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LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
AGREGACIÓN PLAQUETARIA:
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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
LA GLUCOPROTEINA IIB/IIIA
BARBOURINA y similares:
•Efecto dosis-dependiente.
•Muy inmunógeno.
•Escasa especificidad.
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EPTIFIBATIDA (Integrilin):
•PEPTIDO SINTÉTICO, con secuencias aa que
compiten con FIBRINÓGENO en reconocer GP IIb/IIIa
•COMPETITIVO: sobre todo con Fibrinógeno
•REVERSIBLE al suspender la perfusión
•ESPECÍFICO
•DOSIFICACIÓN: BOLO 180 µg/kg + PERFUSIÓN
2 µG7kg/min hasta 72 h.
-En PURSUIT se empleó 96 h.
-En ESPRIT se usó 2º BOLO a los 10 minutos
-DOSIFICACIÓN INDIVIDUAL (alta dosis ⇒↓ efecto)
-Acetato de ORBOFIBÁN
-Clorhidrato de XEMILOFIBÁN
-Ro 483657
-SIBRAFIBÁN
-FADRAFIBÁN
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SUPERVISIÓN:
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EFECTOS SECUNDARIOS (1):
1. HEMORRAGIAS:
-Con TODOS los fármacos, más con ABCIXIMAB. Con los demás
riesgo desaparece al parar perfusión iv (tienen V ½ corta)
-Mucocutánea o del punto de acceso vascular.
-Menos sangrado tras ICP si:
•manipulo correctamente introductor al colocarlo.
•retiro precoz (3-4 H tras parar Heparina y normalizar TPTA).
•evito canalizar excesivas vías venosas.
-No ↑ de hemorragias intracraneales (si con fibrinolisis (FX))
-NO SIGNIFICATIVA a las dosis habituales.
-Más si se asocian a HEPARINA, que se reducen ajustando dosis
según peso (70 UI/kg).
-Si coronariografía ⇒lesiones para CIA-BYPASS debo suspender:
•ABCIXIMAB tan pronto como se plantee hacer bypass
(aunque parece evitar destrucción de plq durante CIA)
•EPTIFIBATIDA y TIROFIBÁN ⊇ 4 H antes de CIA 10
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2. TROMBOCITOPENIA:
-En 1-2% de los casos.
-Ocasionalmente grave.
-Mayor en primeras 24 H (sobre todo la primera) y si se
prolonga duración del tratamiento.
-Revierte a los pocos días de suspender el fármaco,
-ABCIXIMAB:
•⇒ pq< 20x10 9/L en 0.4-1% (1.5-2% en readministración).
•recontar plaquetas en 2-4 H del inicio y repetir a las 12 H.
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REACCIONES ALÉRGICAS (3):
3. REACCIÓN ALÉRGICA (con ABCIXIMAB por ser AC) en
READMINISTRACIÓN ⇒ NO REPETIR EL TRATAMIENTO:
-5-6% ⇒ AC circulantes en 1er M de readministración.
-Posibilidad de ANAFILAXIA.
-Menor efecto clínico.
- Mayor trombocitopenia.
-Aparición de AC no se relaciona con aparición de sangrados
o eventos isquémicos.
-FA, ↓ TA, náuseas, vómitos, bradicardia.
4. PRECAUCIONES EN INSUFICIENCIA RENAL:
-TIROFIBÁN: Dializable. Usar ½ dosis. Incluso si aclaramiento
de creatinina <30 ml/min.
-EPTIFIBATIDA: No estudiado con creatininas >2 mg/dl. Se ha
usado bolo 135µg/kg + 0.5µg/kg/min con Cr2-4
-ABCIXIMAB: Es AC que se aclara en SRE. No estudiado
ni indicado en IR . Usado en dializados con éxito.
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NO PRESENTAN EFECTO REBOTE AL SUSPENDERLOS (HEP si).
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CONTRAINDICACIONES:
-ABSOLUTA:
-HEMORRAGIA ACTIVA.
-RELATIVAS:
-RIESGO ELEVADO DE HEMORRAGIAS:
-Tratamiento ANTICOAGULANTE.
-CIA mayor en últimos 3 M
-ICTUS en últimos 6 M
-TRAUMATISMO reciente
-ANEURISMA
-NEO intracraneal
-HTA (TAS ≥ 180 y/o TAD≥ 110)
-ANEMIA severa o TROBOCITOPENIA
-Reacciones de HIPERSENSIBILIDAD previas
-Precaución en ttos junto a AINEs, AGP o
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TROMBOLITICO (controles analíticos / 24
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro ):
-Excepto en EPILOG, usando ABCIXIMAB hay más riesgo de
hemorragia, compensado por el beneficio
-Sobre todo estudiado en ensayos con ICP
• 1º:EPIC (1994): (N=2099, con ICP / E.P.=muerte, IAM o
revascularización urgente / Bolo + Perfusión, o Placebo)
-En pacientes de ALTO RIESGO con AI, IAM o lesión
compleja⇒ ↓ 35% de muerte, AIM o angor recurrrente a 30
DIAS tras ACTP (8.3% vs. 12.8%; P=0.008). Tb útil a 6
MESES y 3 AÑOS.
