SOPORTE TRANSFUSIONAL

Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualización en Hematología Servicio de Hematología. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011

Soporte transfusional
 Consideraciones generales  Componentes sanguíneos  Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico

 Complicaciones de la transfusión sanguínea  Soporte hemostático

Soporte transfusional
 Consideraciones generales  Componentes sanguíneos  Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico

 Complicaciones de la transfusión sanguínea  Soporte hemostático

Consideraciones generales  Tratamiento sintomático  Valorar riesgo/beneficio  Individualizar  Elección del componente adecuado  Dosis  Consentimiento informado .

Soporte transfusional  Consideraciones generales  Componentes sanguíneos  Indicaciones  Peculiaridades del paciente hematológico  Complicaciones de la transfusión sanguínea  Soporte hemostático .

Componentes sanguíneos  Sangre total  Concentrado de hematíes  Plaquetas  Plasma fresco congelado  Crioprecipitado .

Componentes sanguíneos Obtención y procesamiento
 Obtención
 Fraccionamiento sangre total  Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes  Aféresis: plaquetas, plasma…

 Procesamiento
 Inactivación viral (plasma)  Azul de metileno, “cuarentena”  Lavado  Irradiación  Leucodepleción

Leucodepleción
 Mediante filtración  En España, todos los componentes celulares  Leucocitos < 1 x106/unidad  Ventajas
 Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)

 Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos

Componentes sanguíneos
C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN 230-330 Hto: 55-65% ml/U Hb: >40 gr 35-42 días Tª: 2-6ºC INFUSIÓN COMPATIBILIDAD

Hematíes

90-120min - ABO y Rh Máx. 4 hs - Pruebas cruzadas

Plaquetas

5-7 días 250-300 Plaquetas: Tª: 20-24ºC en ml/U >2,5 x 1011 agitación contínua

20-30 min Máx: 4 hs

No requiere

Plasma

Congelado: 200-300 -30ºC ml ST Factores 300-600 coagulación Tras descongelar 6-8 hs ml aféresis Tª 1-6ºC

Variable

- ABO - No pruebas cruzadas

Soporte transfusional  Consideraciones generales  Componentes sanguíneos  Indicaciones  Peculiaridades del paciente hematológico  Complicaciones de la transfusión sanguínea  Soporte hemostático .

Peculiaridades del paciente hematológico  Politransfusión Incompatibilidad mayor  Anemia y trombopenia multifactoriales 0 A 0 A ó AB 0 B 0  Inmunosupresión humoral y celular 0 AB 0  Componentes irradiados A AB A B AB  Trasplante alogénico B Incompatibilidad menor  Alteraciones inmunohematológicas A 0 0 B AB AB AB AB AB A ó AB Receptor Donante Concentrado de hematíes PFC o plaquetas B ó AB  Incompatibilidad ABO. cambio de grupo B ó AB 0 0 0 0 AB  Requieren programas transfusionales adecuados AB A A AB y adaptados Doble incompatibilidad (mayor y menor)  Refractariedad a la transfusión de plaquetas (15A B 0 AB 25%) B A 0 AB B B AB .

Indicaciones  Transfusión concentrado de hematíes  Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones especiales  Transfusión de plaquetas  Profiláctica/Terapéutica  Refractariedad a la transfusión de plaquetas  Transfusión de componentes irradiados  Transfusión de componentes CMV (-) .

Transfusión de concentrado de hematíes .

7 .1.3 gr/dl por unidad transfundida .Transfusión de concentrado de hematíes  Objetivo  Evitar hipoxia tisular  Dosis  La mínima necesaria para corregir los síntomas  Efecto esperado  Aumentar la hemoglobina de 0.

SETS 2010. plaquetas y plasma Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Transfusión de concentrado de hematíes  Anemia aguda: hemorragia aguda  Previo a transfusión: normovolemia  Valorar  Síntomas/signos de hipoxia tisular  Pérdida de volumen circulante  Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)  Hemorragia masiva  CH. .

