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Trastorno por consumo de substancias en nios y adolescentes

FAMILIANOVA
FUNDACIN YEBRA J. Toms; S. Batlle

Consumo de sustancias en la adolescencia


La adolescencia (en s) constituye un factor de riesgo. Muchos adolescentes tendrn algn tipo de relacin con un consumo espordico o frecuente de alcohol y otras drogas. La mayora experimentan y abandonan, o consumen espordicamente. Algunos tendrn serias dificultades para mantenerse al margen.

Qu entendemos por sustancias?


Sustancia o droga: sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia. Sustancia psicoactiva todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios psquicos (no necesariamente asociados a adiccin). Las sustancias que se utilizan con fines teraputicos: frmacos o medicamentos.

DROGA (OMS) Toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar alguna de sus funciones y es susceptible de crear dependencia y tolerancia.

ABUSO DE DROGAS (OMS)


Uso espordico, excesivo o persistente, no relacionado con la prctica mdica aceptable.

Cundo hablamos de abuso de sustancias?


Patrn desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo repetido. Este patrn se manifiesta durante al menos un mes, en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso.
No aplicable a la nicotina ni la cafena (DSMIV-TR).

El abuso de sustancias
No indica necesariamente dependencia. No requiere de la presencia de tolerancia. Ni sndrome de abstinencia con su retirada. Ni tampoco requiere presentar un patrn de uso compulsivo. Pero si existen consecuencias dainas de su consumo.

Qu es la dependencia?
Es un sndrome manifestado por un patrn comportamental en el cual el uso de una sustancia es de mucho ms valor, para el sujeto, que otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor.
Dependencia psicolgica. Dependencia fisiolgica.

Dependencia psicolgica
Dificultad para vencer el deseo de volver a experimentar los efectos de recompensa de la sustancia autoadministrada (usndola compulsivamente). A causa de la dependencia psquica los intervalos entre consumo se hacen ms cortos, facilitando la tolerancia y la dependencia fisiolgica.

Dependencia fisiolgica
Las neuronas, a travs de un proceso neuroadaptativo y metablico (responsable de la tolerancia) se adaptan a dosis de consumo habitual. Al disminuir la concentracin de droga en el cerebro (o no incrementarla) se ponen de manifiesto la dependencia fisiolgica: aparece sndrome de abstinencia.

Qu entendemos por tolerancia?


Estado de neuroadaptacin caracterizado por la disminucin de las respuestas a la misma cantidad de droga o la necesidad de dosis mayores para producir el mismo efecto (intoxicacin). Se trata de un proceso famacocintico y farmacodinmico que vara segn la sustancia. No toda droga que causa dependencia llevar a la tolerancia

Tipos de tolerancia
Tolerancia metablica:
el organismo (principalmente el hgado) se adapta a la sustancia desarrollando una capacidad creciente para metabolizarla.

Tolerancia celular o neuroadaptacin:


descenso de la sensibilidad de las neuronas a la sustancia por su exposicin continuada.
Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual, en cuanto a la sensibilidad inicial, a los efectos de determinadas sustancias en el organismo.

Sndrome de abstinencia
Cambio desadaptativo del comportamiento (con concomitantes fisiolgicas y cognoscitivas) debido al cese o reduccin del uso prolongado de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los sntomas del sndrome varan segn el tipo de sustancia. Induce a la autoadministracin de sustancia para aliviar sus desagradables efectos.

Sndrome de abstinencia (2)


Agudo:
inicio y evolucin del sndrome estn limitados en el tiempo y relacionados con el tipo y la dosis de la sustancia consumida.

Tardo:
desajustes de S. N. Neurovegetativo y de las funciones cognitivas bsicas, que persisten en el tiempo tras conseguirse la abstinencia:
Meses Aos

Cundo hablamos de intoxicacin?


Estado agudo, secundario al consumo o la exposicin a una sustancia, que cursa con un sndrome reversible (especfico a cada sustancia). Cambios psicolgicos y comportamentales desadaptativos por efecto de la sustancia sobre el S.N.C. Se presentan durante el consumo o tiempo prximo al consumo de la sustancia.

Criterios para la dependencia de sustancias: Patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:

Criterios para la dependencia de sustancias:


(2)

(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:


(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

Criterios para la dependencia de sustancias:


(3)

(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:


(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia consumida. (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

Criterios para la dependencia de sustancias:


(4)

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin, en el consumo, o la recuperacin de los efectos de la sustancia

Criterios para la dependencia de sustancias:


(5)

(6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.