-MÁS REDUCCIÓN SUBGRUPO AI.
-Bolo solo no fue útil
-↑50% SANGRADO (debo bajar heparina) (14% vs. 7%; P=0.001)
-RESULTADO: ÚTIL EN ICP. Buen cociente coste/efectividad.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
• CAPTURE (1997): (N=1265 con AI refractaria e ICP /
E.P.=muerte, IAM o revascularización urgente / Objetivo
EPIC + ver dosis HEP./ Abciximab 18-24 H →1 H tras ICP / vs
PB.)
-↓a 30 DIAS (11.3% vs. 15.9%; P=0.01).
-Facilita la resolución del trombo y previene formación de otros.
-↑ SANGRADO
-↓ IAM antes y después de ICP (ICP ya ⇒↓ IAM per se)
-En ↑ TROPONINA T (marcador de obstrucción)⇒↓ 2/3 muerte o
IAM a 6 MESES (9.5% vs. 23.9%; P=0.002) ⇒ TROPONINA
identifica riesgos mejor que angiografía, e identifica a los
pacientes que tendrán más beneficio con ABCIXIMAB.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
• EPILOG (1997): (N=2792 pacientes con ICP / E.P.=muerte, IAM,
revascularización urgente)
-Extiende resultados de EPIC a pacientes de BAJO RIESGO.
-Reducción de muerte, IAM o revascularización precoz a
30 DIAS (5.2% vs. 11.7%; P<0.001), que persiste a UN AÑO
ABCIXIMAB + HEPARINA a 70 U/kg
-↓ de ↑ sangrado EPIC (3.1% PB vs. 2.0% ABC+↓ HEP; P=0.019):
• ajuste dosis heparina según peso (70U/kg)
• buena manipulación del introductor con retirada precoz
(3-4 h tras parar Heparina y TPTA normalizado)
• evitar punciones venosas innecesarias
•GUSTO IV: ABCIXIMAB + FX al inicio de AVC (ver hemorragias)
•TIMI 14: (ABCIXIMAB + ACTILISE) Consigue 70% de TIMI 3
• Estudio con ACTPR (de rescate), con ABCIXIMAB, tras FX
(Fibrinolisis)⇒ ↑ sangrado respecto ACTP primaria. 18
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
• EPISTENT (1998): (N=2399 / E.P= muerte, IAM, revascularización
urgente / Implante de STENT (↓ necesidad de cirugía)
-ABCIXIMAB + HEPARINA + TIKLID + AAS + STENT
-DOSIS: •ABCIXIMAB: BOLO 0.25 mg/kg 10-60 min antes de
STENT + infusión 0.125 µg/kg/min 12 h.
•HEPARINA: BOLO 70 U/kg (máx. 7.000 U) +/- bolos
si ACT<200 s
-A los 30 DIAS, ↓ absoluta 5.5% en muerte y eventos
isquémicos de STENT en ABCIXIMAB + STENT vs. PB +
STENT.
-A 1 AÑO, ↓ mortalidad (1.0% vs 2.4% con PB; P=0.04)
-Más beneficio cuanto más complejas son las lesiones de base.
RESULTADOS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB (ReoPro):
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
EPTIFIBATIDA (Integrilin):
I
• MPACT II (1997): (N=4010 / ICP /E.P.= muerte, IAM,
revascularización urgente, implante urgente de
STENT )
• ESPRIT:
-Mejor resultado que IMPACT II al modificar dosis + STENT?
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
EPTIFIBATIDA (Integrilin):
•PURSUIT (1998): (N=10948. Mayor estudio en SCA/
E.P.=muerte, IAM / AI ó IAM sin ascenso ST / EPT vs. PB)
-↓ significativa de muerte ó IAM no fatal a 92 HORAS (14.2% vs.
15.7%; P=0.04) que sigue a los 30 DIAS y a los 6 MESES.
-Resultado diferente en cada subgrupo.
-Algunos reciben ICP. Otros reciben CIRUGIA (CABG)
-Amplios criterios de inclusión ⇒ representados todos los
niveles de riesgo existentes ⇒ resultados extrapolables
a la población.
-Efectividad mayor en alto riesgo y sobre todo en los que
recibieron ICP en la fase aguda
-Dosis recomendadas: BOLO 180 µg/kg + PERFUSIÓN
1.3µg/min 72 H-96 H.
-NO ⇒↑ ICTUS (0.6% frente a 0.8% con PB)
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
EPTIFIBATIDA (Integrilin):
•Continuación PURSUIT (1998):ANALIZANDO sus datos
vemos:
-Más beneficio si trato antes de 24 HORAS (hay GRADIENTE
efecto-tiempo de evolución de los síntomas).