Transfusión de concentrado de hematíes Hb (gr/dl) Cualquiera <7 7-8 8-10 Situación clínica Síntomas/signos anemia hipóxica Cualquiera Indicación Transfundir Transfundir NO Transfundir Transfundir Transfundir Se puede transfundir Hemodinámicamente estable. vascular cerebral…) IAM o angor inestable > 10 Hemorragia de difícil control Resto de situaciones NO Transfundir . coronaria. sin FR ni previsión de nueva hemorragia Factor de riesgo asociado (IC. alt. insuf.

síndrome anémico  Concentración de hemoglobina .Transfusión de concentrado de hematíes  Anemia crónica  Buena tolerancia clínica  Mecanismos de compensación que mantienen oxigenación tisular  Tratamiento etiológico si es posible  Valorar  Etiopatogenia  Cuadro clínico global.

Transfusión de concentrado de hematíes  Anemia crónica  Anemia sintomática  astenia. taquicardia…  Sin patología cardiovascular  Hb 7-8 gr/dl  Con patología cardiovascular  Hb > 8 gr/dl . disnea.

Hb < 5-6 gr/dl  Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular .  Hb post-transfusional < 10 gr/dl  Anemia hemolítica autoinmune  En función de rapidez de instauración y progresión y sintomatología.5-10 gr/dl.  Anemia drepanocítica  Transfundir sólo si sintomatología.Transfusión de concentrado de hematíes  β-talasemia mayor  Hb > 9.

Transfusión de concentrado de hematíes  Situaciones especiales  Sepsis  No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl  UCI  Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable  TPH  Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl  Estudio TRIST en marcha Hebert PC et al. Tay et al. N Engl J Med 1999. Trials 2011 . Marik PE et al Crit Care Med 2008.

Transfusión de plaquetas .

hemoptisis Riesgo vital: Hemorragia masiva. hemoptisis… 2 Profiláctica o terapeútica 3 4 Requiere transfusión: epistaxis. leve sangrado vaginal… No requiere transfusión: epistaxis. órgano vital (SNC. sangre oculta. melena. hematuria. equímosis. melena. hematuria. pericardio…) .Transfusión de plaquetas  Objetivo  Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas Grado 1  Efecto esperado Grados de hemorragia según la OMS Descripción 9/L  Incremento 25-40 x 10 No hemorragia 0 Petequias. pulmón. hematemesis.

Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir?  En función de  Recuento plaquetar  Enfermedad de base  Situación clínica  Contraindicaciones  PTT/SHU  Trombopenias inmunes (PTI. púrpura postransfusional)  Trombopenia inducida por heparina  Trombocitopatías .

5ºC Trombopenia central SIN factores de  Sepsis  Mucositis ≥2 riesgo  Descenso brusco de la cifra de de Trombopenia central CON factores plaquetas (>50% en 24 hs) riesgo  Hipertensión arterial no controlada o cirugía  Procedimientos Alteraciones de invasivos la hemostasia Cirugía SNC o globo ocular <100x109/L Schiffer CA et al.18:153-167 .Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir? Recuento <5 x109/L <10x109/L <20x109/L <50x109/L Profilaxis Trombopenia central de larga evolución Factores de riesgo hemorrágico sin tratamiento activo ni antecedentes hemorrágicos  Fiebre > 38. Slichter SJ. 2001. Guidelines for the use of platelet transfusions. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. British Committee for Standards in Haematology. Trans Med Rev. 2004. Br J Haematol. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269. 2003. Stanworth SJ et al. JClin Oncol.

N Engl J Med 2010.9 x 1011  Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis Slichter SJ et al. Heddle NM et al. mayor nº de transfusiones  SToP  Estudio de no inferioridad  Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1. 2.2 y 4.1.5-2.Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿dosis?  No claramente establecida  Estándar ≈ 3-6 x 1011  Estudios recientes  PLADO  Tres grupos: 1.4 x 1011/m2  No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado ≥ 2 (OMS)  Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas. Blood 2009 .

