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Anticoagulacin en prtesis valvulares

Dr. Juan Carlos Becerra Martnez Servicio de Cardiologa Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
2011

Introduccin

Reemplazos valvulares:

60% mecnicas 40% biolgicas

Consideraciones en estos pacientes:


1. 2. 3. 4.

Terapia antitrombtica Evaluacin de la funcin valvular Profilaxis para endocarditis Embarazo

Introduccin

Anticoagulacin/Antiagregacin:

Previene trombosis valvular Previene eventos emblicos

Intensidad del tratamiento vara por:


Tipo de vlvula (mecnica>biolgica) Sitio de reemplazo (mitral>artica) Factores de riesgo adicionales (FA, FEVI, VI) Circunstancias clnicas (embarazo, ciruga)

Vlvulas mecnicas

Incidencia de EVC con prtesis mecnica (paciente/ao):


1% con warfarina 2.2% con ASA 4% sin tratamiento

Prtesis mitrales DOBLE riesgo de articas

Vlvulas mecnicas

N Engl J Med 1995;333:11-7

Vlvulas mecnicas

N Engl J Med 1995;333:11-7

Vlvulas mecnicas

EVC Isqumico o Hemorragia

N Engl J Med 1995;333:11-7

Vlvulas mecnicas

EVC Isqumico o Hemorragia

N Engl J Med 1995;333:11-7

Vlvulas mecnicas

EVC Isqumico o Hemorragia

N Engl J Med 1995;333:11-7

Vlvulas mecnicas

Inicio de terapia anticoagulante:


Requiere monitoreo cuidadoso Postquirrgicos muy sensibles a warfarina:


Hipoalbuminemia Antibioticoterapia

INR por mes una vez estabilizado Mltiples esquemas de manejo ambulatorio

Vlvulas mecnicas

Am J Cardiol 1999;84:905908

Vlvulas mecnicas

Am J Cardiol 1999;84:905908

Vlvulas mecnicas

Warfarina + ASA:

Reduccin de muerte por causas vasculares (1.9 vs 8.5%) Mas sangrado menor (35 vs 22%) pero no sangrados mayores RR: 0.41 (eventos tromboemblicos) RR: 0.49 (mortalidad total) RR: 1.5 (sangrado)

6-8

Vlvulas mecnicas

N Engl J Med 1993 Aug 19;329(8):524-9.

Vlvulas mecnicas

N Engl J Med 1993 Aug 19;329(8):524-9.

Guas Clnicas

Circulation 2008;118;e523-e661

Guas Clnicas

Circulation 2008;118;e523-e661

FR: FA, tromboembolismo previo, FEVI baja, estado hipercoagulable

Guas Clnicas

Circulation 2008;118;e523-e661

Guas Clnicas

Chest 2008; 133:593S

Guas Clnicas

RECOMENDACIONES

INR 2.0 3.0

AVR en sinusal con AI normal

INR 2.5 3.5


MVR Jaula-bola o jaula-disco FA, IAM anteroapical previo, AI dilatada, FEVI baja, estado hipercoagulable
A los que tengan FR adicionales o enfermedad vascular

Aadir ASA 75 100mg

Chest 2008; 133:593S

Guas Clnicas

Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

Guas Clnicas

Guas Clnicas

Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

Guas Clnicas

Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

Vlvulas mecnicas

Anticoagulacin temprana

Tan pronto como el sangrado postqx lo permita

Guas clnicas:

HNF IV hasta obtener INR teraputico por 2 das consecutivos (2006 ACC/AHA) HNF o HBPM (2008 ACCP) HNF IV preferible sobre HBPM, monitorizar niveles de Xa (2005 ESC)

Vlvulas mecnicas

Anticoagulacin temprana

Ventajas de HNF:
1. 2. 3.

Reversibilidad en caso de sangrado Vida media corta Monitorizacin mas accesible (TTP vs Xa) Menor estancia intrahospitalaria Susceptible de manejo ambulatorio

Ventajas HBPM:

Vlvulas mecnicas

Bojar, RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. pp 256

Vlvulas mecnicas

Bojar, RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. pp 256

Bioprtesis

Menor incidencia de tromboembolismo

0.2% (artica) a 0.7% (mitral) por ao en ritmo sinusal

J Am Coll Cardiol 1995 Apr;25(5):1111-9

Bioprtesis

816 pacientes Bioprtesis aortica, mitral o ambas Tromboembolismo:

1-10 da 10-90 da >90 da

Riesgo alto primeros 3 meses (particularmente primeros 10 das) Dudoso el beneficio de warfarina

Bioprtesis

Bioprtesis

Circulation. 2004;110:496-500

Guas Clnicas

Circulation 2008;118;e523-e661

Bioprtesis

Guas Clnicas

Chest 2008; 133:593S

Bioprtesis

RECOMENDACIONES

Anticoagular bioprtesis mitral los primeros 3 meses (INR 2-3)

Bioprtesis artica: ASA 50-100mg


Bioprtesis mitral: ASA 75-100mg

Anticoagular si: embolismo previo, trombo AI, FA, FEVI baja con INR 2-3, considerar aadir ASA 50-100mg/dia

Guas Clnicas

Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

Bioprtesis

Bioprtesis

Entonces... Anticoagular bioprtesis en primeros 3 meses???


Guas Europeas: clase I Guas Americanas: clase IIa Guas ACCP: recomiendan solo las mitrales

Circunstancias especiales

Tromboembolismo a pesar del tratamiento???

Recomendaciones AHA/ACC:

INR 2 3 Incrementar 2.5 3.5 INR 2.5 3.5 Incrementar 3.5 4.5 Warfarina + ASA (75-100mg) Warfarina + Incrementar ASA (375mg) Warfarina Aadir ASA 75 100mg ASA Incrementar dosis, aadir clopidogrel o warfarina

Circunstancias especiales

Tromboembolismo a pesar del tratamiento???

Recomendaciones ACCP:

Aadir ASA (50-100mg) o incrementar INR

Recomendaciones ESC:

Aadir ASA solo despus de la optimizacin del tratamiento anticoagulante

Ciruga electiva

Recomendaciones AHA/ACC:

Clase I:

Suspender warfarina 72 hrs previas HNF a dosis teraputicas 48 hrs previas Suspender HNF 6 horas previas a cx Reiniciar HNF y warfarina cuando el sangrado lo permita (24 horas) Suspender HNF cuando INR sea teraputico

Ciruga electiva

Recomendaciones AHA/ACC:

Clase IIa:

PFC en ciruga de emergencia.


El uso rutinario de vitamina K IV produce estados hipercoagulables

Clase III:

Conclusiones

La intensidad de la anticoagulacin depende del escenario clnico La anticoagulacin adecuada previene eventos trombticos y mejora sobrevida ASA proporciona beneficio adicional a la anticoagulacin y es segura Sin consenso sobre beneficio de anticoagulacin en bioprtesis Faltan ensayos con nuevos anticoagulantes (rivaroxaban, dabigatran, apixaban)