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Patología General

TRANSTORNOS HIDRICOS Y HEMODINÁMICOS

C.D. ADRIAN MALLMA MEDINA
Especialista en Medicina y Patologia Estomatológica

TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
Se divide en:
– – – – –

Hiperemia Hipoxia Infarto Trombosis Embolia Hemorragia

HIPEREMIA

Es el aumento del contenido sanguíneo intravascular de un órgano, segmento de órgano o tejido vascularizado.

HIPEREMIA

Hiperemia activa o arterial El aumento del contenido sanguíneo intravascular se debe en este tipo de hiperemia a un aumento del aporte arterial de sangre. Macroscópicamente el órgano con hiperemia activa toma un color rojo vivo, muestra un volumen aumentado y mayor temperatura. Hiperemia activa fisiológica se observa en general en órganos con aumento de su actividad, como en las glándulas de secreción interna o en el músculo esquelético. Hiperemias patológicas ocurren por diversos estímulos: irritación mecánica, hipertermia local, en particular radiación solar, substancias químicas diversas. Hiperemia activa patológica se observa en la inflamación.

La hiperemia afecta a todos los órganos cuando hay insuficiencia cardíaca. la hiperemia resultante se considera local. cianosis y disminución de la temperatura local. en la que cabe distinguir la que afecta los órganos de la circulación mayor (por insuficiencia cardíaca derecha) y la que afecta los pulmones (por insuficiencia cardíaca izquierda). . Macroscópicamente el órgano afectado muestra aumento de volúmen. Se trata de una hiperemia pasiva general.HIPEREMIA  Hiperemia pasiva o venosa En este caso el aumento del contenido sanguíneo intravascular se debe a un drenaje insuficiente de sangre venosa . Cuando el impedimento del drenaje venoso está en una vena tributaria de las cavas.

HIPEREMIA .

anemia como falta total o parcial. pero se ha impuesto el uso de no hacer esta diferencia y. condición que.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Etimológicamente anemia significa falta total de sangre. no se da nunca en todo el organismo. En patología morfológica se habla de anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en un órgano o parte de él. estrictamente. significado con el que también suele usarse el término isquemia. . en general. Más propiamente debiera hablarse de oligoemia.

es decir. en cambio. las consecuencias que puede tener la hipoxia desde el punto de vista morfológico son muy diversas. Hay mecanismos patogenéticos que llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. está ligada a una isquemia. El estado funcional característico causado por la hipoxia se denomina hipoxidosis.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL  El factor patogenético más importante que trae consigo la anemia es la hipoxia. La hipoxia local. . la baja tensión de oxígeno en los tejidos.

HIPOXIA Oxigenación Hiperbárica .

como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y en la intoxicación por óxido de carbono. En esta forma llega a la sangre una cantidad insuficiente de oxígeno.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Según su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas: 1) Hipoxia anóxica. en las enfermedades que causan parálisis de la musculatura respiratoria como en casos de poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcóticos. En este caso la alteración primaria corresponde a una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxígeno. en la respiración de óxido de nitrógeno. 2) Hipoxia anémica. Se produce por ejemplo en la anestesia general. La hemoglobina por tanto no está saturada. en que los gases anestésicos reemplazan parte del aire. . en la obstrucción traqueal por cuerpo extraño. en la asfixia por inmersión. en la estrangulación.

como se ve en la intoxicación por cianuro. Esta condición corresponde a la insuficiencia circulatoria periférica. en ciertas arritmias y en la estenosis mitral acentuada. En esta forma está disminuido el flujo de sangre por los tejidos. . 4) Hipoxia histotóxica. en el paro cardíaco. la tensión de oxígeno en la sangre y la cantidad de hemoglobina no están alteradas. En esta forma está impedida la respiración celular por inhibición de las enzimas de la cadena respiratoria.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL 3) Hipoxia circulatoria. Esa insuficiencia circulatoria se produce típicamente en el shock.

esa zona corresponde a un determinado territorio vascular. como las más de las veces. es la palidez. que significa contener. de sólo un sector de un órgano. . Si se trata.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Anemia Local o isquemia La isquemia. La primera alteración que se observa microscópicamente en un órgano isquémico. Isquemia viene del verbo griego ischein. o anemia local. retener. puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él.

ISQUEMIA .

particularmente importantes en arterias de mediano y pequeño calibre.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Las causas locales pueden estar en el lumen. en la pared o por fuera de la arteria. por una parte. por otra parte. Entre las causas extrínsecas están la compresión. puede provocar una trombosis cuando se ulcera. cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retracción de los tejidos. Otra causa parietal está representada por los espasmos. La alteración parietal más frecuente es la arterioesclerosis: la placa ateroesclerótica. . ligadura y torsión. hoy demostrados por métodos radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las primeras están la trombosis y la embolía.

grado de sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular. . rapidez con que se instala.HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL  Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los más importantes son cinco: duración e intensidad de la isquemia.