O. Blood Reviews 25 (2011) . Apelseth et al.Transfusión de plaquetas Profilaxis ¿es necesaria?  Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica  Estudio prospectivo en marcha (TOPPS) T.

Transfusión de plaquetas  Terapéutica  Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas  Mantener recuento > 50 x 109/l  Situaciones especiales  Hemorragia SNC > 100 x109/l  Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l  Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento causa .

.Refractariedad a la transfusión de plaquetas  Conceptos  Refractariedad  Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente  ICR a la hora < 7.5 x 109/L  Rendimiento plaquetario  Incremento corregido del recuento (ICR) ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2) Plaquetas transfundidas (x1011) Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.5 x 109/L o  ICR 18-24 hs < 4.

Refractariedad a la transfusión de plaquetas  Causas  No inmune (85-90%)      Difícil manejo Esplenomegalia Infección/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulación intravascular diseminada Fármacos: anfotericina B. EICH. heparina…  TPH. EVOH . vancomicina. ciprofloxacino.

Refractariedad a la transfusión de plaquetas  Causas  Inmune (10-15%)  Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)  Aloinmunización por Ac antiplaquetares  Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetar  Más frecuente en politransfundidos y multíparas .

Ciclosporina A … .Refractariedad a la transfusión de plaquetas  Manejo:  Respuesta adecuada 70-80%  Prueba cruzada plaquetar  Plaquetas compatibles  Donantes HLA compatibles  Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de donantes antígeno compatibles  Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores  Ig IV.

Refractariedad a la transfusión de plaquetas  Profilaxis      Leucodepleción Transfusión ABO compatible Transfusión de productos frescos (< 3 días) Evitar transfusiones innecesarias Plaquetas de aféresis NO mejores que pool  Si hemorragia grave  Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia  Antifibrinolíticos  Factor VIIa recombinante The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997 .

Componentes irradiados  Objetivo  Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)  Inactivación linfocitos T  Irradiación gamma  Dosis media 25-50 Gy  No modifica eficacia de los componentes sanguíneos  Otras alternativas  Inactivación: Psoraleno S-59 .

Cladribina.  Desde día -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses(si  Desde día –el 14 previo a la recogida de los progenitores después o evidencia de implante del injerto y de  Al menos un año/indefinidamente requiere transfusión) reconstitución inmunológica (linfocitos  del separador celular (si precisa) T) Cebado Concentrados de granulocitos .Componentes irradiados  Indicaciones establecidas  Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH)  Transplante autólogo de progenitores Receptor hematopoyéticos (ATSP)  Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o 9/l linfocitos > 1 x 10  Linfoma de Hodgkin Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores  Si  EICH crónica activa: indefinidamente  Tratamiento con análogos de purinas hasta el final de la misma Donante Pentostatina  Fludarabina.

familiares o no familiares  Síndromes de Inmunodeficiencia celular congénita  Transfusión intraútero  Exanguinotransfusión .Componentes irradiados  Indicaciones establecidas  Transfusiones de familiares de primer o segundo grado  Transfusiones HLA compatibles.

Componentes irradiados  Indicaciones controvertidas  Linfoma No Hodgkin  Anemia aplásica en tratamiento inmunosupresor  Otros: RN prematuros y bajo peso  Ante la duda  Transfundir componentes irradiados .

receptor CMV (-). receptor CMV(-) . donante y receptor CMV (-)  Indicaciones controvertidas  TOS.Componentes sanguíneos CMV (-)  Indicaciones establecidas  Alo-TPH. donante CMV (+)  ATSP. donante y receptor CMV (-)  Transplante de órgano sólido (TOS).

Soporte transfusional  Consideraciones generales  Componentes sanguíneos  Indicaciones  Peculiaridades del paciente hematológico  Complicaciones de la transfusión sanguínea  Soporte hemostático .

Complicaciones de la transfusión sanguínea  Seguridad transfusional muy elevada  Existen reacciones adversas  Hemovigilancia  Conceptos  Gravedad (0-4)  Imputabilidad (0-3) .

