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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE

LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA

AGREGACIÓN PLAQUETARIA:

•TROMBO: (entramado de plaquetas y fibrinógeno


sobre lesión endotelial) se forma en 2 FASES:

1. ADHESIÓN plaquetaria a subendotelio


2. ACTIVACIÓN plaquetaria::
a) Formación y liberación de mediadores de
autoalimentación
b) Activación de receptores en la membrana,
para proteinas ligadoras:
•Factor de Von Willebrand: plaqueta-lesión
•Glucoproteina IIb/IIIa (integrina α Iib β 3):
FIBRINÓGENO 1
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AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Y SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA):
Plaqueta activada

Cambio configuración receptor GP IIb/IIIa

↑ Afinidad por FIBRINÓGENO y otras proteinas
adhesivas (Fibronectinas y Vibronectinas)

•Es vía final y obligatoria de la agregación.


•Agregación plaquetas y embolización⇒ SCA
•Activación plaquetas dura >30 días y tras IAM placa
inestable (angiografía) dura >1 m.
•Se plantea que sean fármacos diferentes (que no 2
integren una familia)
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ABCIXIMAB (ReoPro) (1):


•El primero que apareció
•c7E3. AC MONOCLONAL de ratón humanizado.
•NO COMPETITIVO
•PERMANENTE:
-V ½ corta pero gran afinidad
-Efecto dosis-dependiente, máximo en 2 h (alarga
t de hemorragia que se normaliza en 12 h)
-Receptores ocupados con EFECTO HASTA 30 DÍAS.
•NO ESPECÍFICO: Tb inhibe otros receptores:
-Vibronectina en células endoteliales
-MAC-1 en leucocitos

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ABCIXIMAB (ReoPro) (2):

•Tiene tb efecto ANTICOAGULANTE, por:


-acción sobre receptor de Fibronectina
-disminuye formación de Trombina

•DOSIS: BOLO 0.25 µg/kg + PERFUSIÓN 0.125 µ


g/KG/min (máximo 10 µg/min) durante 12 h tras ICP
(INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA) Se
puede usar hasta 24 h, previo a ICP.

•ÚNICO QUE HA REDUCIDO MORTALIDAD A LARGO


PLAZO: ¿Potencia de acción vs. Efecto biológico
variado vs. Uso siempre añadido a ICP? 4
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BARBOURINA y similares:

•PEPTIDOS NATURALES de veneno de serpiente, con


secuencias de aa que compiten con FIBRINÓGENO

•Efecto dosis-dependiente.

•Muy inmunógeno.

•Producen trombocitopenia transitoria.

•Escasa especificidad.

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EPTIFIBATIDA (Integrilin):
•PEPTIDO SINTÉTICO, con secuencias aa que
compiten con FIBRINÓGENO en reconocer GP IIb/IIIa
•COMPETITIVO: sobre todo con Fibrinógeno
•REVERSIBLE al suspender la perfusión
•ESPECÍFICO
•DOSIFICACIÓN: BOLO 180 µg/kg + PERFUSIÓN
2 µG7kg/min hasta 72 h.
-En PURSUIT se empleó 96 h.
-En ESPRIT se usó 2º BOLO a los 10 minutos
-DOSIFICACIÓN INDIVIDUAL (alta dosis ⇒↓ efecto)

•Recupera ½ función plaquetaria tras 4 h de retirar


(tb el TIROFIBÁN)
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•NO hay efecto REBOTE isquémico al suspenderlo
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TIROFIBÁN (Agrastat ):


•NO PEPTÍDICO. LAMIFIBÁN es derivado más estable
•COMPETITIVO
•REVERSIBLE y con V ½ corta (2-3 h)
•ESPECÍFICO
•Efecto más rápido y corto que ABCIXIMAB
•DOSIFICACIÓN:
-En SCA: BOLO 0.4µ/kg/min 30 min + PERFUSIÓN
0.1 µg/kg/min hasta 108 de inicio de SCA.
-En ICP: BOLO 10 µg/kg + PERFUSIÓN 0.15 µ
g/kg/min hasta 18-24 h tras ICP.
•Bolo ⇒ inhibe 95% agregación a los 5-15 min y alarga
t de hemorragia 2-4 veces en 1-2h (recupera en 4-8 h)
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FARMACOS VÍA ORAL:

-Acetato de ORBOFIBÁN
-Clorhidrato de XEMILOFIBÁN
-Ro 483657
-SIBRAFIBÁN
-FADRAFIBÁN

• Acción directa ó tras activación en estómago.


