You are on page 1of 34

Lombosciatica discopatică

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Lombosciatica discopatică
(sciatica vertebrală comună) •Durere lombară – debut brusc, limitare severă a

mişcării afectarea sensibilităţii în dermatomul
corespunzător rădăcinii afectate +/- deficit motor •Incidenţă : •70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani •4 % din toate cazurile de durere lombară joasă

•Etiologie :
•N sciatic = L5, S1, S2

•N crural = L2, L3, L4

Cauzele HDL :

a) HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5

(42%) / S1 (53 %)
b) HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 şi L4 (2%-5%) c) rar compresie medulară prin fragmente de nc. în canalul spinal

tumorale : tumori solide benigne/maligne.• Cauze de lombosciatică secundară : – artroza interapofizară posterioară (hiperlordoza) – spondiloză cu spondilolistezis L5 – SA sero– anomalii de tranziţie (lombalizare S1/sacralizare L5) – artrită/artroză sacro-iliacă – af. metastaze – tasare vertebrală osteoporotică – aderenţe fibroase/hematom epidural – cauze vasculare (anevrism. ischemie) – sindroame tronculare .

• Anatomie patologică : – spaţiul i. (subţire. ant. long. post. vertebral: • anterolateral =lig. • posterior =lig. vertebral : • formă biconcavă (fibrocartilaj) . long. rezistenţă I) – discul i.

a) inel fibros : – lamele concetrice fibrocartilaginoase subţiat posterior b) nucleul pulpos : – – zonă gelatinoasă centrală lame fibroase în matrice mucoasă gelatinoasă • conţinut ↑ apă/proteoglicani • amortizarea presiunilor pe corpii vertebrali .

pulpos – dispunere neuniformă a forţelor pe d.v.i. . • Degenerescenţa discului i.v. interstiţii în inel = protruzii nc. : – fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. ↑ friablitatea – solidificare – ap.• Evoluţie în timp – ↓ apa.

post (bogat inervat) 2.• 1. Etapele HDL : Protuzia nc. Prolapsul discal (HD) = prolabare în exteriorul inelului fibros ruperea completă a inelului şi iritarea n. sciatic . long. pulpos până la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros – contact cu lig.

• Conflictul disco-radicular : – simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase (în anumite poziţii) – compresie puternică/prelungită = reacţie inflamatorie locală (epidurită localizată – fibroză perineurală .

post. b) HD migratorie subligamentară : deplasare pe faţa post. c) HD exteriorizată : lig. post.• Forme anatomice ale HD : a) HD directă : fragment herniat reţinut de lig. pulpos . este rupt d) HD liberă : fragmentul herniat detaşat de restul nc.long. vertebrală fără perforare a lig.post. long.long.

• Factori declanşatori ai HDL : – efort fizic de ridicare a unor greutăţi cu coloana flectată – torsiunea bruscă – ↑ P în canalul rahidian – frigul .

• 1. Simptomatologie : Durerea : – – simptom dominant debut brusc în efort/ore după efort – – iradiere descendentă pe traiect n. sciatic agravată-efort fizic/mişcări habituale tuse/strănut/defecaţie – ameliorată de repaus .

cu acutizare la mişcare reapariţia durerilor după o perioadă de ameliorare (85%) (permanente/răspund greu terapeutic / s.• Forme de manifestare ale durerii : a) Lombalgia : (60%-75%) – – cea mai frecventă ap. lentă. efort (20%) – – ap. vertebral) . brusc/la interval de zile v.

după efort fizic mare repetitiv ap. brusc. c) Lombosciatalgia : rară (8%).b) Sciatalgie : ap. afectare disco-radiculară . ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.

• Topografia durerii : – S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – tendon achilian – călcâi – marginea externă a piciorului – deget V + faţa plantară picior – L5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – anteroexternă gambă – dorsul piciorului + haluce .

anteroexternă a şoldului – anterioară a coapsie şi genunchiului – L2 = porţiunea superioară a coapsie feţele anterioară/medială/laterală .– L4 = faţa externă şold – antero-externă coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa anterioară a gambei până la gleznă – L3 = reg.

vert. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. vertebrale (↓ protruzia D.) b) Contractură musculară unilaterală = redoare a col.v. Sindromul vertebral a) Rectitudinea col.2.i. spinoase dureroase percuţie semnul soneriei (23cm p.) .

sănătos semiflexia m. inf.d) Alterarea posturii şi mersului : – – – anteflexie cu spirijin pe m. afectat mers şchiopătat e) Atitudine analgice : scolioză încrucişată/omolgă f) ↓ mobilităţii segmentului lombar : – – – ↓ flexia ant. (indice-sol/ Lasègue orto) extensia dureroasă af. flexiei laterale . inf.

