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CICLO 2013-I Mdulo:II

Unidad: III Semana: 6

Trastornos de inicio en la niez y adolescencia TDAH

DOCENTE: PS. CESAR CERF PEREZ

Trastornos de inicio en la niez y adolescencia TDAH

Tema: Trastornos de inicio en la niez y adolescencia TDAH


ESTIMADOS PARTICIPANTES:
BIENVENIDOS teraputicas II A NUESTRO CURSO Tcnicas

EN ESTA OPORTUNIDAD, HABLAREMOS SOBRE UN TEMA DE GRAN IMPORTANCIA Trastornos de inicio en la niez y adolescencia TDAH.
LOS INVITO A REVISAR LA PRESENTE AYUDA DIDACTICA Y OFRECER SUS COMENTARIOS, TANTO EN EL FORO DE DEBATE, COMO EN LAS TUTORAS TELEMTICAS Y VIRTUALES.

CONTENIDOS TEMTICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. TDAH. Definicin. Etiologa. Diagnostico. Tipos y tratamiento. Miedos y fobias. Tratamiento.

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD


El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es una enfermedad neuroconductual que se caracteriza por una inquietud excesiva, falta de atencin, distraccin e impulsividad. Por lo general, se detecta por primera vez cuando los nios estn en edad escolar, aunque tambin puede diagnosticarse en personas de todas las edades. Segn las investigaciones, en un saln de clases promedio de 30 estudiantes, por lo menos uno padecer TDAH. Es normal que muchos nios tengan altos niveles de actividad y les cueste prestar atencin durante perodos prolongados, pero quienes padecen TDAH, presentan una hiperactividad y falta de atencin excesivas que interfieren con el comportamiento cotidiano. Algunos nios que sufren TDAH slo tienen problemas de atencin; otros slo tienen problemas de hiperactividad e impulsividad; otros nios tienen ambos problemas. Con el tiempo, los nios que padecen TDAH tienden a ser menos hiperactivos e impulsivos, pero, con frecuencia, siguen teniendo problemas de falta de atencin, distraccin y organizacin.

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD El TDAH puede interferir con el rendimiento del nio en la escuela y la capacidad de desarrollar y mantener relaciones sociales (con sus pares). El TDAH puede aumentar el riesgo de que un nio deje la escuela o tenga problemas de disciplina. Padecer TDAH tambin aumenta el riesgo de tener problemas de conducir, fumar cigarrillos y abusar de drogas.

DEFINICION DE TDAH
El Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH a partir de ahora) es el trmino por el cual se conoce un sndrome caracterizado por tres sntomas nucleares: la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, aunque como veremos ms adelante no siempre tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen distintos subtipos dentro de este trastorno. Se trata de uno de los trastornos ms importantes dentro de la Psiquiatra Infanto-Juvenil, constituyendo cerca del 50% de su poblacin clnica, y siendo adems, posiblemente, el ms estudiado de todos ellos. Es un trastorno crnico, que puede cambiar sus manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta, que interfiriere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten en hasta un 5080% de los casos en el adulto. Constituye un problema clnico y de salud pblica muy importante, generador de gran morbilidad y desajuste en nios, adolescentes y adultos.

ETIOLOGIA
Factores ambientales Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biolgicos como psicosociales) relacionados con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinacin de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestacin del trastorno. Dentro de los factores biolgicos destacan los eventos durante la gestacin y pre-perinatales, tales como el consumo materno de tabaco, alcohol o drogas durante el embarazo, toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrs fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto, no obstante, distan mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no especfica para el TDAH.

ETIOLOGIA
Los factores psicosociales, de igual modo, determinan ms un riesgo psicopatolgico general que un riesgo concreto para patologas mentales concretas. Dentro de estos factores de riesgo genrico, algunos investigadores encuentran una asociacin positiva entre el TDAH y el ndice de factores de adversidad de Rutter (discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del nio). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y salud psquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social baja) podran ser ms una expresin de la presencia en los padres del trastorno que su causa en el nio. As, los hallazgos sobre la contribucin ambiental al TDAH deben interpretarse con cautela, ya que muchos datos de funcin familiar y de adversidad tienen en su origen una notable contribucin de la herencia en trminos biolgicos, pudiendo deberse ms a la presencia en los padres de sntomas y trastornos similares a los hallados en sus hijos.

