Tamizaje.

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7. Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar la eficacia de este. El tamizaje selectivo no incrementa el numero de cesáreas. Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y falsos positivos en 13%.

Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

Incrementó la prevalencia de 8.3% a 12,6% O´Sullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG. Disminuye complicaciones perinatales

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146 Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86 Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32

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DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo

La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisión neonatal en pediatría es costo-beneficiosa Conociendo que el tratamiento de la DMG es benéfico, el tamizaje universal más que el selectivo debería ser realizado.

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146 Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: costeffectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (test de O' Sullivan)

Todas embarazadas

semana 24-28

50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:410.e1-410.e7.

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (Test de O' Sullivan)

La sensibilidad para predecir DMG con punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del 87% Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de 98%, con especificidad 80%

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136

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Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje

O’Sulliva n

143 mg/dl

O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.

Carpenter Coustan
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73.

135 mg/dl

ADA A COG

140 mg/dl

Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin Number 30

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Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA (CTOG)

 O´Sullivan y Mahan 1950 Test de tolerancia oral a la glucosa 100gr -3horas.  Somogy-Nelson toma de glucosa en sangre venosa.  NDDG ajusta el umbral de diagnóstico (1979).  First International Workshop Conference on GDM 1980 (O´Sullivan y Mahan).

 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)  American Diabetes Association (ADA).  Fourth International Workshop Conference on GDM, ADA propone los criterios de Carpenter y Coustan  World Health Organization (WHO), (NDDG)criterio de O´Sullivan y Mahan.  Carga 75gr de glucosa – 2

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Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG) Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs. Ayuno 8-14 horas Reposo – Dieta libre 72 horas No fumar No comer

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.

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Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)

Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 g

Diagnóstico 1 o más valores alterados
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007 M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice 2006;71: 247–250

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Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38 Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

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Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

DIABETES GESTACIONAL

Diagnóstico: con dos pasos

24-28 semanas. Carga de 50gr de glucosa (Test de O ´Sullivan) +
CTOG con carga de 100 gr

Demora para el diagnóstico Mayor detección de DMG Mayor costo Valora mejor el riesgo del RN
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38). 

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Diagnóstico: en el post-parto

Se debe determinar diabetes tipo 2.

evolución

hacia

Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.

Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38). 

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Algoritmo Diagnóstico
Primera Consulta Prenatal Identificación de factores de riesgo para DMG Alto riesgo de DMG < 90 mg/dl Sin riesgo riesgo de DMG Glicemia en ayuno > 126

Prueba normal

Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post 1h > 140

CTOG 24 sem.

CTOG 3h 100g. Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h: 145  2 valores anormales: DMG  1 Valor anormal: intol. HC DMG Intoler HC

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CONCLUSIONES

Las pautas de varios comités profesionales, hechos sobre la base del consenso y la opinión de expertos, indican discrepancias muy importantes en su habilidad para identificar mujeres con DMG y su capacidad de pronosticar los resultados adversos del embarazo.

DIABETES GESTACIONAL

CONCLUSIONES

No hay aún investigaciones (grandes y confiables) que nos digan cuál es el mejor test para predecir morbi-mortalidad. Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G.

DIABETES GESTACIONAL

CONCLUSIONES

“GOLD STANDARD” Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los carbohidratos y fetos macrosomicos. El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de tolerancia

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CONCLUSIONES

Los valores de los test son arbitrarios y sólo han sido validados respecto de aparición de DM materna. Las estrategias de tamizaje puede ser universal o limitado [Selectivo] a mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo II

GRACIAS