La necrosis del estroma se acompaña de destrucción del material intercelular. en un infarto anémico reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina. En efecto. No pueden infartarse células o tejidos aislados. El concepto. además. La palabra infarto viene del latín infarcire.INFARTO Infarto es la necrosis del parénquima y estroma en un territorio vascular producida por isquemia. El infarto es por lo tanto una lesión que se da sólo a nivel de órgano o de estructuras compuestas organoides. como una mucosa. lleva implícita una determinada patogenia: la isquemia. que significa rellenar (infarctum = rellenado). .

INFARTO .

A partir del segundo día. van apareciendo los caracteres macroscópicos típicos de la necrosis de coagulación Se trata por lo tanto de un componente hemorrágico inicial y sólo pasajero. El infarto en estos órganos presenta sin embargo un aspecto hemorrágico en las primeras 24 horas. que no quita el carácter de anémico de estos infartos. puesto que a la zona comprometida no sigue llegando sangre.TIPOS DE INFARTO  Infarto anémico A ellos pertenece el corazón. . En la substancia blanca cerebral el infarto anémico no alcanza a aparecer hemorrágico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos. el riñón y el bazo. a medida que se reabsorbe esta sangre. Ello se debe a la extravasación de sangre contenida en los vasos que se necrosan.

A la izquierda. estructura conservada. a la derecha. (Modificado de Hamperl. banda de infiltración leucocitaria.TIPOS DE INFARTO  Infarto anémico renal. necrosis de coagulación. 1966) . al centro.

obstrucción parcial. .doble circulación.Las condiciones más frecuentes en que se da este hecho son: .irrigación de tipo anastomótico (reticular) y .TIPOS DE INFARTO  Infarto hemorrágico El hecho general que explica el carácter hemorrágico de algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona isquémica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos . .migración de un émbolo trombótico. .

TIPOS DE INFARTO Infarto hemorrágico del pulmón: necrosis y hemorragia (zona achurada) (Modificado de Hamperl. 1966) .

Los infartos sin oclusión son frecuentes en el intestino y no son raros en el encéfalo y corazón.TIPOS DE INFARTO La obstrucción parcial se debe las más de las veces a una ateroeclerosis estenosante. .

El infarto es hemorrágico en el territorio proximal y anémico en el distal. permite que vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado. . Ello se observa ocasionalmente en infartos cerebrales.TIPOS DE INFARTO  La migración de un émbolo trombótico con impactación de los trozos del émbolo en ramas más distales. mientras el distal sigue ocluido.

donde los infartos siempre son hemorrágicos porque a la zona isquémica sigue llegando sangre por las anastomosis. Si hay hipertensión venosa.  . Una doble circulación tienen el pulmón y el hígado.TIPOS DE INFARTO  Una circulación anastómica típica se da en el intestino. y en tal caso se produce una isquemia con inundación de sangre que llega en cantidad insuficiente por las arterias bronquiales. la presión de la corriente bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo sanguíneo adecuado. En este caso la circulación bronquial es capaz de suplir la isquemia a través de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusión. En el pulmón la oclusión de una rama de la arteria pulmonar no basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con la consecuente hipertensión venosa.

p. Vena pulmonar.p. V. A. V. vena bronquial Modificado de Eder y Gedik.TIPOS DE INFARTO Patogenia del infarto hemorrágico del pulmón: obstrucción de una arteria pulmonar (A. La circulación bronquial en este caso es insuficiente. Arteria bronquial. 1986) .) e hiperemia venosa.b.b.

muy frecuentes. Los infartos hepáticos son raros. . los pulmonares. En la substancia gris del encéfalo los infartos de regla son hemorrágicos.TIPOS DE INFARTO   En el hígado la situación es similar: en general se produce un infarto hemorrágico cuando hay oclusión de una circulación e hipertensión venosa. sigue llegando algo de sangre. Ello se explica por la rica irrigación de este tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca). Si hay oclusión de ambas circulaciones el infarto hepático es anémico. de tal forma que aun reduciendo el aporte como para producir un infarto.

Los infartos sépticos suelen ser múltiples y pequeños por la tendencia del émbolo a disgregarse en pequeñas masas debido a los gérmenes. en parte por una inflamación con frecuencia purulenta. El infarto séptico pulmonar es menos hemorrágico que el infarto puro y no tiene como condición una hiperemia pasiva. .TIPOS DE INFARTO  Infarto séptico Se produce por una embolia trombótica infectada. La lesión está constituida en parte por un infarto.

La torsión afecta más a las venas que arterias.TIPOS DE INFARTO  Infarto venoso Se denomina así la infiltración hemorrágica de un órgano o de un sector de él. y la torsión del pedículo vascular. . El tejido comprometido se disgrega. como en el testículo y anexos uterinos. producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. las células muestran alteraciones paratróficas y luego necrosis. como en el riñón y encéfalo. Las causas más frecuentes son la trombosis venosa. La denominación es impropia puesto que la lesión no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa.

ya sea fuera de él. No hay que confundir la trombosis con la coagulación de la sangre. como en los hematomas. como en el tubo de ensayo. La masa se llama trombo. Durante la vida. En ambos casos el mecanismo de la coagulación se desencadena por liberación de tromboplastina (tromboplastinógeno) principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del tubo. ya sea dentro del organismo. la coagulación ocurre fuera de los vasos. ni el trombo con los coágulos.TROMBOSIS  Trombosis es la formación de una masa hemática sólida dentro de los vasos y durante la vida. . Después de la muerte se producen coágulos dentro de los vasos por liberación de tromboplastina de las células endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan.

Los trombos son opacos. sangre) y el lardáceo (de lardum. El coágulo cruórico primero es rojo y se produce cuando la masa coagulada incluye todos los elementos hemáticos más o menos en la proporción en que están en la sangre. adherentes y tanto en las venas como en las arterias de pequeño y mediano calibre tienden a ocluir lumen. se produce después de haber sedimentado los elementos figurados de la sangre.TROMBOSIS  Hay dos tipos de coágulos post mortem o cadavéricos: El cruórico (de cruor. estos coágulos son brillantes. no adhieren firmemente a la pared vascular y no ocluyen el lumen. . elásticos. El coágulo lardáceo es amarillento y está formado preferentemente por fibrina. tocino). A diferencia de los trombos. friables.

están formadas por una red fibrina que contiene eritrocitos. que se producen en la microcirculación. El trombo blanco típico es de aspecto coraliforme dado por finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con zonas deprimidas. se encuentran mezclados desordenadamente. Las zonas deprimidas.TIPOS DE TROMBOS Macroscópicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulación y el trombo blanco o de aposición. más anchas que las salientes. se distinguen los microtrombos. . especialmente en vénulas y capilares. En todos los trombos el componente principal es la fibrina. incluyendo la fibrina. En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre. pero desde el punto de vista de la patogenia. Además. las plaquetas desempeñan el papel primordial.

TROMBO .

TROMBOS .

El enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria. líquida (insoluble en la sangre) o gaseosa. La masa extraña se denomina émbolo y puede ser sólida. Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta y las microembolias con enclavamiento en capilares.EMBOLIA Embolia es el transporte de una masa extraña por la corriente sanguínea con enclavamiento en el árbol vascular. La impactación se produce cuando el diámetro del vaso se hace menor que el del émbolo . La impactación de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de particular significación clínica.

por una interventricular o por el conducto de Botal. en la que se enclava en una arteria de la circulación mayor pasando por una comunicación interauricular o. uno que parte de las cavidades cardíacas derechas o de una vena se enclava en la arteria pulmonar o en una de sus ramas. Excepción a esta regla es la embolia paradójica.EMBOLIA  Sitios del Enclavamiento Un émbolo originado en las cavidades cardíacas izquierdas o en una arteria se impacta en una arteria de la circulación mayor. más rara vez. .

representada por un gran émbolo que incluso puede enclavarse en la bifurcación de la arteria pulmonar (émbolo cabalgante) o por numerosas masas embólicas trombóticas. La embolia trombótica puede ser masiva.EMBOLIA  Embolos sólidos Estos son los más frecuentes. originado de un trombo. muy en particular el émbolo trombótico. La embolia trombótica puede ser mortal sin ser masiva ni mucho menos. .

. de células hepáticas en traumatismos del hígado. De menor importancia son las microembolias con impactación en capilares: embolia de megacariocitos.EMBOLIA  Otros émbolos sólidos relativamente frecuentes son el de médula ósea. el de material ateromatoso y el de tejido tumoral. de sinciciotrofoblasto en el tercer trimestre del embarazo y de material extraño introducido en fleboclisis.

EMBOLIA .