Criterios para el abuso de sustancias:


A. Patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.

Criterios para el abuso de sustancias: (2)


(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso. (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

Criterios para el abuso de sustancias: (3)


B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

Epidemiologa
Prevalencia:
poblacin general: entre el 6% y el 8% segn autores y pases. en algunos estudios de delincuentes juveniles o adolescentes con trastornos de conducta, la existencia de abuso de sustancias sobrepasa el 80%.

Epidemiologa (2)
Distribucin:
ratio varn:mujer 2:1

Torres y Domnguez * : 2282 adolescent.


EDAD
12-13 14-15 16-17

No consumo Consumo ocasional Consumo habitual

96,3% 81,9% 61,8% 3,5% 0,2% 15,7% 31,7% 2,4% 6,5%

* Rev de Psiq Inf y Juv 1997; 1: 4-7

Etiopatogenia
Inicio: en la adolescencia, pese a que la mayora de adolescentes que consumen drogas no progresan hacia el abuso o la dependencia.
Los factores que contribuyen al uso temprano o continuado incluyen sentimientos adolescentes de omnipotencia, influencias de amigos o presin de los amigos, y factores culturales como la disponibilidad de sustancias.

Etiopatogenia (2)
Los adolescentes experimentan un amplio rango de actitudes y comportamientos. Las experiencias con el uso de sustancias la mayora de veces tienen lugar en un contexto social con el uso de sustancias de entrada como el alcohol y los cigarrillos, que son legales para los adultos y estn casi disponibles para los menores.

Etiopatogenia (3)
Consumo de sustancias:
comportamiento relacionado con factores sociales.

Abuso:
est ms relacionado con factores biolgicos y psicolgicos.

Etiopatogenia (4)
Es hereditario? Los estudios sobre gemelos y adopciones:
probable contribucin de los factores genticos o de constitucin como factor de riesgo para padecer este trastorno. los marcadores biolgicos especficos pueden diferenciar los individuos de alto riesgo frente a los de bajo riesgo.

Etiopatogenia (5)
Existen individuos de riesgo? Los nios de alto riesgo a menudo demuestran varias caractersticas que probablemente tienen un substrato biolgico y una influencia indirecta sobre el riesgo.

Etiopatogenia (6)
Y familias de riesgo? Hay factores familiares que actan como mediadores vulnerables hacia el consumo de sustancias:
Si ste est presente en las figuras parentales representa un gran riesgo para el abuso de sustancias en sus descendientes.

La psicopatologa paternal est tambin asociada con el abuso de sustancias en los descendientes.

Factores de riesgo
Familiares:
uso paternal de sustancias, creencias de los padres y actitudes sobre el uso de sustancias, la tolerancia de los padres, falta de apego entre padres e hijo o adolescente, falta de involucracin paternal en la vida del nio, y falta de supervisin y disciplina apropiada.

Factores de riesgo (2)


Amigos:
uso de sustancias por parte de estos y las actitudes de los amigos hacia el uso de las sustancias.

Comunidad:
estatus socioeconmico bajo, alta densidad de poblacin, y nivel de crimen alto.

Factores de riesgo (3)


Individuales:
caractersticas tempranas de la niez:
problemas de comportamiento tempranos, comportamiento agresivo, fracaso escolar, comportamientos de riesgos, y creencias y actitudes favorables sobre el uso de sustancias.

Factores Protectores
Inteligencia. Habilidad de resolucin de problemas. Autoestima positiva. Relaciones familiares satisfactorias. Modelos de funcionamiento positivos. Regulacin del afecto.

Pronstico
Generalmente, el consumo de sustancias disminuye en la adolescencia tarda o al principio de la poca adulta:
la mayora de adultos jvenes descubren que no pueden desenvolverse de forma natural mientras continan con el uso de sustancias. los acontecimientos de la vida como son el matrimonio, paternidad o empleo disminuyen las probabilidades del consumo de sustancias.

Pronstico (2)
Muy relacionado con las conductas derivadas del abuso de sustancias ms que con el propio abuso:
los adolescentes que usan y abusan de las sustancias son mas propensos a participar en comportamientos de riesgo. el comportamiento sexual de alto riesgo es tambin ms comn entre los adolescentes que usan y abusan de las sustancias.

Pronstico (3)
Riesgo para el virus VIH. Complicaciones mdicas del uso de las sustancias son poco comunes entre los adolescentes. Las secuelas a largo plazo del uso crnico de sustancias pueden no ser aparentes hasta bien entrada la poca adulta.

Manifestaciones clnicas
Alteraciones significativas del comportamiento, humor y conocimiento:
comportamiento:
desinhibicin, letargo, hiperactividad o agitacin, somnolencia e hipervigilancia.

Cambios de humor: desde la depresin hasta la euforia.

Manifestaciones clnicas (2)


conocimiento:
deterioro de la concentracin, alteracin de la atencin, Alteracin de la percepcin.

