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Sistema Nervioso Central

Objetivos
• Desarrollar un sistema de evaluación
sistemática para el paciente con nivel alteado
de conciencia.
• Describir la evaluación y manejo para
meningitis y encefalitis.
• Entender la valoración y manejo de
convulsiones en niños.
• Identificar signos y síntomas neurológicos
que pueden amenazar la vida ó derivar en
consecuencias de daño neurológico
permanente.
Caso 1: “Inconciente”
• Niño de 2 años es encontrado tirado en
el garage.
• Previamente sano, sin tratamiento
médico.
• El niño está somnoliento, incoherente,
con tono disminuído. Respira rápido,
pero sin incrementar el trabajo
respiratorio, y su coloración es rosada.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal y
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 116, FR 36, TA 100/70, T 37.8°C,
Peso 13 kg, O2 sat 98%
Evaluación Inicial (2)

A: No obstrucción
B: No laboriosa
C: Rosada con pulso fuerte y regular.
Llenado capilar = 2 seg.
D: Confuso, no obedece órdenes,
responde a estímulos dolorosos.
E: No signos de lesión.
Pregunta…

¿Qué impresión general tiene ud para


este paciente?
Impresión General

• Disfunción Primaria del SNC


– Apariencia anormal, trabajo respiratorio y
circulación normal.

¿Qué tiene ud como prioridades para el


manejo inicial?
Prioridades de Manejo

• Checar ABCs, glucemia rápida.


• Obtener acceso vascular.
• Tomar muestras de sangre para
exámenes de laboratorio.

¿Qué exámenes solicitaría?


¿Cuáles pueden ser posibles etiologías?
Nemotecnia para Alteración
del Nivel de Conciencia
Alcohol/Acidosis Trauma
Epilepsia Insulina/Hipoglucemia
Intoxicación Psicógeno /
Envenenamiento.
Opiáceos Shock
Uremia
Discusión del Caso

• El niño se encontró fuera del garage.


• Posibles tóxicos
– Gasolina/hidrocarbonos
– Insecticidas
– Otros agentes limpiadores.
– Anticongelante
Estudios Diagnósticos

• Electrolitos
- Hipoglucemia, hipocalcemia
– Acidosis x anion gap
• Osmolaridad sérica
– Gap Osmolal
• Exámen General de Orina
– Cristales de oxalato
Datos Clínicos

• Nivel alterado de conciencia


• Potencial exposición a toxinas
• “Borracho” sin aliento a alcohol.
• Acidosis metabólica
• Hipocalcemia
• Cristales de oxalato en orina
Antecedentes

• Etilenglicol: Solvente encontrado en


anticongelantes, soluciones
refrigerantes, y limpiadoras.
• 5,000 a 7,000 exposiciones por año.
• El reconocimiento temprano y el
tratamiento pueden hacer la gran
diferencia al final.
Diagnóstico Diferencial

• Otras toxinas, especialmente etanol,


metanol.
• Estado postictal
• Síndrome de Niño Sacudido.
Tratamiento
• Cuidados de soporte y monitoreo de
electrolitos, calcio y EKG.
• Tiamina (0.25-0.5 mg/kg) y piridoxina
(1-2 mg/kg)
• Etanol ó 4-metilpirazol (Fomepizol)
– Indicado para niveles de 20 mg/dl ó más
• Hemodiálisis para niveles de 50 mg/dl
ó mayores.
Progresión del Caso
• Una botella de anticongelante se encontró
volteada en el garage.
• El gap osmolal fué de 6 (niveles predictivos
de 36 de etilenglicol).
• Se inicia la infusión de etanol y es vigilado
toda la noche, mejorando su estado mental
en a.m.
• Cuando en gap osmolal disminuyó a 3, la
infusión se descontinuó.
Progresión del Caso / Conclusión

