COMPLICACIONES QUIRURGICAS (10)

Dr. Moiss Vrtiz Herbozo

COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Son la resultante, del proceso primario, de una enfermedad mdica concomitante o errores del tratamiento mdico o quirrgico. Cualquier desviacin de la evolucin anticipada, sin importar cuan sutil sea, debe poner en alerta al cirujano a cerca del posible desarrollo de una complicacin.

FIEBRE

Frecuencia 29 a 40 % De estos casos en el 60% se demostr una infeccin. El tiempo de inicio es importante para el diagnstico.

A.- Fiebre perioperatoria

Infeccin prexistente. Reaccin transfusional (Alrgica o hemoltica). Reaccin a frmacos o anestsicos. Hipertermia maligna ( Mayor de 42 C).

B.- Fiebre en las primeras 24 horas

Atelectasia: La causa ms comn. Rara vez: Infeccin necrotizante estreptoccicas Y clostridiales de herida. Al examen de la herida se aprecia: Piel Violacea, eritema diseminado y edema leoso.

C.- Fiebre de 24 a 48 horas

Complicaciones respiratoriasNeumona. Por catteres. Tromboflebitis.

D.- Fiebre despus de 72 horas

De origen infeccioso. Infecciones urinarias ( 3 a 5 dias). Infecciones de herida. Absceso intraabdominal. Escape anastomtico ( 5 a 7 dias). Trombosis venosa profunda. Candidiasis.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA
A.- Hematomas
Por transtorno de coagulacin, Hipertensin o mala hemostasia. El hematoma interfiere en la cicatrizacin. Pueden infectarse. Tratamiento: Aspiracin o drenaje.

B.- Seromas
Debido a colecciones linfticas. En heridas con diseccin ganglionar. Se infectan. Tratamiento: Aspiracin, drenaje.

C.- Infeccin de la herida

Por contaminacin bacteriana: Paciente, personal, ambiental o equipos. Localizacin: Subcutanea o subaponeurtica Se manifiesta con dolor,fiebre, eritema y tumefaccin despus de 7 a 10 dias. Frecuencia: Herida limpia 1 a 2 %. Herida limpia contaminada o contaminada 7 a 18 %. Herida infectada 50 %. Tratamiento: Debridacin, drenaje, antibiticos.

D.- Dehiscencia de herida

Causas quirrgicas: Mal afrontamiento, tcnica deficiente, sutura inadecuada. Causas predisponentes: Desnutricin,infeccin, insuf. renal, heptica diabetes, corticoesteroides, radioterapia, quimioterapia, obesidad. Evisceracin: 0,5%, mortalidad 15 a 20%. Eventracin: Dehiscencia de la fasia.

COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

A.- Retensin urinaria
Frecuencia: 4% de las operaciones. Mayor en ciruga anorectal, ancianos, anestesia epidural y raqudea. Estrs Liberacin de catecolaminas Espasmo de cuerpo cervical y uretra. Tratamiento: sonda vesical por 5 a 7 dias.

B.- Insuficiencia renal aguda

Oligrica: menor a 400 cc. En 24 hrs. No oligrica: Volumen urinario normal o incrementado, causa menor mortalidad Causas: Prerenal: Por hipovolemia Hidratacin Post renal: Obstructiva Aliviar la obstruccin. Renal: Necrosis tubular aguda por isquemia, Y nefrotoxicidad medicamentosa o transfusional Conservar el riego renal, promover la diuresis, hemodilisis.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
A.- Atelectasia
La complicacin ms frecuente: 24%. Causas: Anestesia: produce sequedad de mucosa bronquial. Dolor: Motiva hipoventilacin. Imagen radiolgica lineal o triangular. Debe prevenirse mediante inspiracin profunda seriada o espirometra de incentivo. Tratamiento: hidratacin, nebulizaciones y espirometra de incentivo.

