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Anticoagulación en prótesis valvulares

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Servicio de Cardiología Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
2011

Introducción

Reemplazos valvulares:
 

60% mecánicas 40% biológicas

Consideraciones en estos pacientes:
1. 2. 3. 4.

Terapia antitrombótica Evaluación de la función valvular Profilaxis para endocarditis Embarazo

Introducción

Anticoagulación/Antiagregación:
 

Previene trombosis valvular Previene eventos embólicos

Intensidad del tratamiento varía por:
   

Tipo de válvula (mecánica>biológica) Sitio de reemplazo (mitral>aórtica) Factores de riesgo adicionales (FA, FEVI, VI…) Circunstancias clínicas (embarazo, cirugía)

Válvulas mecánicas

Incidencia de EVC con prótesis mecánica (paciente/año):
  

1% con warfarina 2.2% con ASA 4% sin tratamiento

Prótesis mitrales DOBLE riesgo de aórticas

333:11-7 .Válvulas mecánicas N Engl J Med 1995.

Válvulas mecánicas N Engl J Med 1995.333:11-7 .

Válvulas mecánicas EVC Isquémico o Hemorragia N Engl J Med 1995.333:11-7 .

Válvulas mecánicas EVC Isquémico o Hemorragia N Engl J Med 1995.333:11-7 .

333:11-7 .Válvulas mecánicas EVC Isquémico o Hemorragia N Engl J Med 1995.

Válvulas mecánicas  Inicio de terapia anticoagulante:   Requiere monitoreo cuidadoso Postquirúrgicos muy sensibles a warfarina:   Hipoalbuminemia Antibioticoterapia   INR por mes una vez estabilizado Múltiples esquemas de manejo ambulatorio .

Válvulas mecánicas Am J Cardiol 1999.84:905–908 .

84:905–908 .Válvulas mecánicas Am J Cardiol 1999.

41 (eventos tromboembólicos) RR: 0.5%) Mas sangrado menor (35 vs 22%) pero no sangrados mayores RR: 0.49 (mortalidad total) RR: 1.Válvulas mecánicas  Warfarina + ASA:      Reducción de muerte por causas vasculares (1.5 (sangrado) 6-8 .9 vs 8.

329(8):524-9. .Válvulas mecánicas N Engl J Med 1993 Aug 19.

.Válvulas mecánicas N Engl J Med 1993 Aug 19.329(8):524-9.

118.e523-e661 .Guías Clínicas Circulation 2008.

estado hipercoagulable .118.e523-e661 FR: FA. FEVI baja.Guías Clínicas Circulation 2008. tromboembolismo previo.

e523-e661 .118.Guías Clínicas Circulation 2008.

133:593S .Guías Clínicas Chest 2008.

5    MVR Jaula-bola o jaula-disco FA.0 – 3. IAM anteroapical previo.0  AVR en sinusal con AI normal  INR 2. AI dilatada. FEVI baja.5 – 3.Guías Clínicas  RECOMENDACIONES  INR 2. 133:593S . estado hipercoagulable A los que tengan FR adicionales o enfermedad vascular  Añadir ASA 75 – 100mg  Chest 2008.

2007.Guías Clínicas Rev Esp Cardiol.e1-e50 .60(6):625.

Guías Clínicas .

60(6):625.e1-e50 .Guías Clínicas Rev Esp Cardiol. 2007.

e1-e50 .60(6):625. 2007.Guías Clínicas Rev Esp Cardiol.

Válvulas mecánicas  Anticoagulación temprana  Tan pronto como el sangrado postqx lo permita  Guías clínicas:    HNF IV hasta obtener INR terapéutico por 2 días consecutivos (2006 ACC/AHA) HNF o HBPM (2008 ACCP) HNF IV preferible sobre HBPM. monitorizar niveles de Xa (2005 ESC) .

Reversibilidad en caso de sangrado Vida media corta Monitorización mas accesible (TTP vs Xa) Menor estancia intrahospitalaria Susceptible de manejo ambulatorio  Ventajas HBPM:   .Válvulas mecánicas  Anticoagulación temprana  Ventajas de HNF: 1. 2. 3.

Válvulas mecánicas Bojar. RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. pp 256 .

pp 256 . RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery.Válvulas mecánicas Bojar.

Bioprótesis  Menor incidencia de tromboembolismo  0.7% (mitral) por año en ritmo sinusal J Am Coll Cardiol 1995 Apr.25(5):1111-9 .2% (aórtica) a 0.

Bioprótesis    816 pacientes Bioprótesis aortica. mitral o ambas Tromboembolismo:    1-10 día 10-90 día >90 día   Riesgo alto primeros 3 meses (particularmente primeros 10 días) Dudoso el beneficio de warfarina .

Bioprótesis .

2004.Bioprótesis Circulation.110:496-500 .

Guías Clínicas Circulation 2008.e523-e661 .118.

Bioprótesis .

133:593S .Guías Clínicas Chest 2008.

trombo AI.Bioprótesis  RECOMENDACIONES  Anticoagular bioprótesis mitral los primeros 3 meses (INR 2-3)  Bioprótesis aórtica: ASA 50-100mg Bioprótesis mitral: ASA 75-100mg   Anticoagular si: embolismo previo. considerar añadir ASA 50-100mg/dia . FEVI baja… con INR 2-3. FA.

60(6):625. 2007.Guías Clínicas Rev Esp Cardiol.e1-e50 .

Bioprótesis .

Anticoagular bioprótesis en primeros 3 meses???    Guías Europeas: clase I Guías Americanas: clase IIa Guías ACCP: “recomiendan” solo las mitrales .Bioprótesis  Entonces...

5 – 3.5 Warfarina + ASA (75-100mg)  Warfarina + Incrementar ASA (375mg) Warfarina  Añadir ASA 75 – 100mg ASA  Incrementar dosis.Circunstancias especiales  Tromboembolismo a pesar del tratamiento???  Recomendaciones AHA/ACC:      INR 2 – 3  Incrementar 2.5 – 3.5 – 4.5  Incrementar 3. añadir clopidogrel o warfarina .5 INR 2.

.Circunstancias especiales  Tromboembolismo a pesar del tratamiento???  Recomendaciones ACCP:  Añadir ASA (50-100mg) o incrementar INR  Recomendaciones ESC:  Añadir ASA solo después de la optimización del tratamiento anticoagulante .

Cirugía electiva  Recomendaciones AHA/ACC:  Clase I:      Suspender warfarina 72 hrs previas HNF a dosis terapéuticas 48 hrs previas Suspender HNF 6 horas previas a cx Reiniciar HNF y warfarina cuando el sangrado lo permita (24 horas) Suspender HNF cuando INR sea terapéutico .

Cirugía electiva  Recomendaciones AHA/ACC:  Clase IIa:  PFC en cirugía de emergencia. El uso rutinario de vitamina K IV produce estados hipercoagulables  Clase III:  .

Conclusiones      La intensidad de la anticoagulación depende del escenario clínico La anticoagulación adecuada previene eventos trombóticos y mejora sobrevida ASA proporciona beneficio adicional a la anticoagulación y es segura Sin consenso sobre beneficio de anticoagulación en bioprótesis Faltan ensayos con nuevos anticoagulantes (rivaroxaban. apixaban) . dabigatran.