(L2. Lasègue : + durere sub 600 – 700 • HDL voluminoasă : L. Contralateral • HDL mediană : L.• Teste de elongaţie ale sciaticului pozitive : a) M. Bragard : flexie picior/gambă c) Test Flopping : poziţie şezândă d) T.L3) sau medialkă (L4) coapsă . + bilateral b) M. elongaţie femurală (L2-L3) : decubit ventral/durere faţa ant.

3. L5) triceps (L5. L1) . Tulburări de sensibilitate asociate durerii : – – parestezii/hipoestezie/anestezie topografia • • 2. Sindromul radicular 1. lat. metamer canal lombar strâmb : perineu. 3. fese. gambă (L4. L3) – – ant. sacru. tulb. sfincterine Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevroze Tulburări de troficitate musculară : – cvadriceps (L2.

dificilă Tulburări de reflexe osteo-tendinoase : • L5 = ROT – N • S1 = Achilean • L3. Deficit motor prin ↓ F musculare : • L5 = NU mers/durere călcâi flexia dorsală picior + degete (haluce) – dificile • 5.4. L4 = rotulian . S1 = NU mers pe vârfuri flexie plantară picior .

6. Hipotonie musculară : prin palparea musculaturii : – M. gambei : • semnul echerului (picior-gambă) • tendon achilian hipoton/depresibil . fesieri : • pliu fesier de partea afectată coborât • devierea şanţului intrerfesier de partea bolnavă – M.

RMN : prolaps discal/preoperator 4. EMG : diferenţire af.• 1. TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal splinal/alte cauze (NEO) 3. Explorarea paraclinică: Rx : faţă + profil col. Rădăcina N/plex nervos • Bologie : N . Discopgrafie lombară – dimensiunea HDL 5. Lombară (4-6s tratament) triada Barr = faţă + profil – scolioză/rectitudine + pensare 2.

Lombosciatică simptomatică : secundară .• Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii A. Circulatorie arterială şi sindrom de coadă de cal C. poliradiculară pseudoclaudicaţie (copasă/gambă/picior) apare în mers/ameliorată în flexie/repaus NU coexistă insuf. Lombosciatica prin HDL B. Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilaterală.

• Dgs.diferenţial: a) Durere referată : pancreas/rinichi/af. care generează durere lombară joasă + sciatalgie : – Durere mecanică : • agravată – efort fizic/activitate . biliară colici/fenomene de însoţire b) Alte af.

în extesnsie .– durerea inflamatorie : • agravată – repaus prelungit • apariţia nocturnă • ameliorată – efort fizic – durere neoplazică : • progresivă • agravată – repaus/decubit • ameliorată – efort • investigaţii specifice c) Sciatalgia simulată : Semnul Néri – flexie cu m. inf.

dureri intense Rx = pensare i. I : s. Vert. II : s.• Evoluţie HDL: – Faza I = dureri localizate/spontane la mişcarea/presiunea col. algic (iritaţie radiculară) • St. Rectitudine – Faza III = neurologică : • St. Rx = N – Faza II = blocaj vertebral. De compresiune (deficit motor) • St.v. Rx = discartroză . contractură paravertebrală. III : s .de întrerupere (paralizie) – Rx = triada Barr – Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – iradiate stenoză canal spinal .

= combaterea durerii + contracturiii musculare/sedare Non farmacologic : – – – – – repaus la pat/plan tare (5-10z) Nu ↓ T de vindecare NU torsiune/greutăţi ↓ G la obezi lombostat în spondilolisteză . Ob.• Tratament : • 1.

2. Medicamentos : AINS : • • II. supoz/ atenţie R. inj. ef. I. tramal . antiinflamator + analgezic po.A. paracetamol. Analgezice : • • singure / asociere cu AINS algocalmin.

CST : • inj. lioresal V. Miorelaxante centrale : midocalm. Sedative : diazepam. miolastan.o. plegomazin – forme hiperalgice .III. paravertebral/epidural/peridural betametazonă • p. : P în formre severe/hiperalgice/paretice nonresponsive la AINS la limita intervenţiei neuroghirurgicale IV.

Manipulare spinală 5. Tratament fizical – la 3s de evoluţie 4.3. Kinetoterapie/tratament balnear – forme cronice .

discul regresează – rezoluţie completă în 6 luni indicaţii absolute : forme hiperalgice. Tratament neurochirurgical : 10% necesită chir. radioculonevritice • • persistenţă peste 3 luni a durerilor sub tratament corect forme paretice/paralizante (sub 3 zile) • • etiologie tumorală sindrom de coadă de cal .VI. după 6s – – • la 2/3 de HDL.

• Laminectomie decompresivă • Nucleotomie percutană • Microdiscectomie • Discectomie artroscopică .

• Profilaxia : – primară : evitare factori risc – secundară : tratament corect poziţii corecte/kinetoprofilaxie • S. de canal lombar strâmt : • iniţial tratamentu HDL • persistă durerea = laminectomie 30% reapar durerile după câţiva ani .