• Se investiga dosis para ttos largos en ACV y ANGOR.
• ⇒ AUMENTO DE MORTALIDAD, por EFECTO TÓXICO
(NO por mecanismo protrombótico)

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SUPERVISIÓN:

-Ajuste de dosis basado en función plaquetaria optimiza


los resultados.
-GOLD study: (N=500 / ICP (angioplastia o stent))
•ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA y TIROFIBÁN.
• Relaciona inhibición plaquetaria medida en diferentes
momentos tras inicio de anti IIb/IIIa, con aparición
de eventos isquémicos o sangrados mayores
•Inhibición plaquetaria > 80% es el óptimo

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EFECTOS SECUNDARIOS (1):
1. HEMORRAGIAS:
-Con TODOS los fármacos, más con ABCIXIMAB. Con los demás
riesgo desaparece al parar perfusión iv (tienen V ½ corta)
-Mucocutánea o del punto de acceso vascular.
-Menos sangrado tras ICP si:
•manipulo correctamente introductor al colocarlo.
•retiro precoz (3-4 H tras parar Heparina y normalizar TPTA).
•evito canalizar excesivas vías venosas.
-No ↑ de hemorragias intracraneales (si con fibrinolisis (FX))
-NO SIGNIFICATIVA a las dosis habituales.
-Más si se asocian a HEPARINA, que se reducen ajustando dosis
según peso (70 UI/kg).
-Si coronariografía ⇒lesiones para CIA-BYPASS debo suspender:
•ABCIXIMAB tan pronto como se plantee hacer bypass
(aunque parece evitar destrucción de plq durante CIA)
•EPTIFIBATIDA y TIROFIBÁN ⊇ 4 H antes de CIA 10
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EFECTOS SECUNDARIOS (2):

2. TROMBOCITOPENIA:
-En 1-2% de los casos.
-Ocasionalmente grave.
-Mayor en primeras 24 H (sobre todo la primera) y si se
prolonga duración del tratamiento.
-Revierte a los pocos días de suspender el fármaco,
-ABCIXIMAB:
•⇒ pq< 20x10 9/L en 0.4-1% (1.5-2% en readministración).
•recontar plaquetas en 2-4 H del inicio y repetir a las 12 H.

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REACCIONES ALÉRGICAS (3):
3. REACCIÓN ALÉRGICA (con ABCIXIMAB por ser AC) en
READMINISTRACIÓN ⇒ NO REPETIR EL TRATAMIENTO:
-5-6% ⇒ AC circulantes en 1er M de readministración.
-Posibilidad de ANAFILAXIA.
-Menor efecto clínico.
- Mayor trombocitopenia.
-Aparición de AC no se relaciona con aparición de sangrados
o eventos isquémicos.
-FA, ↓ TA, náuseas, vómitos, bradicardia.
4. PRECAUCIONES EN INSUFICIENCIA RENAL:
-TIROFIBÁN: Dializable. Usar ½ dosis. Incluso si aclaramiento
de creatinina <30 ml/min.
-EPTIFIBATIDA: No estudiado con creatininas >2 mg/dl. Se ha
usado bolo 135µg/kg + 0.5µg/kg/min con Cr2-4
-ABCIXIMAB: Es AC que se aclara en SRE. No estudiado
ni indicado en IR . Usado en dializados con éxito.
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NO PRESENTAN EFECTO REBOTE AL SUSPENDERLOS (HEP si).
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CONTRAINDICACIONES:
-ABSOLUTA:
-HEMORRAGIA ACTIVA.
-RELATIVAS:
-RIESGO ELEVADO DE HEMORRAGIAS:
-Tratamiento ANTICOAGULANTE.
-CIA mayor en últimos 3 M
-ICTUS en últimos 6 M
-TRAUMATISMO reciente
-ANEURISMA
-NEO intracraneal
-HTA (TAS ≥ 180 y/o TAD≥ 110)
-ANEMIA severa o TROBOCITOPENIA
-Reacciones de HIPERSENSIBILIDAD previas
-Precaución en ttos junto a AINEs, AGP o
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TROMBOLITICO (controles analíticos / 24
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TRATAMIENTO CONCOMITANTE (1):


1. ASPIRINA:
-Incluido en tto estándar de todos los ensayos
-Beneficio de anti IIb/IIIa con/sin uso de AAS.
-Estudios hablan de ↑ beneficio si tomaban AAS previamente
2. HEPARINA NO FRACCIONADA:
-Necesaria asociarla en el tto
-Dosificar según peso (ejemplo: bolo 70U/kg ⇒ alarga
TPTA de 50 a 70 seg.) para evitar exceso de
sangrados, sobre todo si se realiza ICP
-PRISM-PLUS (TIROFIBÁN): SE SUSPENDIÓ EL BRAZO
SIN HEPARINA por GRAN ↑ DE MORTALIDAD.
-Tras ICP útil, suspender HEPARINA y seguir anti IIb/IIIa
-En estudios con brazos con sólo HEPARINA, hay
EFECTO REBOTE al suspenderla, por ↑ formación
TROMBINA
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TRATAMIENTO CONCOMITANTE (2):
3. HEPARINAS BAJO P. MOLECULAR (HBPM) (Ptes estudios):
-ESSENCE: Beneficio significativo de
ENOXAPARINA sobre HNF en SCA.
-FRISC II: Mejor DALTEPARINA en ciertos grupos.
-NICE-4:Demostró seguridad de ABCIXIMAB + 0.75
mg/kg IV de ENOXAPARINA en una ICP.
-TIMI 11 B: Beneficio de ENOXAPARINA sobre HNF
-TIFOFIBÁN + ENOXAPARINA mejor que con HNF en
SCA (hay más inhibición de la agregación)
-En estudio: Si intento ICP y había tto previo con HBPM,
usar perfusión anti IIb/IIIa + BOLO IV de HBPM en la ICP
(según t de última dosis)
4. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (EN ESTUDIO):
-OASIS-2: Mejor HIRUDINA que HNF
-LEPIRUDINA + anti IIb/IIIa parece prometedor.
-BIVALIRUDINA ≥ efecto que HNF, y es más segura.
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- ABCIXIMAB + BIVALIRUDINA mejor que con HNF.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro ):
-Excepto en EPILOG, usando ABCIXIMAB hay más riesgo de
hemorragia, compensado por el beneficio
-Sobre todo estudiado en ensayos con ICP
• 1º:EPIC (1994): (N=2099, con ICP / E.P.=muerte, IAM o
revascularización urgente / Bolo + Perfusión, o Placebo)
-En pacientes de ALTO RIESGO con AI, IAM o lesión
compleja⇒ ↓ 35% de muerte, AIM o angor recurrrente a 30
DIAS tras ACTP (8.3% vs. 12.8%; P=0.008). Tb útil a 6
MESES y 3 AÑOS.
-MÁS REDUCCIÓN SUBGRUPO AI.
-Bolo solo no fue útil
-↑50% SANGRADO (debo bajar heparina) (14% vs. 7%; P=0.001)
-RESULTADO: ÚTIL EN ICP. Buen cociente coste/efectividad.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
• CAPTURE (1997): (N=1265 con AI refractaria e ICP /
E.P.=muerte, IAM o revascularización urgente / Objetivo
EPIC + ver dosis HEP./ Abciximab 18-24 H →1 H tras ICP / vs
PB.)
-↓a 30 DIAS (11.3% vs. 15.9%; P=0.01).
-Facilita la resolución del trombo y previene formación de otros.
-↑ SANGRADO
-↓ IAM antes y después de ICP (ICP ya ⇒↓ IAM per se)
-En ↑ TROPONINA T (marcador de obstrucción)⇒↓ 2/3 muerte o
IAM a 6 MESES (9.5% vs. 23.9%; P=0.002) ⇒ TROPONINA
identifica riesgos mejor que angiografía, e identifica a los
pacientes que tendrán más beneficio con ABCIXIMAB.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
• EPILOG (1997): (N=2792 pacientes con ICP / E.P.=muerte, IAM,
revascularización urgente)
-Extiende resultados de EPIC a pacientes de BAJO RIESGO.
-Reducción de muerte, IAM o revascularización precoz a
30 DIAS (5.2% vs. 11.7%; P<0.001), que persiste a UN AÑO
ABCIXIMAB + HEPARINA a 70 U/kg
-↓ de ↑ sangrado EPIC (3.1% PB vs. 2.0% ABC+↓ HEP; P=0.019):
• ajuste dosis heparina según peso (70U/kg)
• buena manipulación del introductor con retirada precoz
(3-4 h tras parar Heparina y TPTA normalizado)
• evitar punciones venosas innecesarias
•GUSTO IV: ABCIXIMAB + FX al inicio de AVC (ver hemorragias)
•TIMI 14: (ABCIXIMAB + ACTILISE) Consigue 70% de TIMI 3
• Estudio con ACTPR (de rescate), con ABCIXIMAB, tras FX
(Fibrinolisis)⇒ ↑ sangrado respecto ACTP primaria. 18
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
• EPISTENT (1998): (N=2399 / E.P= muerte, IAM, revascularización
urgente / Implante de STENT (↓ necesidad de cirugía)
-ABCIXIMAB + HEPARINA + TIKLID + AAS + STENT
-DOSIS: •ABCIXIMAB: BOLO 0.25 mg/kg 10-60 min antes de
STENT + infusión 0.125 µg/kg/min 12 h.
•HEPARINA: BOLO 70 U/kg (máx. 7.000 U) +/- bolos
si ACT<200 s
-A los 30 DIAS, ↓ absoluta 5.5% en muerte y eventos
isquémicos de STENT en ABCIXIMAB + STENT vs. PB +
STENT.
-A 1 AÑO, ↓ mortalidad (1.0% vs 2.4% con PB; P=0.04)
-Más beneficio cuanto más complejas son las lesiones de base.