EMBOLIA  Embolos líquidos A estos pertenecen la embolia grasosa y la de líquido amniótico. la gravedad que puede tener esta embolía no está aclarada. . La fuente principal de la primera son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de células adiposas rotas. probablemente el líquido amniótico tiene un efecto tóxico en la sangre. Esta embolia puede ser mortal. La embolia de líquido amniótico se observa ocasionalmente en partos complicados.

los émbolos están formados principalmente de nitrógeno. En la primera. .EMBOLIA  Embolos gaseosos Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresión y en la embolia aérea. que se separa de la sangre en forma de burbujas al disminuir bruscamente la presión.

Equimosis es equivalente. la hemorragia de origen cardíaco es menos frecuente. el primer término se emplea preferentemente para la piel. puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al exterior. para algunos. arterial o venosa. el segundo. La sangre puede quedar en los tejidos. Generalmente es una extravasación.HEMORRAGIA Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. para las mucosas). a petequias. . La infiltración hemorrágica de los tejidos puede consistir en petequias (pequeñas hemorragias discoidales o anulares de hasta 2 mm de diámetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias laminares mayores.

etc. subaracnoideo. se habla de: hemotórax. dicha colección hemática se llama hematoma. hemartrosis. hemopericardio. hemoperitoneo. Para las colecciones sanguíneas en los espacios meníngeos suele hablarse de hematoma: subdural.HEMORRAGIA La sangre puede acumularse en el espesor de un órgano labrándose una cavidad. . Según la cavidad corporal en que se acumule la sangre.

HEMORRAGIAS .

HEMATOQUEZIA (eliminación de sangre fresca por vía anal. originada en el recto). HEMATEMESIS (vómito de sangre). MENORRAGIA (hemorragia de origen uterino dentro del período menstrual). digerida).HEMORRAGIA  Según el sitio de origen o la vía de eliminación de la sangre. se habla de: EPISTAXIS (origen nasal). HEMATURIA (sangre en la orina). . HEMOPTISIS (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoración). melena (deposición de sangre negruzca. METRORRAGIA (hemorragia de origen uterino fuera del período menstrual).

La hemorragia capilar se manifiesta típicamente en forma de petequias. de una vena o del corazón son causas de hematomas. preferentemente en capilares por lesión de la pared (endotelio o membrana basal o ambos). venoso o cardíaco. a hemorragias laminares y a colecciones hemáticas mayores. de colecciones hemáticas en una cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. . La rotura de una arteria.HEMORRAGIA  Patogenia Según la patogenia se distinguen dos formas: La hemorragia por rexis: es de origen arterial. La hemorragia por diapédesis: se produce en la microcirculación. pero puede dar origen a pérdidas cuantiosas de sangre.

c) anemia por pequeñas hemorragia repetidas. . Entre los primeros los más frecuentes son: a) shock hipovolémico.HEMORRAGIA Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. b) muerte por hemorragia aguda.

En cambio.SHOCK Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del conocimiento al respecto en dos épocas diferentes. . Eder y Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda. Por ejemplo. en la que existe una desproporción entre el débito cardíaco y las necesidades (requerimiento) sanguíneas de la periferia corporal (tejidos periféricos). Simeone (1964) lo definió como una condición clínica caracterizada por síntomas y signos que aparecen cuando el débito cardíaco es insuficiente para llenar el árbol vascular arterial con presión sanguínea suficiente para proveer a los órganos y tejidos de un flujo sanguíneo adecuado.

Cirugía. Anafilaxia. Embolia pulmonar. Sepsis. Arritmias. Tumor cardiaco.SHOCK  Según la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas de shock: Shock Hipovolémico (volúmen sanguíneo disminuido): Hemorragia. . Quemaduras. (Shock neurógeno). Traumatismo. Shock Neurogénico o Distributivo (vasodilatación masiva): Desmayo. Taponamiento cardiáco. Shock Obstructivo (Obstrucción al flujo sanguíneo): Neumotórax a tensión. Shock Cardiogénico (gasto cardiaco inadecuado): Insuficiencia cardiaca congestiva.

SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK SÉPTICO .

. Daño celular y orgánico o shock irreversible. No todas las formas son mortales. Hipotensión compensada (shock precoz) Fase 2. En el curso del shock pueden reconocerse arbitrariamente tres fases: Fase 1. Fase 3.SHOCK Patogenia El shock evoluciona en minutos a horas. Hipoperfusión tisular.

. En la fase 2. prácticamente no se observan alteraciones morfológicas y las alteraciones celulares son compensadas bioquímicamente. pueden aparecer los signos de daño irreversible y muerte celular.SHOCK    En la fase 1. En la fase 3. hay signos de daño celular reversible.