Complicaciones de la transfusión sanguínea  Agudas  Durante transfusión o hasta 24 horas después  Repercusión clínica  Retardadas  Aparecen más allá de las 24 horas tras la transfusión  Repercusión inmunohematológica o analítica .

Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT) .Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Inmunes .Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) .Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata .Púrpura postransfusional .Hemosiderosis transfusional .Reacción hemolítica retardada .Transmisión de agentes infecciosos .Inmunomodulación Retardadas No Inmunes Contaminación bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemólisis no inmune Reacciones hipotensivas .Reacción alérgica .Reacción hemolítica aguda .Reacción febril no hemolítica .Aloinmunización .

Reacción alérgica .Aloinmunización .Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT) .Reacción hemolítica retardada .Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) .Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata .Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Inmunes .Transmisión de agentes infecciosos .Reacción hemolítica aguda .Hemosiderosis transfusional .Inmunomodulación Retardadas No Inmunes Contaminación bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemólisis no inmune Reacciones hipotensivas .Reacción febril no hemolítica .Púrpura postransfusional .

hipotensión  Hemolítica: shock. hemoglobinuria.Complicaciones agudas Signos y síntomas  Fiebre  Reacción febril  Contaminación bacteriana: tiritona. prurito  Alérgica  Síntomas respiratorios  Sobrecarga circulatoria  TRALI . PAD +  Urticaria. shock.

Complicaciones agudas Actitud  Suspender la transfusión  Examen físico del paciente y monitorización de constantes  Notificar reacción transfusional  Muestras para estudio  Hemólisis. microbiología…  Orina: hemoglobinuria  Registrar el componente sanguíneo causante de la reacción  Medidas específicas .

Transmisión de agentes infecciosos .Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) .Púrpura postransfusional .Aloinmunización .Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT) .Hemosiderosis transfusional .Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Inmunes .Reacción hemolítica retardada .Reacción febril no hemolítica .Reacción alérgica .Reacción hemolítica aguda .Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata .Inmunomodulación Retardadas No Inmunes Contaminación bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemólisis no inmune Reacciones hipotensivas .

hepáticos y GI  No tratamiento efectivo  Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación     .Complicaciones retardadas  EICH-PT Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Población de riesgo  Inmunodeprimidos  Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA  Síntomas: cutáneos.

000 donaciones . VHB.000 donaciones  VIH: 1/800. VIH.Complicaciones retardadas  Aloinmunización  Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell  Politransfusión hematíes: fenotipados  Transmisión agentes infecciosos  Donaciones analizadas para VHC.000 donaciones  VHC: 1/2.400. Sífilis  Riesgo de transmisión  VHB: 1/177.

RH (ABO) TRALI Infección Gravedad 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 Gravedad 3 Componente Hematíes NC Plaquetas Hematíes Plaquetas Plaquetas Hematíes Plaquetas Plasma Total Reacciones Adversas 3 2 3 1 3 1 2 1 efecto adverso grave en 23. Bact. Imputabilidad 3) Reacción RH (no ABO) Alérgica Febril C.(Gravedad 2 y 3.613 unidades transfundidas .

549 componentes transfundidos . Plaquetas Plaquetas 2 1 2 1 Infección Multicompon 1 1  La tasa de mortalidad es de 1/88.Mortalidad asociada a transfusión Hospital la Fe (2000-2009) Reacción Componente Probable (2) Segura (3) Total TRALI C. Bact.

Mortalidad asociada a transfusión en España (2006-2009) .

Soporte transfusional  Consideraciones generales  Componentes sanguíneos  Indicaciones  Peculiaridades del paciente hematológico  Complicaciones de la transfusión sanguínea  Soporte hemostático .

Soporte hemostático  Consideraciones generales  Indicaciones de plasma fresco congelado  Factores de la Coagulación  Fibrinógeno  Concentrado complejo protrombínico  Factor VIIa recombinante .