• DAR ABCIXIMAB DURANTE ICP SI SE COMPLICA (RESCATE):


-Mejora coste/beneficio, pero no ensayado randomizado.
-Disuelve trombos ( en angiografía) y restaura flujo TIMI19
-De uso si veo trombo, o oclusión inmimente de vaso
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):

•GUSTO IV ACS: (N=7800/Incluye dolor>5 M, ↑TROPONINA y


ECG)
•Resultados presentados en AGOSTO´2000.
•NO hay beneficio con ABCIXIMAB vs PB (pacientes eran de
menor riesgo que la de otros estudios)
•↑ TROPONINA con ECG y angiografíaNO identifica
RIESGO
•Este ensayo requiere análisis más críticos.

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RESULTADOS DE ENSAYOS:
EPTIFIBATIDA (Integrilin):

I
• MPACT II (1997): (N=4010 / ICP /E.P.= muerte, IAM,
revascularización urgente, implante urgente de
STENT )

-Resultados NEUTROS con angioplastia


-↓ NO SIGNIFICATIVA absoluta del 2.2% de eventos a 30 DIAS.
-No aumento significativo de sangrado (5.1% vs. 4.8%)

• ESPRIT:
-Mejor resultado que IMPACT II al modificar dosis + STENT?
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
EPTIFIBATIDA (Integrilin):
•PURSUIT (1998): (N=10948. Mayor estudio en SCA/
E.P.=muerte, IAM / AI ó IAM sin ascenso ST / EPT vs. PB)
-↓ significativa de muerte ó IAM no fatal a 92 HORAS (14.2% vs.
15.7%; P=0.04) que sigue a los 30 DIAS y a los 6 MESES.
-Resultado diferente en cada subgrupo.
-Algunos reciben ICP. Otros reciben CIRUGIA (CABG)
-Amplios criterios de inclusión ⇒ representados todos los
niveles de riesgo existentes ⇒ resultados extrapolables
a la población.
-Efectividad mayor en alto riesgo y sobre todo en los que
recibieron ICP en la fase aguda
-Dosis recomendadas: BOLO 180 µg/kg + PERFUSIÓN
1.3µg/min 72 H-96 H.
-NO ⇒↑ ICTUS (0.6% frente a 0.8% con PB)
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
EPTIFIBATIDA (Integrilin):
•Continuación PURSUIT (1998):ANALIZANDO sus datos
vemos:
-Más beneficio si trato antes de 24 HORAS (hay GRADIENTE
efecto-tiempo de evolución de los síntomas).
-Muy seguro, incluso en pacientes de poco riesgo (estenosis
mínima), no así el usar FX en paciente sin IAM con ↑ ST.
-En pacientes que recibieron CIRUGIA (CABG) tras < 72 H de
iniciar EPTIFIBATIDA empírica (sin coronariografía):
•Hay ↓ muerte-IAM a 6 MESES (23.8% vs 35.3%;
P=0.009)
•Igual sangrado mayor (58.2% vs. 56.7%; P=0.70)
•Transfusión plq revierte cualquier ↑ sangrado tras
CIA.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
TIROFIBÁN (Agrastat):
• RESTORE (1997): (N=2139 / E.P.= muerte, IAM,
revascularización urgente, STENT urgente / AI ó IAM no Q/
ICP)
-↓ significativa de muerte o eventos isquémicos a los 2 DIAS
(5.4% vs. 8.7% con PB; P=0.005) y del 2.8% absoluto a
7 DIAS de TÉCNICA, pero NO significativa a los 30 DIAS.
-No diferencia en sangrado mayor o necesidad de tranfusión (5.3%
con TIROFIBÁN vs. 3.7% con PB; P=0.10)

• PRISM (1998) : (N=3232 / E.P.= muerte, IAM, isquemia


refractaria/ AI de bajo riesgo / TIROFIBÁN vs. HEPARINA)
-↓ muerte, IAM o isquemia refractaria a 48 HORAS (3.8% con T
vs 5.6% con H; P=0.01), NO significativo a 7 ni 30 DÍAS
24
-Algunos autores dicen que TROPONINA identifica beneficio de
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
TIROFIBÁN (Agrastat):