• Este paciente se benefició del rápido


reconocimiento y tratamiento!
• NO morbilidad importante.
• Peligros evitados:
– Hipocalcemia con repercusión cardíaca
– Falla renal
– Muerte
Caso 2: “Convulsión”
• Niño de 3 años que está en sala de espera
de Pediatría y presenta sacudidas de brazos
y piernas.
• Reciente resfrío y fiebre hoy de 39°C
• No otros problemas médicos
• La crisis espontáneamente cede y ahora el
niño está adormilado pero con respuesta, con
buen esfuerzo respiratorio y buena perfusión.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 110, FR 28, TA 85/70, T 39.9°C,
Peso 14 kg, O2 sat 95%
Evaluación Inicial (2)

A: No evidencia de obstrucción
B: Regular, sin dificultad
C: Tegumentos rosados, pulso lleno,
llenado capilar 2 segs.
D: Dormido pero puede abrir los ojos y
movilizar los brazos al ordenárselo.
E: No signos externos de trauma
Exámen Físico Detallado

• Cabeza: Sin trauma


• Cuello: Flexible
• Pulmones: Limpios, con buena entrada de
aire.
• Abdomen: Blando, no tenso, Peristalsis +
• Neurológico: Dormido, pero reactivo. No
déficit focal.
Pregunta…

¿Qué impresión general tiene ud de este


paciente?
Impresión General

• Estabilidad
– Convulsionó pero ahora está sin dificultad
respiratoria ó trastorno cardiovascular.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo


inicial?
Prioridades de Manejo
• ABCs
• Historia adicional para confirmar la impresión
de crisis convulsiva febril simple:
– Crisis generalizada en un paciente con fiebre.
– Edad (6 meses a 5 años)
– Duración (menos de 15 minutos)
– No déficit focal residual
Discusión del Caso
• La convulsión cedió espontáneamente
• ABCs están estables.
• El niño está aún letárgico pero sin
rigidez de nuca.
• El paciente cumple con todos los
criterios para convulsión febril simple.
• El exámen físico completo no muestra
focos de infección.
Discusión del Caso

¿Este niño requiere de evaluación


posterior en el Departamento de
Urgencias?

¿Necesitará algún estudio de laboratorio


ó estudios radiológicos?
Antecedentes

• Las crisis convulsivas febriles son el


desórden convulsivo más común en la
infancia.

• Se clasifican como simples y


complejas.
Crisis Febriles Simples vs Complejas

Simple Complejas
Duración< 15 minutos Duración > 15 minutes

Exámen Neurológico sin Exámen Neurológico ó crisis


focalizaciones focal.

Sin recurrencia en las Recurrencia dentro de las


primeras 24hrs primeras 24 horas
Estudios Diagnósticos
• No se indican estudios específicos para
crisis febril simple.
• Debe ser confortable que el exámen no
sea consistente con Meningitis para no
realizar la punción lumbar.
• Debe ser manejado de la misma
manera que los niños con fiebre pero
sin convulsiones.
Convulsiones Febriles Simples
Diagnóstico Diferencial
• Crisis febriles complejas
• Rigidez: Escalofríos
• Desorden convulsivo enmascarado por
fiebre.
Tratamiento
• Cuidados de soporte en la recurrencia
– Colocar al paciente en un lugar seguro.
– No colocar objetos en la boca.
• No evidencia del uso de:
– Anticonvulsivantes
– Antibióticos
Progresión del Caso

• El paciente es observado en el
consultorio
• Egresado a casa con seguimiento por
vía telefónica el día siguiente.
• La fiebre se resuelve espontáneamente
• No crisis posteriores
Caso 3:
“Convulsionando Activamente”
• Niño de 4 años con desorden
convulsivo conocido está
convulsionando activamente
• Manejado con Tegretol
• Tiene la mandíbula trabada, pobre
entrada de aire y coloración normal de
piel y tegumentos.
Evaluación Inicial (1)
TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.
Signos Vitales :
– FC 120, FR 16, TA 96/54, O2 sat 89%
con aire ambiental
Evaluación Inicial (2)

• Mandíbula trabada, vía aérea superior


obstruída por la lengua y el maxilar
• La FR es irregular e inefectiva.
• Buena perfusión
• Ojos cerrados, no verbaliza, localiza al
dolor.
• No signos de lesión.
Historia Enfocada
S: Actividad convulsiva
A: Penicilina
M: Tegretol
P: Crisis convulsivas, retraso de
desarrollo psicomotor
L: Hace dos horas
E: No trauma, no ha suspendido
tratamientos
Pregunta…

