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A
U
M
A
Objetivos

• Describir las características


anatómicas y fisiológicas únicas, de
los niños que afectan su respuesta a la
lesión y a su manejo.
• Definir los conceptos de evaluación
primaria y secundaria. .
Objetivos
• Discutir las prioridades de manejo
basadas en la identificación de lesiones
que amenazan la vida en la evaluación
primaria.
• Discutir la identificación y manejo de
lesiones que amenazan la vida en órganos
y sistemas mayores
• Revisar la importancia de la Prevención.
Caso 1: “Atropellado”

• Niño 5 años atropellado por auto al


cruzar la calle
• Fué proyectado a 4 metros del
vehículo.
• Apariencia no responde, taquipnea sin
dificultad respiratoria, circulación piel
pálida
Evaluación en Trauma

• Proceder en secuencia lógica para


evaluar y tratar lesiones que
amenazan la vida o una extremidad
– Evaluación inicial (primaria)
• Triángulo Evaluación Pediátrica ( TEP )
• ABCDEs (F- familia )
Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación anormal

Signos Vitales:
– FC 160, FR 36, TA 80/65, Peso 20 kg
Progresión del Caso
• Paramédicos
estabilizan
columna, y
aplican oxígeno
por mascarilla
reservorio
• Acceso venoso
en ruta y pasan
100 ml salina
antes de llegar a
Urgencias
Progresión del Caso

• Al llegar a Urgencias continúa


inconciente, taquipnéico, diaforético , y
pálido.

¿Que diferencias anatómicas o


fisiológicas impactan sobre el manejo
del niño con trauma ?
Revisión
Anatomía / Fisiología Respuesta a Lesión
• Volumen menor, órganos • Más común lesiones
más compactos múltiples
• Cabeza • Mayor frecuencia TCE
proporcionalmente más • Mayor frecuencia de
grande obstrucción por tejidos
• Vía aérea más corta y blandos
angosta • Más frecuente lesión
• Facetas articulares más cervical sin lesión
planas y ligamentos más radiológica
laxos de columna cervical (SCIWORA)
Revisión
Anatomía / Fisiología Respuesta a
• Caja torácica más la lesión
delgada, costillas más • Más alta frecuencia de
flexibles herida pulmonar
• Costillas horizontales, • Niños más jóvenes
intercostales más tienen respiración
débiles diafragmática
• Mediastino más móvil • Tensión de neumotórax
• Órganos abdominales mal tolerado
más anteriores y menos • Más alto riesgo de
grasa subcutánea. herida intraabdominal y
sangrado
Revisión
Anatomía / Fisiología Respuesta a Lesiones
• Huesos menos • Mayor frecuencia de
resistentes y periostio heridas incompletas
más grueso. • Crecimiento detenido por
• Placas de crecimiento fractura de placas de
óseo activas e infundidas crecimiento
• Vasoconstricción • Presión sanguínea
compensatoria normal con shock
• Superficie del cuerpo temprano
más grande / proporción • Mayor pérdida de calor
de masas de los cuerpos
expuestos
Tratamiento Inicial (1)

A: Apertura vía aérea, secreciones


aumentadas, traquea central
B: Rápido, simétrico, poca expansión
torácica , sin retracciones, sonidos
respiratorios bilaterales
C: Piel pálida y diaforética, pulso débil,

llenado capilar de 5 seg.


Tratamiento Inicial (2)

D: Glasgow 5, pupilas tamaño normal


poco reactivas
E: Abrasión de la frente, deformidad
del codo izquierdo , abrasión del
flanco izquierdo, abdomen
distendido , deformidad de muslo
izquierdo
Tríada de Waddell

• Trauma
cerrado de
cráneo
• Lesión
abdominal
• Fractura de
eje medio
de fémur
Pregunta

¿Cuál es su impresión general de éste


paciente?
Impresión General

• Politrauma y críticamente inestable


– Shock descompensado y coma
traumático.

Cuáles son las prioridades de manejo?


Discusión:
Prioridades de Manejo

• Contactar rápidamente al cirujano.


