You are on page 1of 44

Pie Diabtico

Jorge A. Lemus Arias Mat. 393772

Generalidades
En el mundo hay 120 millones de pacientes diabticos. 25% presentan lceras en los pies. 40 a 60% de las amputaciones no traumticas se practican en pacientes diabticos. Un sujeto diabtico tiene 10 veces ms riesgo de presentar una amputacin mayor que un paciente no diabtico. 2000-2001, 82,000 amputaciones de MIs en pacientes diabticos en Estados Unidos.
Charing cross controversias in vascular and endovascular symposium. Londres: 2004. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet. National estimates on diabetes, 2000-2001. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates.htm.

Epidemiologa
4,654,000 diabticos en Mxico. Prevalencia se estima en 10.7%. Para el 2025 habr 17,684,000. En el 2000 46,614 defunciones. Tercera causa de muerte. 8.2% padece la enfermedad y no lo sabe. Problemas del pie despus de los 40 aos. 15% px desarrollar lceras. 15-20% requerirn amputacin.
Mndez JD, Balderas FG, Corona de la Pea N, Morales ME, Palomar MM, De Haro HR. La investigacin en diabetes mellitus y aterosclerosis. Efecto de la L-arginina y las poliaminas. En: Aguirre GH (ed): Actualidades Mdico-Quirrgicas Vol II. Editorial Prado, S.A. de C.V. Mxico, D.F. 2000 pp 277-298. ISBN 968-6899-34-0.

Epidemiologa
2/3 experimentarn una 2da amputacin, dentro de los 12 meses posteriores a la 1era. 70-80% son precedidas por lceras crnicas. Gangrena como causa de muerte en 21%. Enf vas perifrica alcanza 25% admisiones. Cada 24 horas se diagnostican 547 casos nuevos.
Encuesta Nacional de Salud 2000; Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, Secretara de Salud. Informe Epidemiolgico de Mortalidad. Mxico: D.G.E. S.S.A 1998-1999.

Definicin
Incluye diversas alteraciones: desde micosis superficiales y alteraciones de la mecnica del pie hasta problemas isqumicos difusos, lceras neuropticas y enfermedad de Charcot.

Historia Natural
La neuropata y los procesos isqumicos son las principales determinantes de la patologa. Inicia con alteraciones en la mecnica del pie y las micosis superficiales. Suelen estar presentes en pacientes que van a desarrollar problemas severos.

Factores de riesgo para amputacin


Nivel alto de hemoglobina glucosilada. Hipertensin diastlica. Retinopata. Tabaquismo. Obesidad. Mayor de 60 aos.
Moss SE, Klein R. The 14 year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-959.

Fisiopatologa
Agregacin eritrocitaria incrementada. Aumento de la microviscosidad. Deformabilidad disminuida de los eritrocitos. Niveles incrementados de hemoglobinas glicadas cuya afinidad por el oxgeno se ve alterada y niveles de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) disminuidos. Anormalidades en la funcin de las plaquetas: adhesividad aumentada y produccin acelerada de derivados trombognicos de prostaglandinas. Anormalidades en las protenas plasmticas y en los factores de la coagulacin.

Micosis en el pie diabtico


Pueden ser completamente asintomticas. La entidad ms comn es la micosis superficial entre los dedos (4 y 5). La maceracin de la piel permite la penetracin de bacterias, que dan lugar a infecciones. La propagacin es un proceso rpido y agresivo. Infeccin por Candida spp.
Head AH, Richards K. Fungal infection of the diabetic foot: two distinct syndromes. Diabetic Medicine 2001;18:567-572

Enf. Vascular Perifrica


Anormalidades en los lpidos plasmticos. Composicin y metabolismo de la pared arterial. Deficiencia de insulina avance de la aterosclerosis. Dislipidemia, productos finales de glicacin avanzada (AGEs), disfuncin endotelial, funcin plaquetaria alterada y anormalidades en la funcin arterial.
Bloomgarden ZT. The 32nd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes: Macrovascular disease. Diabetes Care 1997;20(7):1198-1201.

Dislipidemia
Niveles elevados de colesterol y triglicridos. Recientemente se encontraron niveles elevados de VLDL y LDL, mientras que niveles de HDL estn disminuidos. nfasis en las LDL y su papel en la aterognesis acelerada
Devaraj S. Low-density lipoprotein postsecretory modification, monocyte function, and circulating adhesion molecules in type 2 diabetic patients with and whithout macrovascular complications: The effect of tocopherol supplementation. Circulation 2000;102(2):191-196.

AGEs
Contribuyen a la patognesis de las complicaciones diabticas. Inducen disfuncin endotelial. Aterosclerosis acelerada Interactan con receptores de macrfagos y clulas endoteliales. Sobreproduccin de matriz y trombosis focal.
Mndez JD. Productos finales de glicacion avanzada y complicaciones cronicas de la diabetes mellitus. Gaceta Mdica de Mxico. 2003;139(1):49-55.

Disfuncin endotelial
Niveles elevados de factor de Von Willebran. Disminucin de sntesis de prostaciclina e inhibidores del activador de plasmingeno. Disminucin de la liberacin de lipoprotein lipasa por las clulas endoteliales. Macroangiopata diabtica.
Sekiguchi N, Sano T, Ono Y, Hashimoto T, Kuroki T, Iwashinge K, Sako Y, Nawata H Umeda F. Reduced prostacyclin-stimulating factor expression by vascular smooth muscle cells in diabetes. Diabetes 1996;45(2S):126A.

Funcin plaquetaria alterada


Las plaquetas de los px diabticos liberan cantidades elevadas de: a) Prostanoides agregabilidad. b) GFDP proliferacin de clulas musculares lisas. La sobrevida de las plaquetas est acortada y la velocidad de recambio es rpida.
Mazzanti L, Rabini RA, Fumelli P, Martarelli D, Staffolani R, Salvolini E, Curatola G. Altered platelet membrane dynamic properties in type I diabetes. Diabetes 1997;46 (12):2069-2074.

Anormalidades en la funcin arterial


Dao al endotelio de la ntima arterial. Aumenta permeabilidad de la barrera Entran componentes sanguneos

Placa ateromatosa

Interaccin de plaquetas

rea de descamacin focal

Aumentan adhesividad, agregabilidad y produccin de derivados trombognicos Alteracin de la vasodilatacin

Actividad disminuida de prostaciclina.

Acumulacin de AGEs

Prdida de elasticidad

Cantidad elevada de tejido conectivo

lceras
La isquemia puede ser la causa de lceras y gangrena en el px diabtico. No se ha identificado una lesin en el nivel subarteriolar. La ulceracin resulta de la presin repetitiva que excede el umbral de tolerancia de los tejidos blandos y conduce a destruccin. Plantares presin de soporte del peso al permanecer en pie o caminar. Laterales, mediales o dorsales presin del zapato.
Brodsky J. The diabetic foot. In Mann R.A., Coughlin M.J. (eds): Surgery of the foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993, pp 877-958.

Clasificacin
Grado 0: lceras tienen la piel intacta. Grado 1: lceras superficiales con tejido subcutneo expuesto. Grado 2: lceras tienen una extensin ms profunda. Grado 3: absceso u osteomielitis. Grado 4: gangrena parcial del antepi. Grado 5: gangrena extensa.
Wagner FW Jr. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems. In Instruccional Course Lectures. St. Louis, CV Mosby, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1979, pp 143-165.

Pie infectado
Problema ms comn en todos los px. Estado de inmunosupresin y deficiencias en proceso de cicatrizacin. 20% presenta algn tipo de gangrena y requerir de una amputacin como tx de primera eleccin. Para valorar: cultivos, antibiogramas y placas simples; doppler pulsado y duplex, ndice tobillobrazo, presiones y oximetra. Tx: amputacin menor, fasciotomas, drenaje de abscesos.

Pie neuroptico
lceras en sitios de mayor presin en la superficie plantar del primer dedo. Cambios a nivel de la microvasculatura lesiones oclusivas parciales secundarias engrosamiento de la membrana basal hipoxia crnica desmielinizacin atrofia e hipotrofia muscular fracturas.

Pie isqumico
Representa del 15 al 45% de las complicaciones. Es la ms devastadora porque representa 60% de las amputaciones no traumticas. Macroangiopata oclusiva los vasos infrapoplteos estn ms daados que los femorales. Cuadro de insuficiencia arterial crnica que precipita cuadro de isquemia. Tpico paciente con un dedo del pie negro, ua negra o morada y pulsos palpables o disminuidos.

Lesiones mixtas
Infeccin, neuropata e isquemia asociadas a trauma menor.

Osteomielitis
El dx requiere fragmento de hueso estudiado mediante histopatologa y bacteriologa. En prctica clnica respaldo de exmenes de gabinete-radiografas, gammagramas y RMN. El tx efectivo es la reseccin del hueso infectado.

Estudios de gabinete
Rx convencional mtodo especfico, poco sensible. Gammagrafa mtodo sensible, poco especfico. RMN sensibilidad 90% y especificidad 71%. Permiten tomar decisiones en relacin con la eficacia de los antibiticos. En casos de isquemia severa con necrosis en tejidos blandos no es de utilidad uso de antibiticos.

Qu hacer?
Evaluacin por un experto. Es posible realizar derivaciones arteriales en todas las arterias del pie. 65% a 80% permeabilidad a 3 y 5 aos. Ciruga endovascular. Desconocimiento provoca grandes errores en el manejo del enfermo.

Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Evaluacin del paciente. Laboratorio y gabinete. Desbridacin radical. Control metablico. Antibioticoterapia temprana. No mojar los pies. Disminuir el edema. No ejercer peso sobre la extremidad. Mejorar la circulacin

Tratamiento tpico
Lavado de la lesin con agua fra o tibia y un jabn de tipo neutro, secado con gasa estril seca o empapada en suero (si no hay infeccin). Infeccin extensa o profunda desbridamiento quirrgico, proteger con antisptico lquido, vendaje no compresivo. Con medidas y descarga postural, la cicatrizacin alcanza 90% en lcera neuroptica.

Tratamiento farmacolgico
Vasodilatadores ant. Ca, ECA apertura de circulacin colateral. Agentes hemorreolgicos viscosidad. Prostaglandinas generar tejidos y clulas Alprostadil. Antiagregantes plaquetarios ac. Acetil saliclico. Anticoagulantes heparina, warfarina. Trombolticos uroquinasa isquemia aguda.

Agentes hemorreolgicos
Favorecer la deformabilidad eritrocitaria. Disminuir la viscosidad sangunea. Efecto antiagregante plaquetario. Accin sistmica y costo elevado. Los de mayor uso: pentoxifilina y blufomedilo. Oxgeno hiperbrico accin bactericida, favorece actividad de macrfagos, mejora angiognesis.

Tratamiento antimicrobiano

Anexos

Anexos

Callo y tejidos blandos sin alteraciones.

Anexo

lcera calcnea, osteomielitis asociada con absceso.

Absceso en tejidos blandos.

Prevencin
Calcetines, zapatos de calidad, agua, jabn, talco y lubricantes. Mdicos expertos. Educacin para el paciente. Inspeccin de los pies en cada consulta.

Lecturas recomendadas
Arana-Conejo V, Mndez JD. Fisiopatologa de las complicaciones vasculares del pie diabtico. Gac Md Mx Vol.139 No. 3, 2003. Garca E. Pie Diabtico. Rev End Nut Vol 10, No. 2, 2002. Deep S. Chatha, MD, Patricia M. Cunningham, MD, Mark E. Schweitzer, MD. MR Imaging of the Diabetic Foot: Diagnostic Challenges. Radiol Clin N Am 43 (2005) 747 759.

ABORDAJE
Enfermedad vascular perifrica existe en el 15% a los 10 aos con DM y el 50% a los 20 aos.
1o Evaluar la propiocepcin, vibratoria y la sensacin ligera.

2o Checar los pulsos y maniobras no invasivas

ABORDAJE
3o Checar la presin el los ortejos. Si la presin es arriba de 40mmHg las lesiones sanan. Si la presin es menor de 20mmHg solo sana el 10% la saturacin de oxigeno percutaneo arriba de 10mmHg sana lesiones en el 90% Sospechar abscesos subcutaneos si fiebre persistente, leucocitosis, hiperglicemia

NO FUMAR-. CONTROL DEL PESO. 55% de Carbohidratos aumenta la glucosa en plasma y trigliceridos. FIBRA disminuye la glicemia y LDL en DMII, PROTEINAS 40-60g/d. disminuir LDL abajo de 130mg/dl. Grasas menos del 30%, saturadas menos del 7%, colesterol menos de 300

En el 84 LoGerfo demuestra que la ateroesclerosis es igual que en el no diabtico pero la distribucin vara siendo mas distal en los diabticos; confinado las arterias tibioperoneas en el 90% de los casos (Monckeberg?). Y la llamada angiopatia de pequeos vasos no existe, no es obstruyente y solo existe engrozamiento de la membrana basal al doble de las arteriolas y capilares. (90% recanalizacin de las arterias del pie).

Las indicaciones de ciruga son cuando existe: Dolor de reposo o gangrena Claudicacin incapacitante Para bajar el nivel de amputacin

Candidatos pobres para la ciruga cuando: El lecho distal esta ocluido o es inadecuado, Gangrena, Infeccin o Infarto AM en el preoperatorio.

La mortalidad de los diabticos en 5 aos es el 10% mayor que la poblacin general. El 50% de los amputados requiere amputacin contralateral. Puente FP con vena es permeable en el 70% en no diabeticos y el 47% se se hace por salvamento en los diabticos. Puente infrapopliteo es permeable en el 75% a los 2 aos APTB Complicacion mayor en el 2.3-8.5% y por ciruga del 11% PERMEABILIDAD DE APTB Aortoilaco Femoropopliteo 5Aos 10Aos 90% 60% 55% 18%

CURACION DE ULCERAS EN DIABTICOS A LAS 12 SEMANAS Debridacin y lavado con solucin salina Gel Ketanserina al 2% Factor de crecimiento plaquetari a (otros dicen que el 48%) Piel cultivada (Dermograft) Argidene

70% 24% 21%


42% 17%