• PRISM-PLUS (1998): (N=1915 / E.P.= muerte, IAM, isquemia


refractaria/ AI alto riesgo-IAM no Q/ Sumado a AAS doy
TIROFIBÁN, HEPARINA ó TIROFIBÁN + HEPARINA /
-SE SUSPENDIÓ precozmente grupo SIN HEPARINA por
↑ mortalidad a 7 DIAS (¿AZAR ó EFECTO
PROTROMBÓTICO SI USO anti IIb/IIIa SIN
HEPARINA?)
-TIROFIBÁN + HEPARINA + AAS ⇒ ↓ significativa de muerte,
IAM o isquemia refractaria a 7 DIAS (12.9% vs 17.9% solo
H; P= 0.004) que sigue a 30 DIAS (18.5% vs 22.3%) y
6 MESES (27% vs 31%)
-TIROFIBÁN + HEPARINA es mejor que sólo HEPARINA, tanto si
tto médico, ICP ó CIA (CABG) 25
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
LAMIFIBÁN: No procede su desarrollo comercial.
•PARAGON A (1998): (N=2282 /E.P=muerte-IAM /AI ó IAM no
Q/
/Valora 2 DOSIFICACIONES +/- HEPARINA vs PB).
-A 30 DIAS NO hay diferencia significativa en ↓ muerte o IAM
(10.6% BAJA dosis-11.7% HEP-12.0% ALTA dosis;P=0.67)
-A 6 MESES hay diferencia significativa con BAJA dosis (13.7%
BAJA dosis vs 17.9% brazo control; P=0.45)
-MAYOR EFICACIA CON DOSIS BAJAS ⇒ AZAR ó pensar que
VENTANA TERAPEÚTICA de anti IIb/IIIa sea PEQUEÑA.
-Efecto útil con niveles que ⇒80-90% de inhibición plaquetaria.
• PARAGÓN B:
-Busca determinar EFICACIA de la BAJA dosis a estudio en A.
-Beneficio NO significativo de LAMIFIBÁN a baja dosis vs. PB.
-La cohorte con ↑ TROPONINA ⇒Beneficio SIGNIFICATIVO.26
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
INHIBIDORES Iib/IIIa ORALES: MALOS RESULTADOS
• XEMILOFIBÁN:
-EXCITE: EFECTO EN ICP RESPECTO A PLACEBO (PB).
-↑ mortalidad (0.3% vs. 0.7% con pb; P=0.048)
-↑ sangrado.
• ORBOFIBÁN:
-OPUS: EN SD CORONARIO INESTABLE VS. PLACEBO
-Se suspendió por ↑ mortalidad (2.0% vs 1.8%).
•SIBRAFIBÁN:
-SYMPHONY: PROTECCIÓN POST SCA, VS. AAS ó VS. PB
-↑ mortalidad vs. Pb (2.0% vs. 1.8%)
-SYMPHONY 2:
-Muestra ↑ mortalidad parecido a SYMPHONY.
•METAANÁLISIS de los 4(n= 33.340)⇒ ↑mortalidad significativo
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del 37% (1.3% vs. 1.7%; P=0.001). ¿EFECTO PROTROMBÓTICO?