¿Cuál es su impresión general de este


paciente?
Impresión General

• Dificultad Respiratoria
– Obstrucción de la vía aérea superior por la
lengua y los tejidos blandos.
– Desorden convulsivo

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo


inicial?
Tratamiento
• Colocar una vía aérea nasofaríngea para
abrir la vía aérea. Aspire la vía aérea.
• Aplicar al paciente oxígeno al 100% por
mascarilla de no reinhalación.
• En este momento, revalorar la necesidad de
BMV.
• Obtener acceso vascular.
• Yugular la crisis.
– Administrar lorazepam 0.1 mg/kg IVP.
Discusión del Caso
• Estado epiléptico: Cualquier crisis que dure
más de 30 minutos.
• Convulsiones de esta duración se hacen
cada vez más difícil de controlar.
• Las crisis prolongadas (hasta de 60mins)
están asociadas con daño neurológico.
• Mortalidad del 1%-3%
Antecedentes
• Las crisis de duración hasta de 10-15
minutos requieren de intervención.
• La mayor morbilidad de las crisis se
relacionan con anoxia de un trastorno
respiratorio.
• La atención de la vía aérea y la
administración de anticonvulsivantes
son elementos clave.
Datos Clínicos

• Actividad tónico – clónico generalizada


• Otras veces la presentación es más
sutil:
– Chupeteo
– Temblor ó desviación ocular
– Patrón respiratorio alterado
– Nivel alterado de conciencia
Estudios Diagnósticos

• Laboratorio
– Electrolitos y glucosa
• Niveles de anticonvulsivantes
• EEG: Si los signos clínicos están
enmascarados por agente paralizante
Diagnóstico Diferencial

• Breath-holding spells
• Síncope Vasovagal
• ERGE con apnea
• Arritmia
Tratamiento

• ABCs
• Se toman electrolitos y glucemia
• Anticonvulsivantes
– Ajustarlos a lo que ha tomado el paciente
– Si no toma medicamentos:
• Benzodiacepina
• Fenitoína / Fosfenitoína
Progresión del Caso
• Mejora la saturación del paciente con
succión, vía aérea nasofaríngea y oxígeno.
• No tuvo respuesta a loracepam a 0.1mg/Kg;
otra dosis se repite.
• Se impregna con fosfenitoína 20mg/Kg en 6
minutos
• La actividad convulsiva cesa 10 min después
del tratamiento.
Otras Consideraciones
• Interfase con SME/Transporte:
– El paciente que convulsiona activamente
por un tiempo prolongado requerirá de
manejo:
• Se indica benzodiacepinas IV
• Si no se tiene acceso IV: diacepam rectal ó
midazolam IM
• La glucemia debe ser obtenida
– Atender la vía oral es esencial!
Conclusión
• El paciente es ingresado por convulsiones
prolongadas/estado epiléptico.
• Los niveles de Tegretol encontrados
fueron bajos de 1.0 (normal – 4 a 12)
• Dosis de mantenimiento de fenitoína
mientras se elevan los niveles de Tegretol
• Egresado en 3 días
Lineamientos Básicos
• Las convulsiones pueden llevar a Insuficiencia
Respiratoria!
• NUNCA OLVIDAR la vía aérea.
– Puede necesitarse auxiliares de la vía aérea.
• Pasos en la administración de medicamentos:
– Iniciar con benzodiacepinas seguido por fenitoína
es una medida razonable.
– Otros anticonvulsivantes a considerar – valproato y
fenobarbital.
Caso 4:
“Fiebre y Cefalea”
• Niño de 5 años es presentado con
fiebre y cefalea; previamente sano.
• Malestar general, dolor de cabeza y
cuello.
• Tiene fascies de dolor.
Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 112, FR 20, TA 104/70, T 39°C
Evaluación Inicial (2)

A: No evidencia de obstrucción.
B: Ruidos respiratorios limpios.
C: Color rosado, ligeramente pálido;
pulso regular y fuerte.
D: Mal aspecto, adormilado, se queja
de dolor de cabeza y cuello.
E: No signos de lesión
Historia Enfocada

