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HISTORIA CLINICA

INFECTOLOGIA

ECTOSCOPIA:
Estado

de gravedad aparente: Aparente Regular Estado General Edad aparente: 35 aos

ANAMNESIS:

Tipo: Directa Informacin: Confiable

1. FILIACION: FECHA: 15 de mayo HORA: 8:30 am Nombre: Navarro Zarate Franklin Edad:32 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Conviviente Religin: Testigo de Jehova Grado de instruccin: Secundaria Completa Ocupacin: Limpieza Lugar de nacimiento: Tumbes Lugar de procedencia: Tumbes Lugar de residencia: Fecha de ingreso: 02/07/13

2. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta:


Tiempo de enfermedad: 2 meses Forma de inicio: Insidioso Curso de enfermedad: Progresivo Sntomas principales:

Fiebre Hiporexia

Fiebre Hiporexia

Descripcin cronolgica y evolucin: 2 m.a.i paciente presenta alza trmica no cuantificada en horas de la maana, la cual cede con Metamizol. Mismo episodio de fiebre ocurre diariamente durante 2 semanas. 6 s.a.i continua fiebre por lo que acude a consulta en tumbes siendo hospitalizado por 7 dias dndosele tratamiento sintomtico y ATBs, referido luego a hospital de Piura para ampliar estudios. En Piura permanece hospitalizado por 1 semana, durante la hospitalizacin notan linfadenomegalia inguinal por lo que se le realiza biopsia de ganglio inguinal que es reportado como normal y dado de alta con remisin de fiebre. 2 semanas permanece asintomtico luego de la hospitalizacin 2 s.a.i Reaparece fiebre que disminuye con antipirticos asociado a hiporexia. 2 d.a.i Acude a emergencia en Tumbes por exacerbacin de sntomas, siendo internado. Al dia siguiente es referido a Chiclayo. Ingresando el dia 02/07/13

Funciones
Apetito:
Sed:

biolgica:
Disminuido Llenura precoz Conservado se le restringe la ingesta por

Edemas Sueo: conservado Orina: 4-5 veces/da con abundante espuma y color t cargado Deposiciones: 1-2 veces/da Variacin ponderal: Disminuye 5 kg en 1 mes

3. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES


Residencia anterior: Niega Aspecto Socioeconmico: Vivienda: Casa propia, material noble, techo de calamina, cuenta con agua potable, luz elctrica, desage Aminales: No cria animales Hijos: 4 Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservacin. Alimentacin: Dieta variada, 3 v/d. No refiere restricciones. Viajes a zonas endmicas en los ltimos aos: No refiere Contacto con personas enfermas: Niega contacto con tosedores crnicos, y con personas que presentasen alguna otra enfermedad clnicamente evidente. Contacto o consumo de elementos txicos o infectantes: Niega Medicacin habitual: niega Hbitos nocivos: Alcohol ocasionalmente y no fuma. No refiere consumo de otras drogas.

FISIOLGICOS Desarrollo psquico normal PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas: Inmunizaciones: Enfermedades anteriores: Enfermedades venreas: Intervenciones quirrgicas: Niega Completas Niega Niega Quemadura de MMII y Hemiabdomen Inferior (2004) Hernia Inguinal (1996) Accidente en Moto 3 Ciprofloxacino Niega

Traumatismos: Hospitalizaciones previas: Alergias: Transfusiones:

FAMILIARES Abuela Materna: diabetes

EXAMEN FSICO
1.- EXAMEN GENERAL a.- Control de signos vitales: Presin arterial: Frecuencia del pulso: Frecuencia respiratoria: Temperatura:

110/70 mmHg 70 x min. 16 x min. 36.5C

b.-Apreciacin general: Estado general: Regular estado general Estado de nutricin: Regular estado de nutricin Estado de hidratacin: Regular estado de hidratacin Facies: Abotagada Tipo constitucional: Atletico Actitud: Decubito supino activo Estado mental: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, colabora con el examen.