Las manifestaciones sobre el uso y la intoxicacin varan:


tipo de sustancia(s) usada(s), la cantidad utilizada durante un periodo de tiempo dado, el emplazamiento y el contexto del uso, y las caractersticas del individuo.

Manifestaciones clnicas (3)


Deterioro en el funcionamiento psicosocial y acadmico:
conflictos familiares o mal funcionamiento, conflictos interpersonales fracaso escolar.

Preocupacin por el uso: a menudo se


demuestra dejando las actividades que antes eran importantes y aumentando el tiempo utilizado en actividades relacionadas con el uso de sustancias.

Evaluacin
Objetivo: determinar si existe un uso de sustancias o si el trastorno rene criterios

diagnsticos para el abuso de sustancias


o dependencia.

Evaluacin (2)
Evaluacin cuidadosa:
historia sobre el consumo y abuso de la/s sustancias, exmenes psiquitricos y fsicos, funcionamiento psicosocial del paciente, efecto que tiene el consumo de la sustancia sobre las diferentes reas de su vida, determinar la presencia de trastornos asociados o concurrentes, y la existencia de estresantes familiares o medioambientales.

Evaluacin (3)
se debe determinar la presencia de problemas en una o mas reas de la vida del adolescente, ha de establecerse el comportamiento de abuso de sustancias, los problemas psiquitricos y de comportamiento, funcionamiento escolar o vocacional, funcionamiento familiar, competencia social y relaciones sociales, y el tiempo libre y el recreo.

Evaluacin (4)
la historia clnica debe cubrir:
La conducta de consumo:
cantidad, frecuencia [especialmente en los ltimos 30 das], inicio, y tipos de sustancias utilizadas.

Consecuencias negativas del consumo: escolar / vocacional, social / familiar, emocional / comportamiento, legal y fsica.

Evaluacin (5)
Contexto del consumo:
tiempo / lugar, uso con los amigos / actitud, consecuencias, expectativas, y medio social.

Control sobre el consumo:


percepcin del abuso como un problema, intentos de detener o limitar el uso.

Evaluacin (6)
A causa de la naturaleza del trastorno, as como del componente negativo, el especialista debe esperar la evitacin y la negacin por parte del adolescente. As pues, los instrumentos de anlisis (para detectar el uso) incluyen medidas de laboratorio y cuestionarios de autoinforme.

Evaluacin (7)
Medidas de laboratorio:
La toxicologa del serum y de la orina puede detectar la presencia de sustancias psicoactivas. La monitorizacin toxicolgica est limitada por el tiempo necesario para obtener resultados. Los mtodos toxicolgicos, sin embargo, proporcionan un chequeo de la veracidad del adolescente.

Evaluacin (8)
Medidas de laboratorio (2):
Una monitorizacin positiva sobre la droga no prueba el abuso o la dependencia de sustancias pero indica el uso de las mismas.

La efectividad de las monitorizaciones sobre la sustancia puede verse limitada por la breve presencia en el cuerpo de la mayora de las sustancias del abuso y sus metabolitos.

Evaluacin (9)
Medida Tipo de medida
Diagnstico del abuso de drogas en Entrevista estructurada, evaluacin adolescentes (ADAD) comprensiva: uso de drogas / alcohol y seis reas de contenido relacionadas. Entrevista para adolescente (ADI) un diagnostico Entrevista estructurada: basada en criterios DSM-IV.

ndice de severidad de problemas Entrevista semiestructurada: adolescentes (APSI) evaluacin comprensiva, identifica modelos de uso de drogas, factores psicolgicos, informacin acerca del motivo de consulta. Programa de entrevistas diagnstico para nios (DISC) de Entrevista estructurada: criterios DSM-IIV. incluye

Inventario de personalidad Cuestionario autoadministrado: Multifsico de Minnesota identifica y describe los problemas Adolescentes (MMPI-A) relacionados con las drogas y el alcohol; incluye la escala Mentiras.

Evaluacin (10)
Inventario de personales (PEI) experiencias Evaluacin comprensiva, autoadministrada: identifica modelos de uso de drogas y alcohol, factores psicosociales. de Examen autoadministrado: identifica el uso de drogas y alcohol.

Cuestionario de preguntas problemas personales (PESQ)

Instrumento de evaluacin orientado Examen autoadministrado: identifica a los problemas para adolescentes el uso y problemas de drogas y (POSIT) alcohol en 9 reas relacionadas. Inventario de evaluacin para el Examen autoadministrado: identifica abuso de sustancias (SASSI) el uso de las drogas y alcohol. ndice de severidad de la adiccin en Entrevista estructurada, evaluacin jvenes (TASI) comprensiva: uso de drogas y alcohol y seis reas de contenido relacionadas.