– No retrasar el manejo del paciente
sino contactar al cirujano antes de la
llegada del paciente.
Prioridades del Manejo
• Las medidas de apoyo vital son dirigidas por
los hallazgos que se tengan en la evaluación
inicial..
– Liberar obstrucción de la vía aérea.
– Apoyar la ventilación y la oxigenación
– Restaurar el volumen circulante
– Prevenir deterioro neurológico
Las medidas de tratamiento de heridas son guiadas
por los hallazgos de un examen físico detallado.
Prioridades de Manejo (1)
• Aspirar vía aérea
• Empezar SRI e
intubación
traqueal.
Indicaciones:
Shock
descompensado
y alteración
neurológica
(Glasgow ≤9)
Prioridades de Manejo (2)
• Agentes farmacológicos para facilitar el
Intubación

– Lidocaína (reduce ICP)


– Atropina (previene bradicardia)
- Etomidato (reduce ICP y no altera hemodinamia
- Succinil colina o rocuronio (relajante muscular )
• Seguido por Lorazepan u otro agente para
una sedación continua.
Prioridades de Manejo (3)

• Comience la hiperventilación suave y


observe el cambio del estado pupilar;
reevaluar ABC
(objetivo PCO2 30-35 mmHg).
• NO más bajo!
Prioridades de Manejo (4)

• Obtener
acceso
vascular en
al menos
dos lugares:
(preferencia
en fosa
antecubital)
Prioridades de Manejo (5)

• Resucitación rápida con salina 20 m/kg


rápidamente x 2
• Empezar Transfusión de sangre O neg
• Obtenga sangre para el tipo y cruce
(prioridad) hemoglobina, electrolitos,
pruebas funcionales renales y hepáticas,
amilasa, glucosa, tiempo de protrombina
(TP) y tiempo de tromboplastina (TTP)
Rx en Paciente Crítico con Trauma

• El objetivo de usar la radiografía es de


localizar las fuentes de sangrado o
causa del choque.
– Tórax
– AP pelvis
– Lateral cervical (menos crítico)
– TAC cráneo
– TAC abdomen
Imagenología

• Radiografía
– Tórax: Normal
– AP pelvis: Normal
– TAC cabeza: Normal
– TAC abdomen: Lesión Grado II hígado y
laceraciones de bazo; sangre moderada
en cavidad peritoneal; contusión renal
pero los riñones funcionan bilateralmente
Rx lateral de Columna Cervical.
¿Cómo puede
distinguir
una
subluxación
verdadera
de C2- C3
de una
pseudo
subluxación
?
Pseudosubluxación C2-C3

• Línea
laminar
posterior
(Swischuck)
< 1mm fuera
Ultrasonido de Cabecera

• Exámen rápido
– 1: Pericardio
– 2,3: La Bolsa de Morrison y espacio
pleural derecho
– 4,5: Cuadrante superior izquierdo y espacio
pleural izquierdo
– 6: Pelvis – Bolsa de Douglas (espacio
retrovesical)
Ultrasonido
(1)

• Ventajas:
– Rápido
– Bajo
costo
– No
invasivo Sangre en la
bolsa de
Morrison
Ultrasonido (2)

• Desventajas:
– Sensibilidad para el hemoperitoneo
variable : 50-90%
• Se acerca 100% con > 1 litro
– En niños, aún cuando hay hemoperitoneo
presente, el curso clínico dirige el manejo
subsiguiente
– No es adecuado para una evaluación de
lesión a un órgano
Laboratorio

• Obtener el tipo de sangre y cruce (prioridad)


• Hemoglobina
• Electrolitos, exámenes de las funciones
renales y hepáticas
• Amilasa
• Glucosa
• TP y PTT
Progresión del Caso

• Hemoglobina inicial 10 g/dl cae a 7 g/dl


después de la resucitación con líquidos
y sube 9 g/dl después de 400 ml de
Paquete globular
• Transaminasas elevadas
– TGO 100 IU/L
– TGP 80 IU/L
Prioridades de Seguimiento

• Realizar exámen de trauma completo.