Soporte hemostático Valor de la hemostasia  Valoración  TP/INR/TTPA/Fibrinógeno  La alteración aislada de los test de coagulación no implica necesidad de tratamiento  La función hemostática está conservada con niveles de factores 20-30%  Clínica  Hemorragia más probable si INR y TTPA > 1.5 del límite superior de la normalidad  Hemograma .

Plasma fresco congelado Indicaciones .

Sólo si no se dispone o contraindicación de CCP  Reversión urgente anticoagulantes orales  Transfusión masiva  PTT  Deficiencias de proteínas plasmáticas  inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Plasma fresco congelado Indicaciones  Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no existen concentrados disponibles (V)    Hemorragia o profilaxis Hemorragia o cirugía urgente Guía SETS 2010: No primera elección. . SETS 2010.

toracocentesis. broncoscopia. biopsias. epidural…  Aceptada si  INR y TTPA > 1.5 del límite de la normalidad  No indicada si  Actividad basal de los factores de coagulación es ≥ 40% . PL.Plasma fresco congelado Indicaciones  Profilaxis  Ante procedimentos invasivos  CVC. endoscopia.

Factores de la coagulación  Obtención  A partir de plasma fresco congelado  Recombinación genética  Pueden contener  Un factor de la coagulación  Varios factores de la coagulación .

Fibrinógeno  Derivado plasmático  Indicaciones  Déficit cuantitativo/cualitativos del fibrinógeno congénito o adquirido  Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl  Dosis  Inicial: 1-2gr  Vida media: 2-4 días .

VII.Concentrado de complejo protrombínico (CPP)  Derivado plasmático  Contiene  Factor II. antitrombina . IX y X  Anticoagulantes naturales: Proteínas C y S  Otros anticoagulantes: heparina y. en algunos.

K dependientes o congénito sin alternativa terapeútica (II y X)  Hemorragia o profilaxis preoperatoria  Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K  Hemorragia grave o cirugía urgente  Dosis  Dosis óptima no establecida  Individualizar en función de características del paciente y pruebas de coagulación (INR) .Concentrado de complejo protrombínico (CPP)  Indicaciones  Déficit adquirido de factores vit.

alto riesgo trombótico o angor  Hemorragia en relación con alt.Concentrado de complejo protrombínico (CPP)  Contraindicaciones  Trombocitopenia inducida por heparina  CID no tratada  Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente. varices esofágicas o cirugía mayor hepática  Efectos adversos  Más frecuentes en hepatopatías graves  Complicaciones trombóticas  Coagulación intravascular diseminada . parénquima hepático.

Factor VIIa recombinante  Indicaciones  Hemofilia A y B con inhibidores  Trombastenia de Glanzmann  Déficit de factor VII  Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital  Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional  Alteración de coagulación asociada  Ausencia de evidencia científica de su efectividad  Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg  Efectos adversos  Complicaciones trombóticas  En hemofilia menos frecuentes .

hiperfibrinolisis. hemostasia (Ddímeros)  Evitar procedimientos invasivos .Coagulopatía en LPA  Patogenia  CID. proteolisis  Trombopenia asociada  Manifestaciones clínicas  Hemorragia (+ frec) y fenómenos trombóticos  Manejo  Monitorización plaquetas.

En discusión beneficio en SD. antifibrinolíticos  Heparina  En desuso desde uso de ATRA.Coagulopatía en LPA  Tratamiento enfermedad de base  Soporte desde diagnóstico o sospecha Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibrinógeno > 150 mg/dl Transfusión profiláctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital  Factor VIIa recombinante.     .

Para concluir…  Indicación de transfusión basada en clínica. no sólo en hallazgos analíticos  Valoración exhaustiva de la indicación  Complicaciones pueden ser graves  Recurso limitado  Paciente hematológico  Situaciones especiales .

Para concluir…  Escasa evidencia científica  Estándares basados principalmente en práctica clínica habitual y en recomendaciones .

GRACIAS .

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