B.- Neumona
3ra. Infeccin nosocomial, alta mortalidad. Por infeccin bacteriana de una atelectasia. Intubacin prolongada: 3 das 8%, 7 das 21%. Ms de 14 das 50%. Clnica: Fiebre, dolor torcico, esputo purulento o hemoptoico. RX.: Infiltrado pulmonar Prevencin: Ejercicios repiratorios, hidratacin, broncodilatadores. Tratamiento: Antibioticoterapia (cultivos), O2, intubacin opcional, nebulizaciones, aspiracin traqueal.

C.- Neumonitis por aspiracin

Causa: Aspiracin de contenido gstrico Que produce obstruccin traqueobronquial, quemadura, neumonitis, neumona. Clnica: Disnea, taquipnea,retraccin costal,respiraciones ruidosas, cianosis. Tratamiento: Eliminar desechos de traquea, intubacin, aspiracin broncoscpica, ventilacin a presin positiva, antibiticos.

D.- Edema pulmonar

Por sobrecarga o insuficiencia cardiaca.

E.- Sndrome de embolia grasa.

De frecuente presentacin pero pocos casos dan sintomatologa clnica. En trauma ortopdico, trauma heptico, liposuccin, circulacin extracorprea, pancreatitis. Alteracin clsica: Exantema petequial. Por embolizacin en piel. Tratamiento: fijacin temprana de fracturas. O2, heparina y esteroides pueden ser tiles.

F.- Insuficiencia respiratoria aguda

20 a 50 % morirn Deterioro en el intercambio gaseoso (Pulmn de choque). Clnica: Taquipnea, respiracin superficial, taquicardia, hipertensin, confusin, hipercpnea, acidosis. Tratamiento: Atencin de la va respiratoria, aspiracin, intubacin. Apoyo ventilatorio, ventilacin asistida Oxigenacin al 100% ( Ms de 48 hrs. Es txica). Apoyo cardiaco.

COMPLICACIONES CARDIACAS
A.- Arritmias

Comunes en poblacin general. En anestesia general 73%. 21% ventriculares. En la intubacin y extubacin. En ciruga abdominal por estimulacin vagal por manipulacin de rganos. Arritmias preexistentes: mayor frecuencia Uso de marcapaso en bloqueo AV. grado III Tratamiento: Digoxina , lidocaina. Arritmias de nuevo inicio: Estabilizacin hemodinmica. Cardioversin.

B.- Infarto de miocardio

Temible en intervencin quirrgica, alta mortalidad 54 a 69%. Frecuencia: 0,1%, Con antecedente de infarto 5 a 8%. Hasta 3 meses 27%, 6 meses 11%, ms de 6 meses 5%. La hipertensin controlada no afecta la frecuencia. La ciruga por ms de 3 hrs. Incrementa el riesgo. 60% son silenciosos u ocultos por el dolor operatorio. La mayora se presenta en los primeros tres dias posoperatorios. Diagnostico: ECG, enzimas. Tratamiento: Apoyo, alivio del dolor y ansiedad.

C.- Hipertensin
< 140/90 mmhg. Causa: Hipertrofia arteriolar media, acelera la arterioesclerosis, hipertrofia cardiaca,alteracin del flujo renal. Preoperatoria: P.A. Diastlica > 110 debe posponerse, Se produce hipotensin por menor resistencia vascular perifrica. Postoperatoria: 3 a 25% la presentan dentro de los 30 m. A 3 hrs. Con trat. el 80% cede. Intraoperatoria: Ocurre en la induccin y recuperacin de la anestesia. Tratamiento: Nitroprusiato sdico, nitroglicerina e.v. o sublingual, nifedipino.

ESTADOS DE HIPERCOAGULACION
Trombosis: Vena Ileo femoral la ms comn. Mayor riesgo en: Inmovilizacin, edad avanzada, obesidad, ateroesclerosis, anticonceptivos orales, estrgenos, post parto, prtesis cardiaca, transtornos mieloproliferativos. Prevencin: Vendaje de miembros inferiores, movilizacin precoz, heparina, warfarina.