• Colocar catéter urinario.
• Colocar sonda naso u orogástrica
• Informar a la familia de la condición del
paciente
Progresión (1)

• Orina 2 + sangre, evaluación


microscópica con 50 eritros /c
• La SNG drena el contenido gástrico y
de aire, no hay sangre aparente.
• La revaluación muestra que la FC
disminuyó a 120 y el paciente
responde más.
Progresión (2)

• Después de 2 unidades de Paquete


globular y 600 ml de salina, FC =120;
el paciente por alguna razón se agitó

• ¿Encuentra en éste paciente alguna


indicación para la cirugía?
¿Indicación Quirúrgica?

• No.

– Aunque el paciente presentado en choque


descompensado, la resucitación inicial
estabilizó al paciente.
Indicaciones de Cirugía (1)

• Inestabilidad hemodinámica a pesar de


máximos esfuerzos de resucitación.
• Transfusión mayor que el 50 % del
volumen de sangre total)
• Neumoperitoneo
• Ruptura vesical intraperitoneal
• Lesión renovascular Grado V
Indicaciones de Cirugía (2)

• Signos de peritonitis
• Lavado peritoneal positivo
Epidemiología
• El trauma es una causa muy alta de muerte
e incapacidad en niños en todo el mundo.
• Las heridas más comunes:
• Infantiles: Abuso físico
• Preescolares: Caídas
• Escolares: accidentes automovilístico o en
bicicleta o atropellamiento
Diferencias de la anatomía, la fisiología, y el
mecanismo conduce a diferencias del
modelo de respuesta a la lesión
Fisiopatología
• El trauma pediátrico puede causar el
Insuficiencia respiratoria, choque, y lesión
neurológica.
• Tres presentaciones principales:
El más común: Herida ósea
Menos común: Traumatismo craneal
El menos común: Múltiples heridas
• El trauma pediátrico puede dañar la vía
aérea y la respiración porque la mayoría de
traumas pediátricos implican la cabeza.
Datos Clínicos:
Obstrucción de Vía Aérea
Gorgoreo, ronquidos, estridor, disfonía
• Realice estabilización espinal combinada
con luxación de mandíbula
• Succionar y mantener vía aérea permeable.
Datos Clínicos:
Falla Respiratoria
• Taquipnea o bradipnea , ↑↑ o ↓ trabajo
respiratorio, gruñido
• Cianosis, hipoxemia notoria.
– Administrar 100% O2 con resucitador
manual o con intubación traqueal
• Taquipnea, Datos Clínicos:
hipoxemia, ↓ TA,
+ingurgitación Neumotórax a tensión
yugular + ausencia
de ruidos
respiratorios,
desplazamiento de
traquea
– Realizar
descompresión
torácica con aguja.
– Colocar el sello
pleural
– No espere Rx tórax
Datos Clínicos:
Neumotórax Abierto
• Taquipnea,
hipoxemia,
– Coloque la
preparación
oclusiva
sobre 3
lados.
– Coloque
sello
pleural
Datos Clínicos:
Hemotórax Masivo.
• Taquipnea, hipoxemia, taquicardia,
↓ TA
• + Ingurgitación yugular
• + sonidos respiratorios ausentes
– Colocar sello pleural
• Infundir líquido cristaloide, + paquete
globular .
Datos Clínicos:
Choque Hemorrágico (Compensado)
∀ ↓ Pulsos
periféricos,
taquicardia,
extremidades frías,
TA normal o
elevada
– Aplicar presión
directa sobre la
herida
– No poner torniquete
– Infundir cristaloides.
Datos Clínicos :
Choque Descompensado
• Ausencia de pulsos periféricos,
taquicardia o bradicardia, llenado
capilar lento, ↓ TA
– Infundir líquido cristaloide seguido por
paquete globular
Datos Clínicos:
Choque Neurogénico
∀ ↓ TA con piel roja y caliente, choque
espinal (↓ disminución de los reflejos,↓
nivel sensorial, esfínteres flácidos ,
hipotonia)
– Infundir líquido cristaloide.
– Considerar agregar agentes vasopresores.
Datos Clínicos:
TAMPONADE CARDIACO

• Taquipnea, taquicardia, ↓ TA ,
+ Ingurgitacion yugular,
+ ruidos cardiacos velados
• Realizar pericardiocentesis
Datos Clínicos :
Asfixia Traumática

• Petequias en cabeza y cuello,


hemorragias subconjuntivales, a
veces ↓ del estado de conciencia.
Progresión del Caso