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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METAANÁLISIS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB
-EPIC, CAPTURE y EPILOG ⇒ mejor ABCIXIMAB que tto clásico
(AAS + Heparina), con poco sangrado si ↓ Heparina
-EPIC , EPILOG y EPISTENT :
•Valorando AI-dolor torácico de <48 H e IAM de <7 D:
⇒↓ muerte ó IAM con ABCIXIMAB a 1 AÑO (6.7% vs
13.3% PB; HR=0.48)
⇒↓ muerte (1.7% vs 2.7%; HR=0.62)
•Todos los pacientes (con ó sin SCA) tienen beneficio, pero
es mayor en los SCA.
•”Dar ABCIXIMAB durante ICP convierte el perfil de riesgo
de AI en Angor estable”

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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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METAANÁLISIS DE ENSAYOS:
-CAPTURE (ABCIXIMAB), PRISM-PLUS (TIROFIBÁN) y PURSUIT
(EPTIFIBATIDA)⇒ ↓ significativa de muerte ó IAM durante
tto médico y aún más en ICP (considero IAM si ↑CPK ó CPK-MB
x 2 en tto médico, ó x3 en ICP)
-4-P: PURSUIT (EPTIFIBATIDA), PRISM y PRISM-PLUS
(TIROFIBÁN) y PARAGÓN (LAMIFIBÄN)⇒Efectivos añadidos
a HEPARINA e ⇒suave transición tto médico→ICP

-GUSTO IV ACS(ABCIXIMAB), PURSUIT (EPTIFIBATIDA), PRISM y


PRISM-PLUS(TIROFIBÁN)PARAGÓNA y B (LAMIFIBÁN)
En SCA⇒ ↓ significativa muerte o IAM a 30 DÏAS (10.7% vs
11.5%; P=0.04)
• TARGET: (ICP):
-1er estudio comparativo (TIROFIBÁN vs ABCIXIMAB)
-En 30 DIAS, ambos son igualmente eficaces
-Si resultados se igualan AL AÑO y efecto en DIABÉTICOS tb se
iguala, TIROFIBÁN será de elección (menor coste) 29
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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COMPARATIVA ENTRE FÁRMACOS:


•COSTE:
-ABCIXIMAB: Bolo + perfusión 12 h 80 kg: 1350$
-TIROFIBÁN: Bolo 10 µg/kg + perfusión 18-24 h: 689$
-EPTIFIBATIDA: Doble bolo + perfusión 18-24 h: 493$
•COSTE/BENEFICIO-EFECTIVIDAD:
-ABCIXIMAB:
-EPIC: buen cociente
-EPISTENT: a 1 año, buen resultado con stent:
5291 $ por año de vida añadida.
-EPTIFIBATIDA: “Su uso en SCA es hacer buen
empleo de los recursos de salud”