O: Inicio en las últimas 24hrs


P: Dolor provocado por movimientos de
la cabeza
Q: Dolor tolerable, pero severo
R: Atrás de la cabeza y cuello
S: 10/10
T: Contínuo
Exámen Físico Detallado
• Faringe: Sin eritema, exudados ó
hipertrofia amigdalina.
• Cuello: 1 nódulo linfático, dolor con la
flexión.
• Neurológico: ECG 15, + rigidez de
nuca, + signos de Kernig y Brudzinski,
no datos de focalización
• Piel: No rashes
Pregunta …

¿ Cuál es su impresión general de este


paciente?
Impresión General

• Estable
– Cefalea, fiebre, y signos meníngeos
positivos indican meningitis.

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo


inicial?
Prioridades de Manejo

• Proporcionar oxígeno en mascarilla.


• Obtener acceso vascular y muestras
para exámenes de laboratorio.
• Buscar signos de aumento de la
presión intracraneal.
• Buscar signos focales en el exámen
neurológico.
Meningitis: Fisiopatología

Infección bacteriana en espacio subaracnoideo


Liberación de mediadores inflamatorio por
macrófagos y células endoteliales del LCR

Permeabilidad vascular alterada


Edema Cerebral

Perfusión
cerebral disminuída
Lesión tisular
Datos Clínicos
• Lactantes y niños pequeños
– Irritabilidad ó letargia extrema en la fase febril
– “Mirada vidriosa,” “apariencia tóxica,” “enfermo”
• Niños más grandes
– Fiebre y cefalea
– Vómitos y fotofobia pueden estar presentes
– Rigidez de nuca
– Signos de Kernig y Brudzinski variables
Estudios Diagnósticos
• Tomografía de Cráneo:
– Si hay datos de incremento de la presión
intracraneal ó alteración del estado mental
– Signos de Focalización
– Convulsiones
• Glucemia (Antes de punción lumbar)
• Punción Lumbar:
– La prueba definitiva si el paciente está muy
estable para tolerarla.
Diagnóstico Diferencial

• Encefalitis
• Adenitis Cervical
• Celulitis retrofaríngea por faringitis
grave
• Tortícolis
• Traumatismo Columna Cervical
Tratamiento
• Administre antibióticos tan pronto como
sea posible.
• Inicie restricción de líquidos a ¾ de los de
mantenimiento a menos que haya signos
de shock.
• Monitorear electrolitos para Síndrome de
Secreción Inapropiada de Hormona
Antidiurética (SIADH).
• Proporcione cuidados de soporte
Esteroides

• Utilizados para disminuir la pérdida de


la audición con H. influenzae
• Pueden no ser usados para St.
pneumoniae ó N. meningitidis
• Puede disminuir la penetración de la
Vancomicina al LCR.
Progresión del Caso

• No se realizó TAC: No signos clínicos


de cráneo hipertensivo
• LCR: 2,200 leucos; 38 eritrocitos;
proteínas 218; glucosa 28
– Frotis de Gram : Muchos neutrófilos y
cocos gram positivos en pares.
Otras Consideraciones
¿ Se había colocado su mascarilla?
Conclusión
• Al paciente se le inició Vancomicina y
Cefotaxima.
• Creció en el cultivo S. Pneumoniae
resistente a penicilina y cefalosporinas!
• Se retira Cefotaxima, Vancomicina es
continuada por 14 días.
• El paciente se recupera con moderada
pérdida auditiva neurosensorial.
Control de PIC

• Elevar la cabecera a 30°.


• Mantener la cabeza en la línea media.
• Hiperventilación mínima PaCO2 30-35
mm Hg por período corto ( < 24 hrs)
• Normotermia (¿hipotermia en el
futuro?)
• Manitol 0.5-1.0 g/kg
• Altas dosis de barbitúricos para el coma
Lineamientos Básicos

• La meningitis, aunque rara, aún ocurre.


• Una vez que se han descartado datos
de Cráneo Hipertensivo, proceda a PL
(si está estable) e inicie antibióticos
rápidamente!
• No olvide los patrones de resistencia a
antibióticos en su área.