• Continuar evaluación secundaria y


completar el examen físico detallado.
• Obtener radiografías de columna
cervical, hombro izquierdo y fémur
izquierdo.
Controversias en el Manejo
• Recientemente se ha mostrado
resultados prometedores el empleo de
salina hipertónica para disminuir el
impacto de aumento de PIC
Menos complicaciones en niños en terapia
intensiva con Glasgow menor de 8
• Consulte al Neurocirujano antes de
iniciar la resucitación con salina
hipertónica.
Conclusión del Caso

• A pesar del Choque descompensado


el paciente se estabilizó
• El paciente ahora requiere mayor
cuidado en la unidad de cuidados
intensivos
Lineamientos Básicos
• El entendimiento de las diferencias de la
anatomía y la fisiología entre adultos y niños
es imperativo para adecuar el manejo de
trauma.
• Pacientes pediátricos sometidos a una
fuerza sobre el cuerpo entero, como en
atropellamiento por auto, tiene mayor
probabilidad de sufrir traumatismos múltiples
que los adultos.
Caso 2: “Aturdido”

• Un niño de 8 años es traído al médico de


primer contacto quejándose de confusión y
aturdimiento por 30 minutos después de que
fué tacleado en la práctica de fútbol
• Ha vomitado tres veces desde entonces
• El paciente está somnoliento, pero
responde, respirando sin retracciones, el
color es normal
Evaluación Inicial
TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
ABCDEs:
– Normales
Signos Vitales:
– FC 100, FR 20, PA 120/70, T 37.6ºC,
Peso 26 kg
Preguntas

¿Cuál es su impresión general de éste


paciente?

¿Cuales son sus prioridades de manejo?


Impresión General

• TCE simple cerrado


• Las prioridades del manejo son
evaluar lesión cervical y transferir al
Servicio de Urgencias por SMU
Progresión

• Después de la llegada a Urgencias, el


paciente continúa con nausea y
vómitos.

¿Cuáles son las indicaciones de la TAC


de cráneo en paciente con trauma
craneal menor?
AAP Guía Práctica (1)
• Niños con TCE Menor (> 2 años), 1999
– Incluye niños con ECG =15, exámen
neurológico normal , sin evidencia de
fractura de cráneo.

• Niños con TCE menor , sin alteración


de la conciencia y sin otros síntomas:
No necesita TAC
AAP Guías de Práctica (2)

• Niños con TCE menor y pérdida breve


de la conciencia (< 1 minuto) con
síntomas asociados: Considerar TAC
y observación.
• Niños con TCE y pérdida de
conciencia con o sin síntomas
asociados: TAC
Epidemiología (1)

• TCE es una de las razones principales


de lesiones en la infancia.
– 500,000 visitas al departamento de
emergencias por año.
– 95,000 admisiones hospitalarias
– 7,000 muertes
– 29,000 incapacidades permanentes
Epidemiología (2)

• Costos de Cuidados Hospitalarios >$1 billón


anualmente
• Caídas son el mecanismo más común para
el TCE (37%)
• El TCE severo en niños es causado por
choques automovilísticos.
• En niños más jóvenes y en infantes, la
causa más común es maltrato.
Epidemiología (3)

• TCE menor > 50% de todas las


lesiones de cabeza
– Riesgo de lesión intracraneal en niños y
en infantes con nivel normal de conciencia
en TCE menor es menos del 1%.
Revisión (1)

• No hay una definición estándar para el


TCE menor.
• El término “TCE menor” se refiere a los
casos en donde los niños tienen
niveles de Glasgow entre 13 y 15.
Revisión (2)

• La AAP define niños con TCE menor


– “Aquellos quienes tienen un estado
mental normal en el exámen inicial,
quienes no tienen datos anormales o
datos claves en un examen neurológico, y
aquellos quienes no tienen evidencia
física de fractura de cráneo”
Consideraciones Anatómicas (1)
• Proporción cabeza- cuerpo es mayor :
– Resulta en mayor frecuencia de lesión en
caídas y diferente localización de lesiones
cervicales
– La cabeza comprende hasta el 10% de la
masa corporal.
– El cerebro menos mielinizado, resulta más
sensible frente a la fuerza de impacto.
– Puede explicar convulsiones traumáticas.
Consideraciones Anatómicas (2)