ETIOLOGIA
Estudios genticos Los estudios familiares realizados con muestras clnicas sealan hacia una agregacin familiar del trastorno, encontrando entre los padres de nios afectos un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al de la poblacin normal de padecer ellos mismos el trastorno. Recprocamente, el riesgo calculado para un nio de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%. En los estudios de adopcin, los hermanos no biolgicos de nios con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno o trastornos asociados (tales como el trastorno oposicionista o el trastorno de conducta) que los hermanos biolgicos. Los estudios de gemelos sealan una concordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelos monocigotos frente a un 29-33% en dicigotos, porcentaje este segundo similar al encontrado en otros estudios para hermanos biolgicos no gemelares. Adems, el examen de aquellos gemelos con una expresin clnicamente significativa de TDAH revela una heredabilidad de ms del 60% para las dimensiones de hiperactividad e inatencin, sugiriendo que cuanto ms serio es el grado sintomatolgico, ms fuertemente intervienen los factores genticos en el trastorno. Gran parte de la varianza (70-90%) del rasgo hiperactividad impulsividad se debe a factores genticos, pudiendo incrementarse dicha contribucin cuanto ms extrema sea la manifestacin clnica de dicho rasgo.

DIAGNOSTICO
Criterios diagnsticos de la DSM-IV A) (1) o (2) 1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Falta de atencin a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

DIAGNOSTICO
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes i) a menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:

DIAGNOSTICO
Hiperactividad a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) a menudo est ocupado o suele actuar como si estuviera impulsado por un motor f) a menudo habla en exceso. (g) a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para esperar su turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones o juegos

DIAGNOSTICO
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causan alteraciones estn presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo del funcionamiento social, acadmico o laboral.

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

TIPOS
Existen tres subtipos segn predomine la hiperactividad o la falta de atencin: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.

EVALUACION
La entrevista a los padres es el ncleo del proceso de evaluacin. Frecuentemente es difcil confirmar el diagnstico de TDAH slo con la entrevista del nio o del adolescente, ya que algunos nios y muchos adolescentes son capaces de mantener la atencin y el control conductual mientras estn en la consulta. Adems, no es frecuente que perciban las dificultades propias, y no son capaces de referirlas adecuadamente. Son especialmente importantes las preguntas acerca de la historia familiar de TDAH, otros trastornos psiquitricos, y adversidades psicosociales (p. ej. pobreza, psicopatologa parental o ausencia de sta, conflictos familiares), dada su relacin con el pronstico

EVALUACION
Evaluacin escolar
Es esencial obtener informacin de conductas, aprendizaje y asiduidad escolares, as como de los cursos superados y notas. Un mtodo conveniente para obtener esta informacin es usar un instrumento estandarizado. Profesores, psiclogos escolares, psicopedagogos y orientadores pueden proporcionar informacin sobre las evaluaciones e intervenciones que se hayan intentado y sus resultados. Las pruebas psicoeducativas se indican para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o coexistir con ste. Las pruebas de capacidad ayudarn adems en la planificacin educativa.

EVALUACION
Observacin

Las observaciones estructuradas de conductas en medios naturales y de laboratorio se usan tpicamente tanto para contribuir a la medida de respuesta a medicacin como para el propio diagnstico. Las observaciones estructuradas en salas de juego pueden ayudar a distinguir entre hiperactivos y agresivos, o la coexistencia de ambos diagnsticos. Una observacin informal de la clase y de una situacin menos estructurada, como el comedor o el patio, pueden proporcionar importante informacin respecto a las conductas del nio, el estilo de control del profesor, y las caractersticas ms destacadas del medio social y acadmico.

EVALUACION
Evaluacin mdica Debe incluir una historia mdica completa y un examen fsico. La historia debe incluir el uso por el paciente de frmacos prescritos, y su abuso y el de drogas ilegales. Deben descartarse dficits visuales y auditivos. La valoracin de rutina de niveles de plomo en sangre probablemente tenga poco valor, y el significado clnico de bajos niveles de plomo es controvertido, y contundente con el estatus socioeconmico, el ambiente en el hogar y el IQ materno. No obstante, si hay factores clnicos o ambientales de riesgo presentes debe medirse el nivel de plomo, y tratarse si es necesario.

Trastornos ms frecuentemente presentes junto al TDAH


Trastorno Oposicionista Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en un patrn de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las rdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.

Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrn de conductas en el que se violan sistemticamente las normas sociales o legales y los derechos bsicos de los dems, de forma persistente y durante al menos un ao. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidacin y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dainas, crueldad fsica), destruccin de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, y violaciones graves de las normas establecidas.
Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquitricos ms frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en aproximadamente un 25% de los casos. Por otra parte, la presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.

Trastornos ms frecuentemente presentes junto al TDAH


Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitan el rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresin mayor o una distimia) en el 20-30%, con un riesgo de padecerlos para estos nios 5 veces superior al de la poblacin normal. Algunos estudios han sugerido, adems, que la coexistencia de ambos trastornos seala hacia un peor pronstico en el nio que los padece. Trastornos del sueo: los nios con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliacin del sueo (se retrasa) como en el mantenimiento de ste (se despiertan de noche) y en su duracin (se despiertan antes). Pueden presentar tambin somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueo es sustancialmente similar a la de los nios sin TDAH. Trastorno de Tics y Sndrome de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los nios pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 0,4% en la poblacin normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics, aunque el SGT s presenta un riesgo aumentado de presentar tambin un TDAH respecto a la poblacin normal (un 3570% de nios SGT presentan tambin un TDAH).

Problemas de rendimiento acadmico: debidos tanto a los propios sntomas del TDAH como a la asociacin de trastornos especficos del aprendizaje. Ms de un 20% presentan problemas especficos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemticas), quizs relacionados con una posible ligazn gentica entre ambos trastornos.

TRATAMIENTOS
a) Farmacolgico Psicoestimulantes de accin inmediata: dentro de este grupo nos encontramos con el metilfenidato y la dextroanfetamina, ambos derivados de la fetilamina, y la pemolina magnsica, que pertenece a los derivados de la oxazolidina. Sus efectos son inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60 minutos tras la ingesta, y comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas despus de haber tomado el frmaco. Quiere esto decir que se requiere la administracin continuada del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al da, con las pautas que establezca el terapeuta y un control clnico peridico. La dosis efectiva del psicoestimulante no puede predecirse por la edad, el peso o la severidad clnica. As, debe ser incrementada de forma gradual y en funcin de la respuesta clnica. No va a ser necesario con estos frmacos medir niveles plasmticos, puesto que la dosis oral guarda estrecha relacin con los niveles plasmticos, pero no lo hace con los niveles que alcanza en el Sistema Nervioso Central. En la actualidad no existen estudios suficientes en poblacin menor de 6 aos, aunque se han tratado nios de tres aos en adelante con sintomatologa severa, obtenindose un beneficio clnico notable.

TRATAMIENTOS
En cuanto a su efecto clnico, en el rea cognitiva van a mejorar la atencin, el tiempo de reaccin ante estmulos externos, la memoria (sobre todo la memoria a corto plazo), los estilos conductuales de respuesta, y la impulsividad. A nivel motor reducen la inquietud motora (lo que se entiende por hiperactividad). En el mbito escolar, disminuye la distraccin en las tareas, as como las interrupciones verbales y fsicas, y mejora el rendimiento acadmico y la ejecucin de las tareas. Adems favorece la cooperacin y la interaccin tanto escolar como ldica. En la familia vamos a observar una mejora de la relacin verbal, disminucin de las crticas de los padres, y mejores interacciones entre los miembros de la familia, favorecindose as la afectividad. Finalmente, sobre la conducta disocial, habr un efecto positivo tanto en la agresividad verbal como en la fsica y en las conductas disociales.

TRATAMIENTOS
Sus efectos secundarios son generalmente leves. Cabe destacar cefalea en ocasiones (que no suele precisar la retirada del frmaco y tiende a desaparecer con el tiempo), insomnio y disminucin del apetito. Los posibles efectos sobre el desarrollo ponderato - estatural no se han demostrado claramente. Es ms, los estudios ms recientes muestran ausencia de efecto a este nivel. En todo caso, deben descartarse hipocrecimientos debidos a otras causas independientes a los psicoestimulantes. Debe tenerse especial cuidado con el uso de la pemolina debido a la posibilidad de hepatotoxicidad. El 3% de los pacientes la puede presentar, aunque sta suele ser aguda, reversible y leve. No obstante, se han descrito fallos hepticos agudos, por lo que el estudio peridico de la funcin heptica es imprescindible. La FDA recomienda su control cada dos semanas. De todas formas, la pemolina hoy en da est prcticamente en desuso.

TRATAMIENTOS
Psicoestimulantes de accin prolongada: Los frmacos psicoestimulantes han sido, a partir de la primera comunicacin sobre su eficacia clnica en nios con dficits atencionales, dificultades en el rendimiento escolar y problemas conductuales, el tratamiento de eleccin en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), sobre todo desde que, en los aos 60, el metilfenidato se revelara como una molcula de efectos similares a la benzedrina. El metilfenidato, en sus formas habituales de administracin oral (de liberacin inmediata), tiene un pico en su concentracin en plasma entre una y dos horas tras su ingesta, que coincide con el efecto clnico mximo, teniendo una corta vida media y una duracin de su eficacia de 2 a 5 horas. Estas limitaciones en el uso del metilfenidato de liberacin inmediata (sobre todo su corta duracin y la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones, con las lgicas dificultades de cumplimentacin de estos regmenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la realizacin de las tareas escolares, han llevado desde hace aos a la bsqueda de preparaciones psicoestimulantes de accin ms prolongada.

TRATAMIENTOS
Atomoxetina: La implicacin de mecanismos noradrenrgicos en la etiologa del TDAH, junto con la utilidad de algunos antidepresivos tricclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hiptesis de la posible eficacia en este trastorno de nuevos frmacos con un perfil noradrenrgico selectivo, como son los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina. La atomoxetina es un potente inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina con escasa afinidad por otros receptores monoaminrgicos, acetilcolinrgicos, histaminrgicos, dopaminrgicos y a1-2 adrenrgicos, lo que sugiere una menor cantidad potencial de efectos secundarios que los antidepresivos tricclicos, e induce un aumento de noradrenalina y dopamina en crtex prefrontal y, presumiblemente, en otras reas cerebrales, que favorece los mecanismos neurotransmisores catecolaminrgicos de forma similar a los psicoestimulantes, lo que parece ser la causa de la eficacia de estos psicofrmacos en la mejora clnica del TDAH. Otros frmacos no estimulantes: como los antidepresivos (tricclicos y serotoninrgicos), agonistas adrenrgicos (clonidina), antipsicticos y otros (bupropion). Generalmente se administran ante la falta de eficacia de los estimulantes o si sus efectos secundarios no permiten su continuidad en el tiempo.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
1. Manejo de contingencias: es la intervencin ms bsica dentro de las de tipo conductual. Consiste en la aplicacin directa de consecuencias positivas y negativas dentro de ambientes cuidadosamente estructurados. No obstante, como ya se ha dicho, la generalizacin y transportabilidad de sus logros es an una materia en discusin.

2. Terapia conductual: se basa en el entrenamiento de padres y profesores en la medicin de conductas, su seleccin de cara a la intervencin, el diseo de programas de refuerzo conductual, el uso de consecuencias negativas o castigos consistentes y la coordinacin de dichos programas entre el colegio y el hogar. Su objetivo son por tanto los adultos responsables del cuidado del nio. Las ganancias logradas por estos programas, no obstante, al ser medidas por los propios cuidadores, implican a veces un sesgo positivo surgido de la propia satisfaccin con el tratamiento ms que de autnticas mejoras.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
3. Intervenciones cognitivo-conductuales: se realizan directamente en el paciente, generalmente en grupos reducidos. Incluye entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediacin verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado u oculto), resolucin de problemas (para mejorar la planificacin de conductas sociales y habilidades acadmicas), auto-refuerzo (para reducir la dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto). Estas intervenciones, como ya se ha comentado, parecen lograr menos mejoras de las que podra esperarse por su xito en poblaciones sintomticamente parecidas (trastornos de conducta).

4. Entrenamiento en habilidades sociales: tambin focalizadas directamente sobre el paciente y en grupos pequeos, se centran en la discusin y aplicacin en el grupo de capacidades como la cooperacin o la resolucin verbal de conflictos, reforzadas por la aplicacin de contingencias dentro del propio grupo, dirigidas a mejorar las competencias sociales de los participantes. Su aplicacin sistemtica y consistente parece generar resultados prometedores, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha son an lo suficientemente escasos como para tener que interpretarlos con mucha cautela.

TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO
Cualquier intervencin en el Trastorno Hiperactivo debe pasar por la comunicacin a los medios implicados (familia, pero tambin colegio si es posible) de los conocimientos bsicos sobre el trastorno, su origen, sus sntomas y consecuencias y sus diversos tratamientos, as como los objetivos de stos. Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo ms fcil resultar la posterior intervencin y ms probable su xito. De igual modo, permitir eliminar cogniciones errneas sobre el problema a tratar, facilitando la aceptacin del nio en el seno de su propia familia y posibilitando a los padres abordar los sntomas como tales y no como simples problemas conductuales o productos de la maldad, lo que no hace sino perpetuar dichos sntomas.

Un hijo hiperactivo genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre otras cosas, lleva a la aparicin de un estilo parental excesivamente directivo, negativo y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la propia visin de las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo, redundar en un mejor funcionamiento familiar y una disminucin de sntomas parentales relacionados con el estrs y la baja autoestima, mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o el futuro de sus hijos. Igualmente, los programas de intervencin enfocados hacia el aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los nios afectos (programas psicoeducativos), mejoran tanto las percepciones que los padres tienen de sus hijos y su trastorno como de sus propias capacidades como padres, ayudando adems a liberarles de la sensacin de culpa que este tipo de trastornos suelen generar y capacitndoles para su posterior inclusin en los programas de entrenamiento de padres anteriormente referidos.

MIEDOS FOBIAS Y ANSIEDADES


ANSIEDAD: Permite distinguir tres tipos de respuestas: a).- Psicofisiolgicas.- el denominador comn es el notable incremento de la activacin vegetativa, que se refleja principalmente en : Respuestas electrodrmicas .- el amento de la actividad de las glndulas sudorparas se manifiesta, sobre todo , en una palmas de las manos sudorosas, hmedas o pegajosas. Respuestas cardiovasculares.- el aumento de las contracciones cardiacas en frecuencia (taquicardia) o intensidad (palpitaciones) eleva la presin arterial y la tasa de pulso. Los cambios en el flujo sanguneo varan de coloracin de la piel (enrojecimiento o palidez) y la temperatura (calor o fros sbitos). Otras respuestas.- aumento del tono muscular, que puede producir movimientos espasmdicos y percibirse como entumecimiento o tensin en diversas zonas del cuerpo; incremento de la tasa respiratoria , que se percibe con sensaciones de ahogo, acompaadas a veces de suspiros.

MIEDOS FOBIAS Y ANSIEDADES


b).- Motoras.- el comportamiento motor infantil se dirige a impedir, posponer o interrumpir la interaccin con los estmulos desencadenantes. Respuestas de evitacin activa: lleva a cabo una accin que obvia la aparicin de los estmulos que provocan las respuestas de ansiedad. Respuestas de evitacin pasiva: se deja de realizar una accin logrando que los estmulos evocadores de las respuestas de ansiedad no se presenten. Respuestas de escape: se aleja del objeto temido cuando se encuentra de forma inesperada o por presin. Respuestas motoras alteradas: si las condiciones fuerzan al nio a mantenerse en la situacin temida , aparecen perturbaciones de la conducta motora verbal (voz temblorosa, bloqueos, repeticiones, etc) y no verbal (tics, temblores, muecas faciales, etc).

MIEDOS FOBIAS Y ANSIEDADES c).- Cognitivas.- Pensamientos o imgenes


mentales relacionados con la situacin fbica: Percepcin de estmulos amenazadores. Evaluacin negativa de repertorio conductual de afrontamiento. Preocupacin por las reacciones somticas. Evitacin. Expectativas de dao.

ANSIEDAD
El anlisis funcional revela que la ansiedad depende de 2 clases de estmulos: Externos.- estimulacin fsica, insectos, precipicios, agua, heridas, procedimiento fsicos invasivos, transporte pblico, tneles, etc, y situaciones sociales : hablar en pblico, iniciar o mantener conversaciones, asistir a fiestas, dirigirse a figuras de autoridad, etc.

Internos.- El malestar generado por os cambios psicofisiolgicos, la preocupacin por la propia reactividad o por el desempeo personal, etc.

DIFERENCIACIN
La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de las variables estimulares y de respuesta. En la ansiedad predomina la respuesta encubierta dependientes de la estimulacin interna y en el miedo las respuestas manifiestas dependientes de estimulacin externa, de modo que tanto el observador (padres, profesores, etc) como el propio nio identifican mas fcilmente la situacin desencadenante en el miedo que en la ansiedad. Para considerar un miedo infantil como fbico se requiere de 2 condiciones: 1. Que resulte desproporcionado a las demandas de la situacin. En unos casos, los objetos temidos no constituyen ninguna amenaza objetiva para el bienestar biopsicosocial del sujeto , de modo que el miedo es irracional , como por ejemplo el miedo a las cucarachas. En otras situaciones existe la probabilidad, aunque baja de recibir estimulacin aversiva, por lo que la mayora de kos sujetos experimentan cierto grado de malestar, como en la visita al dentista, sin embargo, la resouesta excesiva se juzga fbica, como el fenmeno de la mente en blanco por parte de un alumno inteligente y estudioso con ansiedad ante los exmenes. 2. Que su elevada intensidad lo convierta en un comportamiento desadaptativo. El nio sufre enormemente en la situacin temida. Como por ejemplo, breves separaciones de los padres y se produce un deterior en su adaptacin familiar, escolar o social, como los casos de inasistencia a clase debidos al intenso temor que se experimenta en la escuela.

CLASIFICACION DE LAS FOBIAS


Fobia especifica: Se definen como un patrn completo de respuestas de ansiedad desproporcionadas y desadaptativas, provocadas por la presencia o anticipacin de determinados estmulos fcilmente identificable como animales, tormentas, alturas, sangre, inyecciones, recintos cerrados como ascensores, aviones, ruidos fuertes, personas disfrazadas, oscuridad, etc. Fobia social: Se refiere al temor a una o ms situaciones sociales o publicas en un ambiente apropiado para la edad, con otros individuos del mismo grupo etario (por ejemplo una representacin escolar, un recital, dar un discurso o hablar frente a la clase). Fobia escolar: El DSM - IV TR cita la resistencia o negativa a ir a la escuela como una de las caractersticas. La asistencia al colegio implica la separacin de los adultos cuidadores, as como un aspecto especifico de la situacin escolar, por ejemplo, miedo intenso a repetir el curso o a ser enviado al director.

DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTO


terapia conductual: El tratamiento ms utilizado para el tratamiento de las fobias especficas incluye a las estrategias conductuales. La ms utilizada consiste en la exposicin al objeto fbico. La desensibilizacin en vivo o en fantasa (imaginando la escena), el modelamiento y las tcnicas de contingencia son ejemplo de ella. Los nios entre 5 y 11 aos se benefician ms con la exposicin in vivo que a travs del estmulo imaginado. Sin embargo en nios de mayor edad ambas estrategias tienen la misma efectividad. Los adolescentes tambin se benefician utilizando la desensibilizacin sistemtica. El modelamiento ayuda al nio a aceptar aproximarse al estmulo temido pues ve como otras personas se exponen al mismo estmulo sin ningn temor. El uso de pelculas es menos efectivo. Es importante que los efectos de cualquier estrategia tiendan generalizarse. Para ello el nio debe exponerse a diversos estmulos relacionados con la vida cotidiana y as manejar de mejor manera su fobia.

DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTO


2.-Terapia cognitivo-conductual: Este tipo de tratamiento ofrece adems de la perspectiva conductual la deteccin y modificacin de las cogniciones mal adaptativas que subyacen tanto al temor como a la evitacin. Los nios con fobia adems de presentar angustia tienen una mala percepcin/ imagen de s mismos. 3.- Intervenciones conductuales familiares: Los padres a veces juegan el papel de co- terapeutas en el tratamiento del menor. Es importante que los padres tengan elaborados sus propios miedos para que puedan ser los mejores modelos para el hijo durante el tratamiento. Adems se ensea el auto-monitoreo y la auto-instruccin para que el nio puedan controlar y manejar su ansiedad cuando estn expuestos al estmulo temido. 4.- Psicoterapia psicoanaltica: Aunque la terapia psicoanaltica se usa en nios con fobias, su utilidad no ha sido demostrada. El mecanismo teraputico es hacer consciente el conflicto intrapsquico origen la fobia.

GRACIAS