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HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

ENFERMEDAD ACTUAL:
SD Distres respiratorio Periodo de adaptacin prolongado

RN de sexo masculino de 38 sem AEG, nace por cesarea por antecedente materno cesareada anterior, pelvis lmite y trabajo de parto. Nace con anular simple al cuello, presenta quejido desde su nacimiento, por el cual queda en observacin y a sus 2 horas de vida se agrega retracciones subcostales y la saturacin de O2 baja a 88%, por el cual se le coloca CPAP para ayuda ventilatoria y queda en el servicio de Neonatologia-UCI.
ANTECEDENTES MATERNOS: Aborto espontneo, Pelvis lmite, F. Gest Ant: 04/03/2010, P. Intergensico : 4 aos, Cirugia plvico-uterino

Examen Fsico Neonatal


1.Estado General REG 2.FUNCIONES VITALES: T = 36.6C , FC de 138x , 50 x min , SatO2: 96% 3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Talla. 51cm Pc: 37cm peso: 3780g 4.Piel: (N) Rosada, tibia al tacto 5.Crneo: (N) Normocfalo, mesaticfalo 6.Pabelln Auricular (N): Buena Implantacin 7.Cara: (N) Simtrica 8.Boca y ORL: (N) NARIZ: simtrica y permeable. BOCA: Simtrica, mucosas hmedas 9.Cuello: (N) Cilndrico, central, mvil 10.Clavcula: (N) No fracturas 11.Trax/Silverman: Mvil a la respiracin, retracciones subcostales. MVPB x ACP 12. CV: Auscultacin (N) 13. Abdomen (N): Blando depresible, no visceromegalia, RHA (+)

Examen Fsico Neonatal


14.Ombligo: (N) 2 Arterias/1 Vena. Clampado, en buen estado 15.Ano: (N) permeable 16.Genitales: (N) masculino acorde a su edad 17.Extr. Superiores: (N) Simtricas y mviles, no edemas 18. Columna: (N) Conserva curvaturas fisiolgicas 20. SN y reflejos: Fontanela anterior normotensiva, Reflejos de Succin, palmar y plantar presentes y normales, reactivo a estmulos externos.

AL INGRESO: Debido a: Cesarea de emergencia por pelvis lmite, cesareada anterior, en trabajo de parto fase latente. Tipo de anestesia: epidural Presentacin: ceflica Liquido amnitico: claro, 700cc, no mal olor Distocia del cordn: Circular reducible Nace con Apgar: 7 y 95 y 910 Placenta: 400g, completa, 30x25cm Somatometria: P: 3780g , T: 51cm , PC: 37cm

Impresin Diagnstica: 1. Sndrome Distrs respiratorio 2. D/C TTRN 3. D/C Periodo de adaptacin prolongado 4. D/C Neumona neonatal.