• El menor grosor de los huesos


craneales, provoca una mayor
transmisión de una fuerza simple al
cerebro.
• La falta de fusión de las suturas hacen
al cráneo fácilmente deformable
Historia del TCE
• Edad del Paciente
– Infantes < 3 meses de edad en más alto riesgo.
– Mecanismo de la lesión.
– Caídas > 1 metro en más alto riesgo
• Signos y síntomas asociados.
– ¿El niño llora enseguida? Pérdida de conciencia
– Vómito
– Comportamiento normal.
– Problemas subyacentes médicos.
Exámen Físico

• ABCDEs
• Ver signos de trauma.
– El hematoma de cuero cabelludo aumenta
el riesgo de fractura y las fracturas
aumentan el riesgo de herida intracraneal.
• Evaluación Neurológica.
Evaluación Neurológica

• Nivel de Conciencia
• Hallazgos pupilares
• Exámen motor y sensorial
• Reflejos tendinosos profundos.
• Reflejos del tallo cerebral.
• Exámen de fondo de ojo.
Hemorragias de Retina.

• Las Hemorragias
de Retina se ven
en <1% de
lesiones y más
común en
lesiones
intencionales.
Diagnóstico
Neurológico
• La postura
indica
lesión
cerebral
grave.
Datos Clínicos

• Los lactantes y
niños <2 años
representan un
grupo con desafíos
especiales.
– Mayor riesgo de
fractura de cráneo y
de lesión
intercraneal.
Evaluación
Diagnóstica
• Finalidad del
diagnóstico por
imágenes:
– Identificar lesiones
intracraneales.
– Limitar estudios
innecesarios en
niños con bajo
riesgo de lesión.
INDICACIONES TAC DE CRANEO
Adaptado de: Manual de Trauma Pediátrico del Hospital del Niño Kosair, Louisville, Ky.

• Indicaciones • Indicaciones Relativas:


Absolutas: • Historia del cambio del nivel
• Herida Penetrante de conciencia
• Niveles de GCS • Intoxicación por alcohol o
<15 drogas
• Déficit neurológico • Sospecha de maltrato infantil
notorio • Historia de lesión no creíble o
• Vómito inadecuada
Persistente • Edad <2 años , a menos que
• Herida Extensa la herida sea trivial y
facial testificada por adulto fiable.
• Signos de fractura • Amnesia postrauma
de cráneo basilar • Cefalea severa.
Consideraciones Especiales:
Lactantes < 2 Años de edad
• Considerar TAC ante cualquier evidencia
de hematoma de cuero cabelludo el cual
pueda indicar fractura craneal.
• Considerar TAC en niños de <3 meses
con el mecanismo no trivial.
• Presencia de fractura de cráneo aumenta
el riesgo de una lesión 20 veces
Riesgo de Deterioro

• Para pacientes con TAC de cráneo normal y


examen neurológico normal el deterioro es
raro.
• En infantes o niños jóvenes quienes han
mostrado deterioro han tenido una TAC
anormal inicial o examen anormal
neurológico.
Criterio de Alta de Urgencias a
niños sin daño neurológico
•NO pérdida de conciencia
•Pérdida de conciencia más de 24 horas antes al ingreso
•Historia compatible con alguna lesión menor
•Asintomático, con un nivel de GCS de 15
•Radiología normal
•Cuidadores confiables, informados sobre signos de alarma
de deterioro neurológico,
•El fácil acceso al hospital en caso de deterioro
Resultado del Caso

• La TAC de cráneo fué normal


• Después de 2 horas que el niño dejó
de vomitar fue llevado a su casa.
• Instrucciones a la familia sobre la
participación en deportes.
• Instrucciones a los padres de familia
acerca de cuando buscar los cuidados
médicos.
Lineamientos Básicos

• El trauma de cráneo es una causa


significativa de morbilidad y mortalidad.
• Los niños tienen mayor riesgo de
lesiones.
• La evaluación debe balancear el riesgo
de lesión intracraneal y la posibilidad
de sedación para realizar TAC