Comorbilidad
La comorbilidad es muy frecuente en los nios y adolescentes.
debe determinarse si los sntomas del trastorno comrbido estaban presentes antes o despus del abuso de sustancias. se debe considerar la posibilidad de un trastorno inducido por sustancias, en el que los sntomas psiquitricos son directamente atribuibles al abuso de una sustancia o una combinacin de sustancias.

Comorbilidad (2)
Numerosos estudios sugieren un alto grado de comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno de Conducta. Entre los adolescentes que presentan un diagnstico de Abuso de Sustancias, aproximadamente un 60% cumplen criterios diagnsticos de Trastorno de Conducta.

Comorbilidad (3)
Elevada comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH).
probablemente sea debida al alto grado de comorbilidad de ambos trastornos con el Trastorno de Conducta.

El Abuso de Sustancias es comrbido al TDAH sobre todo en aquellos pacientes en los que ste ltimo persiste en la edad adulta.

Comorbilidad (4)
Los trastornos del humor, especialmente la depresin, se manifiestan entre un 30% y un 50% de los adolescentes con Abuso de Sustancias.
la relacin entre los trastornos de humor y el Abuso de Sustancias es confusa, complicada por los efectos que alteran el humor de muchas sustancias de las que se abusa. algunas investigaciones sealan que la depresin suele ser secundaria al abuso.

Comorbilidad (5)
Altos grados (43%) de trastornos de ansiedad entre los adolescentes con Abuso de Sustancias.
El orden de aparicin de ambos trastornos parece ser variable, dependiendo del trastorno de ansiedad especifico. La fobia social a menudo precede al abuso de sustancias. Los trastornos de ansiedad generalizada y de pnico suelen ser posteriores al abuso.

Comorbilidad (6)
Los adolescentes con Abuso de Sustancias presentan mayor riesgo para un comportamiento suicida, desde el pensamiento a su realizacin. Otros trastornos comrbidos: son los trastornos bipolares, el trastorno de estrs postraumtico y la esquizofrenia.

Tratamiento
El primer objetivo: obtener y mantener la abstinencia del consumo.
Fase de desintoxicacin y deshabituacin. Fase de mantenimiento de la abstinencia.

Debemos tener en cuenta la cronicidad del trastorno. Por ello, la reduccin del dao puede ser un objetivo interno e implcito (nunca explcito) aceptable para el tratamiento.

Tratamiento (2)
Fase de reinsercin social:
tratamiento de los problemas asociados. mejora de las diferentes reas de

funcionamiento del paciente.

Tratamiento (3)
Las intervenciones dirigidas a:
los trastornos comrbidos, la mejora del funcionamiento familiar, relaciones interpersonales, y rendimiento acadmico

producen no solo mejoras generales en el funcionamiento psicosocial sino que tambin contribuyen a un mejor resultado en el cumplimiento del objetivo principal (abstinencia).

Tratamiento (4)
Caractersticas:
intensivo y de suficiente duracin para obtener los cambios necesarios en la actitud del paciente y su comportamiento en relacin al uso de la sustancia y las conductas relacionadas. intensidad y duracin dependen de: las caractersticas especificas del paciente, como
la frecuencia y cantidad de consumo de la sustancia, grado de motivacin del adolescente y su familia, calidad de los apoyos sociales, presencia de otros trastornos psiquitricos, y existencia o no de otras reas de apoyo (vocacionales o psicosociales).

Tratamiento (5)
Debe ser tan comprensivo como sea posible y enfocar las mltiples reas de disfuncin en la vida del adolescente. Debe implicar la familia y potenciar la mejora de la comunicacin entre los miembros familiares. Es necesario incrementar y fomentar la habilidad de los padres para proporcionar de manera consistente una gua adecuada y establecer unos limites para sus hijos.

Tratamiento (6)
Debe ayudar a los adolescentes y sus familias a desarrollar un estilo de vida libre de alcohol y drogas. Esto incluye la participacin en actividades ldicas y prosociales con amigos que no utilicen sustancias. Debe animar a los adolescentes a asistir a grupos de autoayuda.

Tratamiento (7)
Debe estar sensibilizado con la realidad cultural y socioeconmica de los adolescentes, sus familias, y su medio ambiente. Los programas de tratamiento deben participar, en la medida de lo posible, en el sistema local de servicios sociales, justicia juvenil (si es aplicable) y el sistema escolar.

Tratamiento (8)
Una vez finalizado el tratamiento requiere un seguimiento en el cual se refuerce la mejora y cambios obtenidos durante la fase de tratamiento. El tratamiento del Abuso de Sustancias en adolescentes debe ser multimodal.