c.- Piel y faneras: Piel: Palidez, normo trmica, cicatriz de injerto de piel en MMII y hemiabdomen inferior. d.- Tejido celular subcutneo: Edema de MMII e.- Sistema linftico: Adenomegalia cervical bilateral de 10x6x5 cms, ganglios axilares 4 de 1x1x1 cms, adenomegalias supraclaviculares mltiples en racimo, adenomegalia inguinal izquierda f.- Aparato locomotor: Columna vertebral: Sin alteraciones en eje, movilidad y sensibilidad disminuidas. Extremidades superiores e inferiores: Sin alteraciones, no hay deformidades en articulaciones. Huesos: Sin deformaciones ni dolor w Articulaciones: Sin deformaciones no rasgos de inflamacin. Msculos: Desarrollo, tono y fuerza disminuidos.

EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Crneo: Normocfalo, no lesiones. Cara: Ojos: Simtricos, movimiento ocular normal, visin conservada. No exoftalmos, no nistagmos. Prpados: Sin edema ni ptosis palpebral Esclerticas: blancas, no hemorrgicas. Conjuntivas: No alteraciones Crnea: No lceras, ni cicatrices. Pupilas: Isocricas y fotoreactivas. Nariz: Forma simtrica, sin aleto nasal, no puntos dolorosos. Mucosa nasal sin secreciones. Odos: Pabellones auriculares sin deformaciones. Conducto auditivo sin evidencia de sangrado ni secreciones. No dolor a palpacin pre auricular ni mastoidea. Audicin normal, no zumbidos Boca: hmeda Faringe y laringe: no congestivas

CUELLO: Movilidad normal Ganglios: Adenomegalia cervical bilateral de 10x6x5 cms, adenomegalias supraclaviculares mltiples en racimo Trquea: Central Sistema vascular: Sin ingurgitacin yugular, no soplos TRAX Y PULMONES: Inspeccin: simtrico, patrn ventilatorio normal. Palpacin: VV(+) en ACP, amplexacion conservada Percusin: Sonoridad normal en ACP Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ACP. No ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR: Inspeccin: choque de punta no visible Palpacin: No se palpa choque de punta. Percusin: rea de matidez cardaca normal. Auscultacin: 1er y 2do ruidos rtmicos. No soplos.

ABDOMEN Inspeccin: Forma simtrica, abdomen globuloso, mvil con la respiracin. No circulacin colateral. Cicatriz umbilical sin alteraciones. No se evidencian masas ni pulsaciones. Auscultacin: Ruidos hidroareos diminudos en tono y frecuencia. Percusin: matidez heptica y esplnica conservada. Palpacin: B/D, no doloroso a la palpacion, no viceromegalias GENITO-URINARIO: PPL (-) PRU (-) RECTO Y ANO: Diferido

EXAMEN NEUROLGICO: Examen de Conciencia Despierto, orientada en persona, tiempo y espacio Juicio, memoria y razonamiento normal. Se muestra atenta al dialogo y a la conversacin. Entiende y obedece rdenes simples y complejas. Examen de Funcin Motora Movimiento de extremidades normales. Fuerza y tono normales en las 4 extremidades. Examen de Sensibilidad Sensibilidad superficial: Sensibilidad tctil presente en ambas extremidades Sensibilidad dolorosa presente en ambas extremidades Sensibilidad trmica presente en ambas extremidades Sensibilidad profunda: normal. Sensibilidad discriminativa: Estereognosia normal Reflejos: Normales Examen de pares craneales: I: Olfacin adecuada II:Agudeza visual normal. Campo visual normal. III-IV-VI: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca normales. Pupilas isocricas, fotorreactivas, acomodacin normal. V: Sensibilidad normal en toda la cara, reflejo corneal presente. Msculosmasticatorios funcionan adecuadamente. VII: Facies simtrica, mmica conservada. Sentido del gusto normal. VIII: Audicin conservada. IX: vula en posicin central, paladar blando mvil. X: No presenta problemas para la deglucin y fonacin. XI: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo normales. XII: Lengua mvil, ausencia de atrofia, no fasciculaciones.

PROBLEMAS DE SALUD
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Sindrome Anmico Sindrome Consuntivo Linfadenomegalia Generalizada Sindrome Febril Sindrome Edematoso Sindrome dispptico

Hiptesis Diagnostica
A.

B.
C. D. E. F. G.

Linfoma de Hodking(1,2,3,4,5,6) TBC(1,2,3,4) VIH(1,2,3,4,6) Parasitosis(1,2,4,6) Mononucleosis Infecciosa(1,2,3,4) Citomegalovirus(1,2,4) Brusella(1,4)

PLAN DIAGNOSTICO
A. Linfoma de Hodking Hemograma completo Lamina Perifrica Perfil Hepatico G-U-C Examen de orina Rx. De Torax Biopsia de ganglio TAC torcica y abdominopelvica. RM

B. TBC Hemograma completo Lamina Perifrica G-U-C BK en esputo Tincion GRAM, Ziehl Nielsen Cultivo Lwenstein-Jensen Examen de orina Rx. De Torax C. VIH Hemograma completo ELISA G-U-C Examen de orina Serologia para VIH Grupo Sangunero y factor

D. Parasitosis Hemograma completo Examen de Heces E. Mononucleosis Infecciosa Hemograma completo Serologa para VEB Lamina periferica ANA, ANCA

F. Citomegalovirus Hemograma Lamina periferica Serologia para citomegalovirus Perfil Hepatico

G. Brusella Hemograma Lamina periferica Gota gruesa Serologia para brucela

ANALISIS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA 30/06/13 Leucocitos Hb Hto Segmentados 19 900 11.6 35% 84%

01/07/13 22 500 11.8 36% 79%

01/07/13 25 800 11.2 34% 80%

03/07/13 32 780 10.3 34% 90%

10/07/13 36 100 8.5 27% 92%

Bastones Eosinfilos

02% 13%

3% 1%

2% 1%

2% 1%

0% 4%

Monocitos Linfocitos Plaquetas

02% 9% 415 000

5% 12% 456 000

3% 14% 450 000

3% 4% 458 000

0% 4% 430 000

EXAMEN FISICO (ORINA) Color Aspecto Densidad

30/06/13 Amarillo Turbio 1010

1/07/13 Amarillo Turbio 1030

05/07/13 Amarillo Turbio 1010

Reaccin
EXAMEN (ORINA) Leucocitos Hemates Clulas epiteliales Cristales Grmenes Otros MICROSCOPICO

cido

cido

cido

10-12xC 0-2xC Escasos

24-26xC 0-2xC -Escasos

10-12xC 0-2xC Escasos Vestigios de

protenas

01/07/13 Glucosa Urea Creatinina 102 mg/Kg (70-110) Reactivo agotado 1.12 mg/Kg (0.8-1.4) 05/07/13 Grupo sanguneo Factor RH POSITIVO
11/07/13 15/07/13 Proteinas en 24 horas Proteinas en orina Volumen 352.4 76.5 400cc 396 90.10 440cc

01/07/13 Gota gruesa VSG VIH VDRL Reactivo agotado Reactivo agotado Reactivo agotado (-)

03/07/13

05/07/13

TTPA

46

PT

66

03/07/13 globulina 45 albumina

05/07/13 21.5

05/07/13 Urocultivo Antibiograma (-) (-)

13/06/13 BK (-) inadecuada

PERFIL FERRICO 10/07/13 FE serico Ferritina Transferrina B12 Ac flico 14.9 mg% 000 mg% 89.8 mg% 1126 3.46

30/06/13 Aglutinacin (-)

11/07/13 ziehl neelsen (-) 01/07/13

Sangre
Perifrica

Hipocroma leve sin cambios de coloracin ni


forma S. Blanca: granulocitosis, PMN, bastones, desviacin a la izquierda, Linfopenia.

Dx: trombocitosis sin cambios de distribucin.

AGA 02 sat THb Na

11/07/13 95 10.5 164

K
Ca Ph pCO2 pO2

3.7
1 7.45 31.4 77.8

ECOGRAFIA ABDOMINAL: 02/07/13 Hgado: Dimetro longitudinal de 135mm (N<150mm ). morfologa y dimensiones conservados, parnquima con ecogenicidad adecuada sin lesiones focales y difusas, bordes regulares, vena porta 4 mm de dimetro. LD=112mm LI=90mm Vescula Biliar: dimensiones 70 x23 mm paredes engrosadas en forma difusa. Pared vesicular 4mm. Contenido mltiples litiasis en su interior. No dolor a la ecopresion. Vasos cintra y extra hepticos dilatados. Coldoco normal (N<4mm).sin signos de inflamacin dilatado en toda su extensin sin definir presencia de litiasis Pncreas: de caractersticas ecogrficas normales. Bazo: De 86 x31.5 mm, de aspecto homogneo. Rin derecho: Dimensiones 94x45mm. Grosor parnquima 19mm (N>12mm). Parnquima de ecogenicidad conservada. Rin izquierdo: Dimensiones 95x46mm. Grosor parenquimal 19mm (N>12mm). Parnquima de ecogenicidad conservada. En ambos

riones no se observan masas slidas ni quistes. Ambos no presentan clculos, apertura


pilica conservada. Adecuada configuracin de estructuras vasculares sin adenomegalias El retroperitoneo se observa libre. Asas intestinales con abundantes gases. CONCLUSIN: Asas intestinales con abundantes gases no concluyente

05/07/13 Ecografa Abdominal

Hgado: Dimetro longitudinal de 130mm (N<150mm), bordes lisos y definidos, ecoestructura parenquimal fina y homognea, acentuacin de vasos porta 13mm. Mltiples adenopatas con centro hipodenso (necrtico) alrededor del tronco celiaco. Vescula Biliar: dimensiones 70 x23 mm paredes engrosadas en forma difusa. Pared vesicular 4mm. Contenido mltiples litiasis en su interior. No dolor a la ecopresion. Vasos cintra y extra hepticos dilatados.

Coldoco normal (N<4mm).sin signos de inflamacin dilatado en toda su


extensin sin definir presencia de litiasis Pncreas: de caractersticas ecogrficas normales. Bazo: De 86 x31.5 mm, de aspecto homogneo. Rin derecho: Dimensiones 94x45mm. Grosor parnquima 19mm (N>12mm). Parnquima de ecogenicidad conservada. Rin izquierdo: Dimensiones 95x46mm. Grosor parenquimal 19mm (N>12mm). Parnquima de ecogenicidad conservada. En ambos riones no se observan masas slidas ni quistes. Ambos no presentan clculos, apertura pilica conservada. Adecuada configuracin de estructuras vasculares sin adenomegalias El retroperitoneo se observa libre. Adenopatas mltiples hipodensas iliacas inguinales D/C Sd linfoproliferativo vs adenopata por TBC.

CONCLUSIN:

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE 09/07/13 CONCLUSIN: Derrame pleural bilateral, calcificaciones residuales en hemitorax derecho, con ganglios mediastinos menores de

10 mm
BAAF 10/07/13 Celulas grandes multinucleadas y binucleadas con nuclolo (red stemberg). CONCLUSIN: Sugestivo de linfoma HODKING

ECOGRAFIA DE CUELLO 30OGRAFIA DE Multiples adenopatas cervicales bilaterales, Adenopatas paratiroides,

CUELLOnuclead
as con nucleolo mhod linfoproliferativo vs adenopatia /07/13

Edema TCSC bilateral en el cuello


CONCLUSIN: D/C SD linfoproliferativo

GRACIAS