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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
CONCLUSIONES (1):
• Beneficios con su USO PRECOZ en SCA, da igual gravedad de
lesiones o que vaya a acabar en ICP o en CIA.
• Reducen eventos coronarios en fase de tto médico y en ICP:
previenen complicaciones isquémicas de ICP y en los
casos graves de IAM no Q ó AI (dolor intenso o grandes
cambio en ECG) resistentes a tto antianginoso estandar
(AAS+Heparina+NTG+β-bloq), pueden retrasar-enlazar
cateterización urgente ( en caso de requerir trasladarse)
• ABCIXIMAB es de elección (el más estudiado); los nuevos no
son más eficaces ni más seguros (diferencias FC y FD)
• Se plantea si ESPERAR el resultado de CORONARIOGRAFÍA
• EMPLEO PREVIO DE AAS: Se convierten en aspirino-
resistentes y en ellos hay más beneficio con anti IIb/IIIa.
• Postulan TTO PRECOZ (URGENCIAS) TRAS SÍNTOMAS, según
TROPONINA, ECG e historia de USO PREVIO de AAS.
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• Ptes estudios de tto junto a HBPM e INHIBIDORES TROMBINA
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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CONCLUSIONES (2):
• ↑TROPONINA parece identificar a los mayores beneficiados.
•No se conoce su eficacia como monoterapia
•Ausencia de uniformidad en los protocolos usados en ensayos
• Se recomienda su uso junto a HEPARINA Y AAS.
•Se esta estudiando combinar FX ½ dosis + anti IIb/IIIa para
disminuir incidencia de sangrados.

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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA

• INDICACIONES DE ABCIXIMAB:
•IAM no Q y AI (asociados a AAS y HEPARINA):
-En ICP previene tromboembolos
-⇒↓ muerte, evento isquémico, necesidad de
revascularizar o CIA urgentes hasta 1 MES después
-Datos contradictorios (casi todos ) sobre prevención de
reestenosis a 6-12 MESES. Tal vez con tto más largo

• INDICACIONES DE EPTIFIBATIDA y TIROFIBÁN:


•AI y IAMSEST (asociados a AAS y HEPARINA)
-Antes y después de ICP
-Su eficacia se reduce a partir de las 48 H de cesar el tto
-Reducen mortalidad y IAM en 7 DIAS (NO a largo plazo)
-Puede ser ventajosos en sujetos con más riesgo de
33
hemorragia o si precisa CIA urgente (ABC dura 30 D)
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
•GUÍA ANGOR INESTABLE SEMICYUC (Diciembre´2000):
• “Indicados, vía iv y de acción corta, en AI con criterios de mal
pronóstico (clínicos, ECG y troponina) porque han disminuido
la incidencia de episodios (IAM, muerte e isquemia
refractaria), especialmente si al enfermo se le indica (ICP)
intervención coronaria percutánea”
• “Angina refractaria debe tratarse de modo agresivo con
coronariografía y revascularización, si es necesario con el
apoyo de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA).
Mantener una actitud conservadora implica el máximo posible
de medicación con bloqueadores beta, antiagregación con
AAS e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, HNF y NTG a
dosis máxima
• “Considerar la posibilidad de necesitar un procedimiento
invasivo, incluida la derivación aortocoronaria (DAC), en el
momento de elegir inhibidor”
• “Se aconseja su uso en los enfermos que por criterios ECG,
clínicos y enzimáticos se consideren de alto riesgo”
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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA

•GUÍA ANGOR INESTABLE SEMICYUC (Diciembre´2000):


• TTO INVASIVO (ANGIOPLASTIA/STENT): “En enfermos
inestables o con resultados no óptimos por la presencia de
trombo en el lugar de la ACTP, se ha demostrado que los
bloqueadores de la glucoproteína IIb/IIIa tienen un efecto
protector tras la angioplastia, con menos episodios clínicos y
mejor pronóstico a largo plazo”