-Muy seguro, incluso en pacientes de poco riesgo (estenosis
mínima), no así el usar FX en paciente sin IAM con ↑ ST.
-En pacientes que recibieron CIRUGIA (CABG) tras < 72 H de
iniciar EPTIFIBATIDA empírica (sin coronariografía):
•Hay ↓ muerte-IAM a 6 MESES (23.8% vs 35.3%;
P=0.009)
•Igual sangrado mayor (58.2% vs. 56.7%; P=0.70)
•Transfusión plq revierte cualquier ↑ sangrado tras
CIA.
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RESULTADOS DE ENSAYOS:
TIROFIBÁN (Agrastat):
• RESTORE (1997): (N=2139 / E.P.= muerte, IAM,
revascularización urgente, STENT urgente / AI ó IAM no Q/
ICP)
-↓ significativa de muerte o eventos isquémicos a los 2 DIAS
(5.4% vs. 8.7% con PB; P=0.005) y del 2.8% absoluto a
7 DIAS de TÉCNICA, pero NO significativa a los 30 DIAS.
-No diferencia en sangrado mayor o necesidad de tranfusión (5.3%
con TIROFIBÁN vs. 3.7% con PB; P=0.10)
RESULTADOS DE ENSAYOS:
TIROFIBÁN (Agrastat):
METAANÁLISIS DE ENSAYOS:
ABCIXIMAB
-EPIC, CAPTURE y EPILOG ⇒ mejor ABCIXIMAB que tto clásico
(AAS + Heparina), con poco sangrado si ↓ Heparina
-EPIC , EPILOG y EPISTENT :
•Valorando AI-dolor torácico de <48 H e IAM de <7 D:
⇒↓ muerte ó IAM con ABCIXIMAB a 1 AÑO (6.7% vs
13.3% PB; HR=0.48)
⇒↓ muerte (1.7% vs 2.7%; HR=0.62)
•Todos los pacientes (con ó sin SCA) tienen beneficio, pero
es mayor en los SCA.
•”Dar ABCIXIMAB durante ICP convierte el perfil de riesgo
de AI en Angor estable”
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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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METAANÁLISIS DE ENSAYOS:
-CAPTURE (ABCIXIMAB), PRISM-PLUS (TIROFIBÁN) y PURSUIT
(EPTIFIBATIDA)⇒ ↓ significativa de muerte ó IAM durante
tto médico y aún más en ICP (considero IAM si ↑CPK ó CPK-MB
x 2 en tto médico, ó x3 en ICP)
-4-P: PURSUIT (EPTIFIBATIDA), PRISM y PRISM-PLUS
(TIROFIBÁN) y PARAGÓN (LAMIFIBÄN)⇒Efectivos añadidos
a HEPARINA e ⇒suave transición tto médico→ICP
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INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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CONCLUSIONES (1):
• Beneficios con su USO PRECOZ en SCA, da igual gravedad de
lesiones o que vaya a acabar en ICP o en CIA.
• Reducen eventos coronarios en fase de tto médico y en ICP:
previenen complicaciones isquémicas de ICP y en los
casos graves de IAM no Q ó AI (dolor intenso o grandes
cambio en ECG) resistentes a tto antianginoso estandar
(AAS+Heparina+NTG+β-bloq), pueden retrasar-enlazar
cateterización urgente ( en caso de requerir trasladarse)
• ABCIXIMAB es de elección (el más estudiado); los nuevos no
son más eficaces ni más seguros (diferencias FC y FD)
• Se plantea si ESPERAR el resultado de CORONARIOGRAFÍA
• EMPLEO PREVIO DE AAS: Se convierten en aspirino-
resistentes y en ellos hay más beneficio con anti IIb/IIIa.
• Postulan TTO PRECOZ (URGENCIAS) TRAS SÍNTOMAS, según
TROPONINA, ECG e historia de USO PREVIO de AAS.
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• Ptes estudios de tto junto a HBPM e INHIBIDORES TROMBINA
INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE
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CONCLUSIONES (2):
• ↑TROPONINA parece identificar a los mayores beneficiados.
•No se conoce su eficacia como monoterapia
•Ausencia de uniformidad en los protocolos usados en ensayos
• Se recomienda su uso junto a HEPARINA Y AAS.
•Se esta estudiando combinar FX ½ dosis + anti IIb/IIIa para
disminuir incidencia de sangrados.
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• INDICACIONES DE ABCIXIMAB:
•IAM no Q y AI (asociados a AAS y HEPARINA):
-En ICP previene tromboembolos
-⇒↓ muerte, evento isquémico, necesidad de
revascularizar o CIA urgentes hasta 1 MES después
-Datos contradictorios (casi todos ) sobre prevención de
reestenosis a 6-12 MESES. Tal vez con tto más largo