Clase 5.

Aplicación de
Competencias

ND. Doricela Diazgranados

Contreras
 Objetivos
 VALORAR GRADO DE AGRESIÓN METABÓLICA

 INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL

 TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

 CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

 NUTRICIÓN ENTERAL

 NUTRICIÓN PARENTERAL
 Caso Clínico
• Varón

• 62 años de edad

• Sin antecedentes familiares ni personales de interés

• Bebedor de 10-20 gr alcohol/día

• Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a espalda intenso y

continuo acompañado de nauseas, vómitos y febricula (37,7ºC)

• Anteriormente: dolor cólico epigástrico e hipocondrio derecho

autolimitado

• Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica

• Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin signos inflamatorios y
dilatación de la vía biliar extrahepática de origen ampular (litiasis
coledocal). No líquido libre

• A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y Tª 38,5ºC

• Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame

pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA

• Ingreso en UCI: VENTILACIÓN MECÁNICA

• Exploración:
– P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2
– TA: 100/60, FC: 128 lpm, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC
– AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases
– Abdomen: distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, no
signos de irritación peritoneal, peristaltismo ausente
 Ingreso 48 horas

Leucocitos (mm3) 18000 26000

Hto (%) 41 32

163 232
Glucemia (mg/dl)
• Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, TG:
230 mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl
• Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg: 1,7
mg/dl
• TAC abdominal: glándula pancreática aumentada de tamaño,
heterogénea con importantes áreas de necrosis junto con varias
colecciones líquidas peripancreáticas y pararrenal izquierda:
PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

 Pancreatitis Aguda Grave
• COMPLICACIONES LOCALES,
• PSEUDOQUISTE,
• ABCESO,
• NECROSIS PANCREÁTICA
• FALLO ORGÁNICO
 Grado de Agresión Metabólica
• HIPERMETABOLISMO: ↑GER
• •HIPERCATABOLISMO PROTEICO
• ↑AA aromáticos
• ↓AA cadena ramificada y glutamina
• •HIPERGLUCEMIA
• ↑Glucagón y catecolaminas
• Insulinorresistencia
• Alteración célula β
• •AUMENTO LIPOLISIS: ↑TG
 Indicación
• ESTRÉS SEVERO:
– PANCREATITIS GRAVE, COMPLICACIONES,
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
• SOPORTE NUTICIONAL
– SIEMPRE SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ
 Soporte Nutricional

• NUTRICIÓN ENTERAL: Elección segura y efectiva

– Preserva la integridad de la barrera intestinal y la función
inmune
– < complicaciones sépticas, < hiperglucemia
– coste
– SNY por debajo del ángulo de Treitz
– Fórmulas peptídicas y bajas en grasas (MCT)
– Perfusión continua
 Soporte Nutricional
• NUTRICIÓN PARENTERAL
– Íleo paralítico
– Mala tolerancia digestiva con NE
– Dificultad mecánica para colocar SNY
– Dificultad para cubrir los altos requerimientos nutricionales con
NE
– TG > 400 mg/dl: suspensión emulsión lipídica
• NUTRICIÓN MIXTA:No se cubren los requerimientos
nutricionales con NE
 Cálculo de Requerimientos en
Nutrición Enteral
1) REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Estrés severo: Harris-Benedict x 1,3-1,5 ó 25-30
Kcal/peso/día
HB: 66,5 + (13,75 x 70) + (5 x 168) –(6,76 x 62) = 1450
Kcal

1450 Kcal x 1,4 = 2030 Kcal/día

25-30 Kcal/peso/día
28 Kcal x 70 Kg = 1960 Kcal/día
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: 2030 Kcal/día-
29Kcal/Kg/día
2) REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Estrés severo: Peso x > 1,5 gr proteínas/día
70 Kg x 1,6 gr proteínas = 112 gr/día
1 gr proteínas4 Kcal: 112 x 4 = 448 Kcal (22% VCT)

REQUERIMIENTOS PROTEICOS: 112 gr/día-

1.6gr/Kg/día
3) REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS
2030 Kcal totales –448 Kcal proteínas = 1550 Kcal no
proteicas
Estrés severo: 50% HC y 50% grasas, pero ↓grasas en
NE