•ABCIXIMAB: Indicación indiscutible: “Coadyuvante en las


intervenciones intravasculares de lesiones coronarias con
trombos”
•EPTIFIBATIDA: “Indicado en la AI, sobre todo cuando se prevé
la indicación de intervención coronaria”
•TIROFIBÁN: “Tratamiento de la AI con criterios clínicos de mal
pronóstico, especialmente cuando sospechamos la necesidad
35
de intervencionismo coronario urgente”
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
• DIRECTRICES DEL ACC/AHA EN AI (Septiembre´2000):
Clase I: “Además de AAS y HNF, debe administrarse un
antagonista del receptor GP IIb/IIIa plaquetario a los
pacientes con isquemia persistente o con otras
características de alto riesgo, y a los pacientes en quienes
esté previsto realizar una intervención coronaria percutánea
(ICP). Para esta indicación están aprobados la EPTIFIBATIDA
y el TIROFIBÁN. (Nivel de evidencias: A) ///// También puede
utilizarse ABCIXIMAB durante 12 a 24 H en pacientes con
AI/IMSEST en los que esté previsto realizar una ICP en las 24
H siguientes. (Nivel de las evidencias:A)”.
“La ICP puede lograr el éxito angiográfico en la mayoría de
pacientes con AI/IMSEST, siendo un avance en este caso el
uso de anti IIb/IIIa, pues plaquetas tienen un papel
importante en el desarrollo de las complicaciones
isquémicas que pueden aparecer en estos pacientes o
durante los procedimientos de revascularización coronaria.
Están técnicas se vuelven más seguras cuando a pauta
estándar de AAS, heparina y fármacos antiisquémicos36les
asocio los anti IIb/IIIa, iv.”
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
• GUÍAS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA (1):
•SIEMPRE USARLOS JUNTO A HEPARINA y AAS.
•Indicaciones se hacen según clasificación de ACC/AHA.
• ANGOR INESTABLE e INFARTO sin ONDA Q (Junio´2000):
•En Nov´99 Ministerio de Sanidad y Consumo autorizó uso de
INTEGRILINA y TIROFIBÁN en tto de AI/IAM sin ↑ ST +/- ACTP.
•INTEGRILINA: PURSUIT tenía amplios criterios de inclusión⇒
representados todos los niveles de riesgo⇒ resultados
extrapolables a la clínica diaria. En análisis de subgrupos es
más efectivo en enfermos con riesgo elevado, sobre todo en los
que se hizo ICP en la fase aguda. DOSIS: BOLO 180 µg/kg +
perfusión 1.3 µg/min durante≥ 72 H. Pese a que las diferencias
de PURSUIT fueron significativas, la reducción del riesgo
absoluto es escasa y no homogenea en subgrupos (Clase II a)
•TIROFIBÁN: IndicacionesTIROFIBÁN + HEPARINA + AAS:
-a) En AI de alto riesgo: Clase I.
-b) En AI de bajo riesgo: Clase IIa.
DOSIS: 0.4 µg/kg/min 30 M + infusión 0.1 µg/min ≥ 48 H 37
•LAMIFIBÁN: PARAGÓN A⇒no significativo en 30 D⇒ Clase IIb.
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
• GUÍAS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA (2):
• INFARTO AGUDO de MIOCARDIO con onda Q (Noviembre´1999):
Parecen útiles sumados a FIBRINOLISIS, pero aún en estudio.
• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA. A. ESTABLE (Julio´2000):
-a) Angioplastia con balón:
•Eficaces junto a HNF + AAS en la ACTP.
•ABCIXIMAB: Clase I en pacientes de alto riesgo
•TIROFIBÁN: Clase IIb.
•EPTIFIBATIDA: Clase IIb.
-b) Angioplastia con stent:
•Eficaces junto a HEPARINA + TICLOPIDINA +AAS
•ABCIXIMAB: Clase I.
•ABCIXIMAB:
-DOSIS:BOLO 0.25 mg/kg+INFUSIÓN 0.125 µg/kg/min 12H
Junto a HEPARINA (BOLO 70U/kg (max. 7.000 U
bolo) con bolos adicionales si ACT (t de coag activado)
<200 S) 38
-CONTROLES: Contaje de plaquetas a las 2-4 H y las 12 H

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