PAROTIDITIS SUPURATIVA
Ahora poco comn, la saliva es bacteriosttica, En boca seca, ancianos, no ingesta alimenticia,mala higiene bucal, 2 semanas despus se presenta dolor, tumefaccin glandular, eritema, fiebre y escalofrios. Germen ms comn S. Aureus. Tratamiento: Antibioticoterapia, aseo bucal, drenaje opcional.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DIGESTIVA

A.- ESCAPE ANASTOMOTICO

La anastomosis debe ser hermtica, depende de la aproximacin mecnica de los bordes, es esencial la aposicin de la mucosa y el apoyo de la serosa. Debe asegurarse un riego adecuado, no efectuarla en infeccin o peritonitis. Causas: Tensin de la anastomosis, exceso de presin o laxitud en la sutura, oclusin distal.

1. Anastomosis esofgica:
Riesgo alto por la falta de serosa en el esfago y el riego segmentario de ste. Son graves, el escape va a mediastino o trax. RX.: Neumotrax, derrame pleural, estudio contrastado hidrosoluble. Ciruga inmediata, lavado, drenaje, se recomienda anastomosis cervicales.

2. Anastomosis gstricas:
>2% Sutil, causa dolor, leo prolongado, fiebre, absceso intraabdominal, shock. RX.: Aire libre en cavidad, nivel hidroaereo. Escape del contraste. Si son pequeas cierran con tratamiento mdico, SNG, NPT, Antibiticos. Si fracasa ciruga.

3. Anastomosis de intestino delgado:

Raros por riego abundante, bajo contenido bacteriano, epitelizacin rpida. Provocan fstula enterocutnea. Abscesos: drenaje. Peritonitis: Ciruga.

4. Anastomisis colorectales:
Ms frecuentes que estmago. Escapes subclnicos 20%, clnicos 5%. A ms distal, ms riesgo. Abscesos. Debe conseguirse una buena preparacin del intestino, antibiticos no absorbibles. Los escapes se producen entre los 7 y 14 dias. Tratamiento: Colostomia, drenaje.

B.- ILEO - OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO

Por inhibicin neural o manipulacin visceral. Duracin: Ileo gstrico 24 a 48hrs, intestino delgado 24 hrs.,colon 4 a 5 das. La presencia de flatos indica resolucin. Causas definitivas: Inflamacin, absceso, hematomas, hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, oclusin vascular, hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, frmacos. Tratamiento: Sonda nasogstrica, descomprime y alivia el edema.

C.- FISTULAS
Por defecto de espesor total o perforacin inadvertida. El cierre depende de: Localizacin, continuidad intestinal,nmero de fstulas, longitud de la fstula, epitelizacin. Estado nutricional, cuerpo extrao, Ca., radiacin. Tratamiento: Correccin de lquidos y electrolitos. Control de sepsis. Control de drenaje y proteccin de la piel. Reposo intestinal. Definicin de la anatoma de la fstula. Deben cerrar con NPT en 4 a 6 semanas si se Prolonga tratamiento quirrgico.

1. Fstula gstrica:
Frecuencia: De 2 a 20% Mortalidad: DE 15 A 22% Con tratamiento mdico cierra el 75%. Ciruga: Rehacer anastomosis.

2. Fstula duodenal:
Mortalidad alta. Se producen por desvascularizacin u obstruccin de asa aferente. Cierran hasta un 80% con tart, mdico. 6 sem. Ciruga: Parches serosos, reanastomosis, Y de Roux al defecto.

3. Fstula enterocutnea:
25% espontaneas (inflamatorias, tumorales, vasculares, radiacin). Se presentan con celulitis e infeccin al 7mo. Da y drenaje intesetinal 2 das despus. Cierre con tratamiento mdico 80%. Mortalidad 28%. Cruga: Reseccin segmentaria, anastomosis T-T.

4. Fstula colocutnea
Presentan abscesos con mayor frecuencia. Cierre espontneo 70 a 80% Ciruga: Anastomosis T-T., Colostoma.

5. Fstula pancretica
Amilasas elevadas en el lquido de drenaje. 80% cierran espontaneamente. Ms de 6 semanas tratamiento quirrgico. Con frecuencia se presentan abscesos.

D.- SINDROME POSTGASTRECTOMIA

1. Sndrome de vaciamiento rpido:
5% graves. Por reflejo vago-vagal. Sntomas: Desmayo, nauceas, vmitos, palidez, sudoracin, palpitaciones, clicos. Tratamiento: Mdico: Comidas secas, poco abundantes. Ciruga: Interposicin de 10 cms. De asa yeyunal invertida entre estmago y duodeno o yeyuno. xito 85%.

2. Sndrome de asa aferente:

Por lcera u obstruccin. Sntomas: Dolor y vmito explosivo Ciruga: Y de Roux de 60 cms.

3. Gastritis por reflujo alcalino:

Sntomas: Ardor epigstrico intenso contnuo que aumenta con la ingesta y disminuye con el vmito. Diagnstico: Endoscpico. Tratamiento mdico<. Resinas de absorcin de sales biliares: colestiramina. Bloqueadores H2. Anticidos con AL. Ciruga: Yde Roux.

4. Diarrea por vagectoma troncular:

Diarrea explosiva e impredecible. Disminucin de peso, desnutricin. Ciruga: Segmento yeyunal de 10 cms. A 1 m. Invertido, post treitz.

E.- COMPLICACIONES DEL ESTOMA

Causada por errores tcnicos o afeccin (Ca., Enfermedad de Crohn) Tipos: Mala ubicacin del estoma. Necrosis y retraccin del estoma. Destruccin de la piel. Estrechez del estoma. Prolapso del estoma. Hernia paraostomal. Tratamiento: Reubicacin y nueva colostoma.

COMPLICACIONES METABLICAS
A.- Diabetes sacarina:
La ciruga o infecciones pueden precipitar la crisis hiperglicmica. Tipo 1: Insulino dependiente Tipo 2: No dependiente. Deben programarse a horas tempranas Suspender el medicamento el da operatorio A los tipo 1, administrar la mitad de la dosis de insulina, luego continuar a escala mvil. No se debe operar con glucosa mayor de 200 mg./ dl.

B.- Cetoacidosis diabtica:

Glucosa mayor de 350 mg/dl. Simulan abdomen agudo. Sntomas: Poliurea, polidipsia.anorexia, nauceas y vmitos, debilidad. Tratamiento:Corregir hiperglicemia, deshidratacin e hipopotasemia.

C.- Coma hiperosmolar no cetcico:

Glicemia mayor de 1000 mg/dl. Complicacin de la NPT. En ancianos por infeccin o estrs. Causa deshidratacin grave. Tratamiento: Insulina, restitucin de lquidos, 1/3 en 8 hrs., 1/3 en las siguientes 16 hrs. Y el otro 1/3 en las siguientes 24 hrs. Corregir la hipopotasemia.

D.- Hipoglicemia:
Por sobredosis de insulina, uso prolongado de hipoglicemiantes orales, insulinoma, insuficiencia pancretina , heptica, suprarenal. Glicemia menor de 50 mg/dl. Causa confusin, somnolencia, sudoracin, hipotensin, coma, arrtmias, paro. Tratamiento:Administrar glucosa al 50%.

E.- Tormenta tiroidea:

Rara, por supresin de tratamiento. Sntomas: Hipertermia 42, taquicardia,alteracin del estado mental, irritabilidad, hipotensin, colapso. Tratamiento: Propanolol.

F.- Coma postoperatorio con mixedema:

Por hipotiroidismo, 50% mortal. Sntomas: Hipotermia 32.3, hipoventilacin, bradicardia, coma. Estudio hormonal, T4, TSH. Tratamiento: Apoyo, hidratacin, glucosa, calor. Dosis masivas de L tirosina, hidrocortisona para evitar insuficiencia suprarenal.

E.- Insuficiencia suprarenal postoperatoria:

Por estrs, menor capacidad de producir corticoides endgenos, Suspensin rpida de corticoides. Sntomas: Fiebre, hipotensin, dolor abdominal, atolondramiento, debilidad, nauceas, vmitos, palpitaciones. Tratamiento hidrocortisona

COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS
A.- Delirio:
Alusinaciones, agitacin, incoherencia.

B.- Depresin:
Existe antecedentes Inapetencia, sueo alterado, temor a la muerte, suicidio.

C.- Demencia.

D.- Psicosis.