HIDRATOS CARBONO: 70% : 1550 x 70/100 = 1085

Kcal
1 gr HC 4 Kcal: 1085/4 = 271 gr HC – 3.8gr/K/día (54%
VCT)
GRASAS:30%: 1550 X 30/100 = 465 Kcal
1 gr Grasas: 9 Kcal: 465/9 = 52 gr grasas-
0,7gr/Kg/día(22% ACT)
 Cálculo de Requerimientos en
Nutrición Parenteral
1) REQUERIMIENTOS NITRÓGENO
Estrés severo: Peso x > 1,5 gr proteínas/día
1gr N 6,25 gr proteínas
70 Kg x 1,6 gr proteínas = 112 gr proteínas/6,25 = 18 gr N

2)REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Estrés severo: 80-110 Kcal/gr N
18 gr N x 90 Kcal = 1620 Kcal no protéicas
3)REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS
Estrés severo: 50% HC y 50% grasas
1620 Kcal no proteicas

HIDRATOS CARBONO: 50% : 1620 x 50/100 = 810 Kcal

1 gr HC 4 Kcal: 810/4 = 200 gr HC
GRASAS:50%: 1620 X 50/100 = 810 Kcal
1 gr Grasas: 10 Kcal: 810/10 = 81 gr grasas
 Requerimiento Hidrico
• 30-40 ml/Kg peso/día ó 1-1,5 ml/ Kcal aportada

70 Kg x 30 ml = 2100 ml
1,5 ml x 2030 Kcal = 3045 ML
Añadir secuestro de líquidos en cavidad peritoneal: +
2000 ml
Realizar balance hídrico: sumar pérdidas de SNG
aspiración, fiebre ......

NECESIDADES HÍDRICAS: 2300 ML ó 3245 ML

• SODIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105mEq/día
• POTASIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105mEq/día
• K=3,1 mEq/l añadir 40mEq

• CALCIO: 10-15mEq/día
• FÓSFORO: 20-40mmol/día
• MAGNESIO: 8-20mEq/día
En NPT existen soluciones polielectrolíticas que cubren
estas necesidades
Las fórmulas de NE cubren estas necesidades cuando se
aportan 2000 Kcal/día
NPT
• Existen soluciones multivitamínicas y de oligoelementos
para NPT que cubren las necesidades diarias
recomendadas por la AMA

NE
• Las fórmulas enterales cubren todas las RDI/RDA para
micronutrientes cuando se aportan 2000 Kcal
 Soporte Nutricional Empleado
(Evolución 1)
• Elevación transaminasas; tránsito
intestinal activo: a los 13 días se
suspende NPT.
• Se coloca SNY, que se sale
accidentalmente a los 3 días
• Cirugía urgente por colestasis severa:
drenaje abscesos pancreáticos, y se deja
yeyunostomía para alimentación.
• Tipo de fórmula:
• Polipeptídica (20 g proteínas, 500 kcal, cada 500 ml):
2030 cc/día para cubrir requerimientos
– Proteinas 18%: hidrolizado de proteína de soja y
lactalbúmina
– Lípidos 7%: aceite de soja y aceite de girasol
– Glúcidos 75%: maltodextrinas
– Osmolaridad 350 mOsm/l
Ritmo de infusión (con bomba en 22 h)
• 1 día: 20 ml/h

• 2º día: 40 ml/h

• 3 día: 60 ml/h

• 4º día: 92 ml/h: pauta completa

Tolerancia: 1ª semana dolor abdominal moderado, 7-

9 deposiciones/día abundantes y diarreicas, y
ocasionales vómitos biliosos; posteriormente 1-3
deposiciones blandas/día
 Perdida de Yeunostomía
(Evolución 2)
Pérdida de yeyunostomía 1 mes después:
• Dieta oral natural pancreática progresiva +
• Nutrición artificial oral: dietas elementales completas,
aptas para vía oral, con proteínas hidrolizadas, aa libres,
triglicéridos de cadena media, saborizadas.
• Alta domicilio tras 4 meses ingreso con instrucciones de dieta
baja en grasas y exenta en alcohol + suplemento nutricional

• Resumen soporte nutricional durante el ingreso:

NPT 13 días,
SNY 3 días,
yeyunostomía 25 días,
oral 61 días
• Peso al alta: 59 kg (-11 kg respecto al ingreso)

• TAC al alta: resolución de las colecciones pancreáticas

• Excelente evolución. Vida activa

• Recuperación ponderal, + 4,4 kg al mes, +8,3 kg 2

meses después. Peso actual: 72 kg (igual al peso
habitual)

• Analíticamente: normalidad de todos los parámetros

nutricionales y enzimas hepáticas;

• Dieta baja en grasas y sin alcohol

 Referencia
Dra. Belén González
Endocrinología y Nutrición. Responsable
Área de Nutrición
Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid