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Fracturas proximales de 

humero
Revisión práctica y Puesta al dia
Dr. Ives Loewenwarter Quilhot
Hospital Regional Antofagasta
Servicio de traumatologia
Epidemiologia
Fracturas proximales de humero
• Alta prevalencia
• 4-6% de todas las fracturas
• 66% mujeres, ppal. alrededor
de los70- 80 años , en cambio
los hombres su peak
alrededor 55 años Jovenes
menos de 5%
• Ocurren 63/100.000año
(osteoporosis)
• Prevalencia aumenta con la
edad
• Court-Brown CM, Caesar B. Injury
2006
• Los pacientes jovenes son causadas
Distribución de los tipos fracturas 
proximales de  humero
Recuerdo anatomico
Anatomia
• Angulo cuello
diafisiario 130º
• Retroversion 19-22º
• Troquiter 7-10 mm
bajo el borde superior
de cartilago de
cabeza
• Considerar músculos
• Aporte vascular
(circulación terminal)
• Anterior humeral
circumflex artery
Recuerdo Anatómico

RETROVERSION
35-40 degrees
relative to
epicondylar axis
Vascularidad, Concepto de 
vascularización terminal.
• Arteria axilar
• Da rama
Arcuate
Arcua
circunfleja humeral afeeffe
antrerior
• *ascending branch
(arcuate artery) is
the major blood
supply to the
articular surface
• post. humeral
circumflex
Nervios en riesgo

• Plexo braquial
• AXILAR
• suprascapular
• musculocutaneous
¿Como ocurren?
• Pacientes jovenes post trauma alta
energia

• Pacientes ancianos con


osteoporosis posterior a caida a
nivel
Mecanismos de las fracturas
Extrarticulares
Caída sobre el hombro.            Traumatismo indirecto.

fracturas en aducción

fracturas en abdución
Diagnóstico
• Dolor a nivel de la extremidad superior del
brazo
• Paciente consulta con el brazo pegado al
torax y sostenido con la otra mano
• Muchas veces con gran equimosis en tronco
y brazo sobre todo en ancianos y con tto
ACO
• Crepita y duele.
• Signo de
Palpar sensibilidad de nervio axilar enHennequin
superficie deltoidea, la atonia deltoidea no
confirma necesariamente el dg neurologico
• Deformación visible en las fracturas en
abdución
• Evaluar las complicaciones:
• vasculares (pulsos)
Lo más práctico y util es definir la 
anatomia del daño, edad, 
patologias asociadas
• Edad, osteoporosis
• Energía involucrada
• Patología médica asociada
• Número fragmentos y desplazamiento
de ellos (2-3-4) con o sin luxación de
hombro
• Daños colaterales nervioso-vascular
• Y el especialista la subclasificará y hará
tto de acuerdo a complejidad y
Clasificación
Descriptiva
• Fracturas extra-articulares

• Tuberositarias (troquíter, troquín)


• Fracturas infra-tuberositarias (cuello
quirúrgico) impactadas 70%

• Fracturas articulares

• Fracturas céfalo-metafisiarias
Fracturas extra-articulares.

Fracturas infra-tuberositarias

Fractura del troquíter


Fracturas del Troquíter

Se recomienda Reducción quirúrgica de las


fracturas desplazadas más de 5mm
Fracturas articulares

Impactada Desplazada Muy desplazada Fractura-luxación


Fracturas-Luxaciones
Clasificacion
• Neer
(troquiter+troquin+cabeza+diafisi
s+luxación)
• Numero de fragmentos que
cumplan
• Displazamiento > 1cm
• Angulacion > 45º
• Desplazamiento dificil de evaluar
en rx, dado que no habla de una
proyección standart
• No describe subtipos de fx cuello
qx
• AO/OTA
• Morfologica ( no mide
desplazamiento)
• En Cuello quirurgico describe: (6
tipos)
• impactacion, angulacion,
translacion
• Hertel
• Predictor de isquemia y NAV
• Medial hinge disruption > 2mm
• Metaphyseal head extension <
Clasificaciones
• En general poco reproductibles
• Desplazamiento radiologico dificil
de evaluar ( si en la tac de
recostrucción)
• No involucra factores biologicos
• edad
• Calidad osea
¿En casos de fracturas 2 
fragmentos cuello quirurgico ?
tenemos las siguientes AO/OTA
• A21=desplazada en plano sagital
no coronal
• A22= impactada en varo
• A23=impactada en valgo
• A31= no impactada angulada
• A32= no impactada desplazada
• A33=no impactada con
conminución metafisisiaria
Evaluación de resultados

• Evaluación con escala de Neer


• Evaluación con escala de Constant
( la cual si es corregida, es mejor
dado que correlaciona edad y
funcionalidad esperada)
Escala de Constant
Imagenologia 
• RX Hombro AP
• RX Escapular AP verdadera
• RX Vista axilar
• RX Escapular en “Y”
• TAC o escanner
• 3D
• Mejora la visión y medición del desplazamiento
• Mide compromiso de hundimiento de cabeza
humeral
• MRI
• Ve musculatura y manguito rotador
Radiografías

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos


Proyecciones radiográficas
Serie trauma

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos


(difícil de evaluar en radiografías simples).
A veces es necesario realizar una TAC

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos


En fracturas complejas de varios 
fragmentos es util el  tac 3d
Imagen en 3D, útil para la estrategia quirúrgica
Indicaciones para los distintos 
tipos de imagenologia
• RX de Serie de • TAC Scanner
trauma • Fracturas
• AP verdadera articulares
• Axilar (mide • impactacion
desplazamiento • Partición cabeza
fragmentos y • Fracturas
hundimiento de cabeza)
glenoides
• “Y” o
• Medición de
Transescapular
desplazamiento
• Otras de troquiter o
• Axiales troquín y decisión
modificadas qx
Radiographic Work Up
Scapular AP, Axillary, Y view, CT Scan 
Tratamientos
• Conservador (hay pocos trabajos, ¿pero
deberían tratarse así la mayoria de los
pacientes? En centros generales)
• Indicacion
• Desplazamiento minimo
• Cuello quirurgico tolera un alto grado de desplazamiento
• Los desplazamientos del troquiter son mal tolerados
(<5mm)
• Fracturas en 2 partes
• Court-Brown CM, Caesar B. Injury 2006
Mejores resultados en A31 (pcte de 50 años)
Peores resultados en A23 (valgo impactado) y A33
(metafisis conminuta)(nonunion y comorbilidad
asociada)
• Mobilización precoz
• Seguimiento progresivo con rx
• Complicaciones
• Rigidez
• Malunion o nonunion
Tratamiento conservador de 
fracturas de cuello quirúrgico 
humero
• Resultado depende de la edad,
• Depende del tipo específico de
fractura de cuello quirúrgico ( 6
tipos).
Tratamiento ortopédico
Fracturas no desplazadas:
Vendaje durante 30 días

Luego del día 15: movilización suave y luego del día


30: knt intensiva
Luego del día 15: movilización suave y luego del día 30: knt
intensiva
Tratamiento ortopédico
Fracturas desplazadas: reducción lenta

El yeso ¨colgante¨ reduce la fractura por la tracción de


su peso.
El ajuste y la longitud del sostén son esenciales
Durante la noche, se debe realizar una tracción suave en
Tratamiento ortopédico
Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia
general

Tracción Aducción Reducción y relajamiento


Luego de la reducción manual se realiza una inmovilización
mediante enyesado o vendaje

En caso de reducción cerrada, No está permitida la movilización


del hombro
antes de la 3ra o la 4ta semana
Mejor resultado tto conservador
 A31, mejor
resultado con tto
conservador de
fracturas de 2
partes, con la
salvedad que
involucra un
grupo etario
cincuentón
Peor resultado tto conservador
 A23 fractura
impactada en
valgo,
octagenarios…
 A33 Con
conminucion
metafisiaria,
tienen a non-
union y son
sesentones con
comorbilidad alta
Tto conservador cuello 
qquirugico de Fracturas A21
• Desplazamiento
sagital
• La mayoria son no
desplazadas, y
resultado
ortopedico muy
bueno
• Las pocas
desplazadas
tambien tienen
buen resultado
funcional con tto
Tto conservador de fracturas 
cuello qx Impactadas en varo 
A22
• Se decía que
provocarían
pinzamiento, y
por tanto dolor,
es un mito.
• Son setentones
• Mientras más
añoso, peor
resultado
Fracturas cuello qx trasladadas 
lateralmente  A32
• Son las más
frecuentes del cuello
quirurgico
• A mayor grado de
traslación, peor
resultado.
• En general quedan
con limitacion a abd
y flex
• Se deben reducir
ortopedica o qx y en
ambos el resultado
Fracturas impactadas valgo A23
• Son los más
ancianitos
• Y el mal resultado
es por la vejez del
paciente
Fracturas cuello qx con 
conminucion metafisiaria A33
• Aunque la mitad
fueron
minimamente
desplazadas,
tuvieron en los
seguimientos el
peor pronóstico
funcional de todas
• Alta tasa de
nounion
• A más edad es
Fracturas impactadas valgo A23
• Son los más
ancianitos
• Y el mal resultado
es por la vejez del
paciente
Tratamiento quirurgico de las 
fracturas cuello quirurgico
• Tenemos varias alternativas
quirurgicas
Tratamiento Quirurgico de 
fracturas  proximales humero
• Quirurgico
• Indicaciones principales
• Troquiter desplazado > 5mm
• Desplazamiento de diafisisis >
2/3
• Angulaciones mayores de 45º
• Fracturas de 3 o 4 partes
Opciones
• Enclavado endomedular
• Reduccion cerrada y enclavado con
kirshner
• Reduccion abierta y orif
• `placas convencionales
• Suturas transoseas
• Placas bloqueadas

• Artroplastia
Consideraciones biologicas

• Forma y tipo de
fractura
• Calidad osea
• Si el Grosor de las
corticales es > 4mm Tingart MS et al: J Bone Joint Surg Br
podria ponerse placa 2003

convencional
• Injurias asociadas
• Daño neourologico
• Ruptura aguda MR
Enclavados endomedulares
• Less soft tissue
dissection
• Antegrade
• Cuff problems
• Retrograde
• Only 2-part fx
• Not widely used
Hackethal bundle nail
Enclavado endomedular 
anterogrado
• Se utiliza CEM especiales, en
teoría, se diseca menos, pero se
puede dañar Manguito rotador.
• Antiguamente se usaban clavos de
Rush, que tenian alta tasa de
complicaciones y requerían casi
siempre su retiro.
• Se han usado UHN,PHN Y Polaris
Complicaciones de CEM 
anterogrados
• Prominencia del clavo, no se
describen infeciones ni
aflojamientos
• Resultados funcionales en
fracturas de 2 partes son iguales o
similares a los obtenidos con tto no
qx , o con placas tradicionales, y
peores que con placas bloqueadas,
ejem….que pena….
Locked Rigid Nails for Proximal 
Humerus

• enhanced proximal
fixation with twisted
blades or multiple
screws
Incisión sobre el troquíter. Introducción del clavo post-fresado. Bloqueo del clavo.

Foto J. Chouteau
Clavo corto
Clavo centromedular bloqueado

Télégraph ®

Ventaja: Rehabilitación precoz posible


Clavo Telegraph ®

Fotos: J. Chouteau
Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria

Clavo bloqueado
Fotos: J. Chouteau
Telegraph ® largo
Clavos de Rush
• Tecnica: en silla de
playa, abrir
deltoindes, insertar
a través de troquiter
o a entre haces
musculares de
manguito rotador,
con o sin obenque
• Complicaciones:
fijación pobre de
cabeza, migración en
espacio subacromial
con bloqueo, ruptura
Manguito rotador
• Mejor uso: FX 2
partes
Enclavado múltiple retrogrado 
tipo Hacketal
• Alambres, kirsner, clavos J, resorte helix ,etc
• Se colocan sobre el codo o más proximales.
• El uso de kirshner retrogrados funciona muy
bien en población joven
• El enclavijado retrogrado en fracturas de cuello
qx 2 fragmentos tuvo resultados mejores que
con tto conservador, sobre todo A31, A32,A33
( en esta última con conminución metafisiaria
hay mejor resultados)
• Se describe hasta un 30% de rigidez de codo y
tb penetración cabeza humeral.
    A31             A32                 A33

conminucion metafisiaria

trasladadas
lateralmente
• El clavo helix tiene muchas
complicaciones y está en desuso
• El Kirshner J, se inserta distal al
deltoides, y no se aconseja en pcte
osteoporotico, el resultado final es
similar al ortopedico o al orif
Tratamiento quirúrgico
Enclavijado Elástico
(Hacketal)

Realizado bajo tracción, decúbito ventral


con control radioscópico
2 a 5 clavos son introducidos lateralmente
por encima de la fosita olecraniana
Otra modalidad de
clavos elásticos
Enclavado endomedular 
retrogrado tipo Hacketal
• Combina poca disección y cuida el
manguito rotador de los pacientes
añosos
• Lamentablemente, fuera de
Europa, hay poca experiencia
Reducción cerrada y enclavijado 
percutaneo con Kirnshner 
percutaneos
• Minimiza diseccion de tejidos vasculares
• Requiere buena calidad osea para anclarse
• Se recomiendan kirshner roscados o tornillos
canulados
• Muy util en fracturas de 2-, 3-, and 4-partes
• Resch H et al. J Bone Joint Surg Br 1997
• 3 and 4 – part fractures 90% good and excellent
• Complications: 11% AVN in 4 parts
• Chen CY et al. J Trauma 1998
• 2 and 3-part fractures
• 85% good and excellent
• Calvo E et al. J Shoulder and Elbow Surg 2007
• 2-4 part fractures
• Recommend pinning only for 2 part fractures
complicaciones
• Infección de la entrada percutanea
23%
• Desplazamiento de los kirshners
41%
• Migración disminuye con k
roscados
• Muy buen resultado en menores de
50 años
• Resultados modestos en ancianos
Enclavijado percutaneo
• Tecnica: posiciòn silla de playa,
reducciòn cerrada, o mini open,
kirshner roscados en su punta, se
recomienda en forma ortogonal,(
Jaberg H. 1992), dejar cortados
bajo piel, cabestrillo e
inmovilizador, control seriado con
rx y clinico
• Complicaciones: Daño neurologico
de n axilar,aflojamiento,
migración, a veces no permite
movilizar precozmente Migration----
• Mejor indicación: Limitado a fx de
2-3 fragmentos si otra técnica no
es factible
• Se dejan 4 a 8 semanas
Instalación para la osteosíntesis del hombro o
para enclavado del húmero .
Osteosíntesis con clavijas

Fotos: J. Chouteau
Clavijas percutáneas
Clavijas percutáneas
Reduccion abierta y OTS
Antigua
Reduccion abierta  y OTS 
Antigua
• Sutura transósea
• En hueso osteoporotico
• Ancianos
• Park MC et al. J Orthop Trauma
2003
• fracturas de 2-3 partes
• 78% excelent , 11% satisfactorio
• Cada vez menos usada desde
que aparecieron placas
bloqueadas y mètodos más
modernos
REDUCCION Y OTS
TRADICIONAL
Orif tradicional
• Placa T tradicional con:
• placas no bloqueadas
• Alta tasa de fracaso y no union
• Alta tasa de falla de implante, que si
queda con más de 15º varo provoca
pérdida significativa función.
• Hasta 12% de tasa de infecciones
• Si queda el implante alto , produce
pinzamiento AH
• La falla del implante es causada por:
• Edad ,
• osteoporosis
• Conminución metafisiaria
OTS MODERNA
Orif moderna
• Placas bloqueadas
• Tienen angulo fijo
• Mayor estabilidad
• Se pueden combinar con • Agudelo J. et al. J Orthop
materiales Trauma. 2007 Nov-
Dec;21(10):676-81
osteobiologicos • Varus malreduction may
• Falta experiencia clinica, lead to construct failure
pero tiene una fuerte • Dietrich et al. Chirurg. 2007
Nov 28; German.
alza de su indicación • 52 patient 3-4 part fx .
• En teoria no se aflojan PHLP better than HA
• Fankhauser F et al. Clin
tornillos de placa, no hay Orthop Relat Res 2005; 430:
varo 2dario, no hay 176-181.
impingement, menos • 29 patient Type A 2 Type
B 15 type C 9
infecion • 1 year FU constant score
of 75
• Abordaje deltopectoral o • Strohm et al. Techniques in
separando deltoides Shoulder & Elbow Surgery
2005; 6: 8-13.
• Resultado mucho mucho • 64% very good and good
results
mejor en paciente joven
vs anciano (era obvio)
Placas bloqueadas
PROXIMAL HUMERAL 
LOCKING PLATE Philos o 
similares
PROXIMAL HUMERAL 
PLATE
Ejemplos de Placas bloqueadas 
en fracturas en 2 partes
Placas bloqueadas y sus 
complicaciones
• Perforación cabeza humeral 16%
• Perdida de reduccion y aflojamiento
10% a 14%
• Infecciones 4,8%
• En caso de conminución metafisiaria se
describe un 25% de non-union
• En fracturas complejas y pacientes
añosos el resultado no es mucho mejor
que con otras técnicas quirurgica o
implantes
La  placa Philos puede fallar si 
hay conminución calcar o 
metafisis
• Se sugiere para
aquellos casos en
que haya
compromiso
metafisiario o
calcar usar
alternativas de
clavo
endomedular
Placas bloqueadas 
 fracturas de  3­4 partes
Placas bloqueadas
Caso especial es la fractura o 
avulsión del troquiter
Fractura avulsión troquiter A11 y 
A12
• 10% de las fracturas proximales de
humero
• De estas un 10% desplazadas mas de 1
cm
• Edad promedio 55 a 65 años
• Es casi imposible medir el
desplazamiento real con rx comunes, si
en un tac de reconstrucción, y que a
mayor desplazamiento peor resultado
funcional.
• Se desplazan hacia posterior y cefálico,
1- Fracturas desplazadas del troquíter

Osteosíntesis por medio de 
tornillos o cerclaje.
Callo vicioso del troquíter
Con limitación de la abdución y dolor
Avulsión troquin
• Asociada a luxación posterior
• Tto principalmente conservador
Fracturas cuello anatómico puras
• Son poco frecuentes
• Si no hay desplazamiento = tto
conservador
• Si está muy desplazada orif en
joven y artroplastia en ancianos
Luxación hombro + avulsión 
troquiter
• Se ve en gente joven y adultos,
• Se debe reducir la luxación de
urgencia
• Pronóstico asociado a la edad
• La tipo I es una avulsión en que
tracciona el supraespinoso y se
desplaza mucho, siempre tratar de
reparar qx
• La tipo II es una impactación y
poco desplazada
Conclusiones Según evidencia
• El tratamiento en fracturas de 2 partes es conservador a
falta de otra alternativa que sea muy superior.
• En teoria según la AO foundation (Pierre Guy) el 88%
tendra un resultado buendo con tto conservador si no
están desplazadas.
• Según la AO Foundation sólo está indicada la cirugía en
forma estricta en un 20% de los pacientes que
consultan.

• Todas las técnicas qx son buenas en jovenes


• Todas las técnicas qx no son muy superiores al tto
conservador en pacientes ancianos osteoporoticos
• Placas bloqueadas se ven como prometedoras
• Placas bloqueadas No hacen Milagros, Ni quitan La vejez
ni la osteoporosis, el anciano sigue siendo anciano.
• Enclavado retrogrado no es superior al tto conservador
Fracturas en 3  fragmentos
• La mayoria de las fracturas de 3
fragmentos es posible reducirlas y
sintetizarlas en forma estable con una
buena técnica.
• Nuestra meta quirurgica es restaurar la
anatomía, y así hacer que los brazos de
palanca funcionen, que síntesis sea lo
sufientemente estable para iniciar knt y
evitar pérdida reducción. Y evitar
desvascularización que lleva a necrosis
avascular NAV
Resultados dependen de:
• Los pacientes con fracturas no desplazadas en
general buenos resultados ( era esperable)
• Las desplazadas depende de: daño de manguito
rotador,osteoporosis-edad, manipulación partes
blandas, errores tecnicos-
• Una buena o mala reducción
• Las tecnicas percutaneas tienen ventajas en
preservar la vascularización
• Una orif en hueso osteoporotico que no sea estable
en general no dará buenos resultados
• Las orif ppalmente placas bloqueadas, y cem, dan
más estabilidad biomecanica, son muy
esperanzadoras pero no ,pero no ºcompensan una
mala técnica quirurgica.
Fracturas 3 fragmentos
• La mayoría son susceptibles a ORIF,y
cuidando detalles técnicos se logra
restaurar la anatomía.
• La función biomecanica del manguito
rotador esta dada por la anatomia entre
troquiter y cabeza humeral, cualquier
cambio altera la función. Por lo que la
primera prioridad es restablecer la
anatomía del troquiter (tiene que tener
menos de 5mm de desplazamiento).
• En cambio dado el amplio rango de
movimiento del hombro, es más
tolerable desplazamientos del cuello
quirurgico.
Calcar o metafisis humeral 
medial
• Es la que le da estabilidad a la orif,
conminución da inestabilidad
• Debe restablecerse continuidad, o
bien impactar la diafisis a la
metafisis, o bien si es mucho el
acortamiento debo rellenar con
injerto oseo.
Desplazamientos de los 
fragmentos en fx 3 partes
• Diafisis desplazamiento antero
medial
• Cabeza con troquin rotan
internamente
• Troquiter desplazamiento post
medial superior
• Por lo tanto el tac no seria tan util
ya que se sabe de antemano para
donde será el desplazamiento,
salvo dudas diagnósticas o
Fracturas 3 fragmentos 
• Cirugia clásica con enders + cerclajes,
clavijas más suturas y sus variedades,
tienen alta tasa de Pinzamiento
acromio-humeral.
• Placas T y hoja de trebol o similares,
tienen alta tasa de alflojamiento, sobre
todo en pacientes osteoporoticos,
además requieren desperiostización y si
están altas producen pinzamiento
acromial significativo.
Orif placas clasicas
Orif moderna placa bloqueada
Fracturas 4 fragmentos
Fracturas 4 fragmentos
• Son propias de ancianitos, accidentes baja
energia
• Muy osteoporoticos
• Muchas veces orif no es estable
• Por ello muchas veces se previere
hemiartropastia
• Por otro lado también ocurren en accidentes
alta energia, pacientes menores de 40 años en
que se sabe que la artroplastia no cumplirá
con sus expectativas y se intentará orif en
pacientes colaboradores que haran knt pasiva
antes de la semana
Fracturas 4 fragmentos
• Caso especial : IMPACTADAS EN VALGO
y sin conminución metafisiaria
• Tienen pocos casos de NAV porque se
irriga cabeza por periostio unido a
fragmento inferomedial
• Si no tienen osteoporosis extrema, se
intenta técnicas percutaneas con
kirshners y/o tornillos (k 2,5 roscados y
tornillos canulados 6,5; 4,5 y 4,0mm).
• Entrar a la intervención como ORIF pero
con artroplastia a la mano en caso de
ser necesario
4 fragmentos impactada en valgo
Fracturas 4 fragmentos 
clásicas
• Tecnicas percutaneas en pacientes
osteoporoticos tienden a fallar
• Placas T se aflojan
• Placas hojas de trébol son mejores,
pero hay que moldearlas, y
arrancarles hoja superior para
evitar pinzamiento
• Alto riesgo de NAV
HEMIARTROPLASTIA
Fractura aguda y hemiartroplastia
• Técnicamente complejo de realizar
• Resultado predecible en cuanto a dolor
• Resultado funcional depende de
rehabilitación
• INDICACIONES:Cabeza humeral partida,
impactación articular mayor de 40%,
fracturas de cuello anatomico, fracturas 4
fragmentos clasicas o no reducibles en
paciente mayor Y adicionalmente en
fracturas 3 fragmentos en ancianitos
deteriorados y osteoporoticos.
Cuando realizar artroplastia
• Antes de 10 dias, porque si se
retrasa aparecen osificaciones
heterotopicas en 16% de los casos
y rigidizan hombro
• Dificultad de movilizar fragmentos
con los dias
• Requiere plantillaje de hombro
contralateral
Las hemiartroplastias en 
fracturas agudas de cabeza 
humeral son:
• “Osteosíntesis”!!!!!!!!
• Si, porque se trata de reconstruir
posición del troquiter y troquín con
sus tendones, a su posición
anatómica, ( y así preservar los
brazos de palanca). Y esto se
realiza con fijación a un vastago
metálico, con una hemicabeza
•Ives loewenwarter personal
humeral. comunication, 2009
Artroplastia
• Indicaciones
• Partición de cabeza humeral
• Fracturas con luxaciones
• Fracturas de 3-4 partes
• Si por ejemplo ots orif no es estable
• Osteoporosis

• Fracturas con hundimiento


• > 40% compromiso cabeza humeral

• Se salta la posibidad de NAV


Artroplastia proximal de humero 
se divide en:
• Hemiarthroplastia con vastago
para fractura
• Protesis total reversa si hay daño
severo MR
• Protesis total
Hemiartroplastia
• Factores
• Resultados
• Dolor diminuye
pronósticos
predeciblemente • edad
61-97% • Mujeres tienen
• Función con resultados peores
resultados • Momento qx
dispares
• Daño neurologico
• Solo un 50’%
logra asociado
levantar • Troquiter puede
brazo sobre
el hombro unir en
consolidación
viciosa o no unir.
Ejemplos de artroplastia humeral
Protesis total reversa
• Indicaciones aún en evolución
• Enfermedad del manguito rotador previa
• Revisión de hemiartroplastia fallida
• Ancianitos con mala calidad osea
(osteoporosis)
• Mal resultado de hemiartroplatia > 75
• Boileau P et al. J Shoulder Elbow Surg

• desplazamiento tuberositario
• Tanner MW et al. Clin Orthop Relat Res

• Bufquin T et al. J Bone Joint Surg Br. 2007


• 43 cases
• 97 degrees of abduction
• Consolidacion de la tuberosidad no afecta resultado
Ejemplo de protesis reversa
• Anciana de 78años,caida a nivel y fractura de
cadera ipsilateral

Varon con AR de 70 años y artrosis previa


Total Shoulder for locked 
posterior dislocation
Resumen de tratamiento de 
fracturas proximales de humero
• Fractura minimamente desplazada(hasta 80% de los
casos) o que se reducieron con sistema colgante:
cabestrillo y movilización precoz
• Cabeza partida o hundida más de 40% : Hemiartroplastia
• Fracturas en 2 partes cuello anatomico puro
• Si es joven intentar orif, si se produce NAV o es anciano pasar
a Artroplastia.
• Si es sólo troquiter
• Si es avulsión de troquiter y hay desplazamiento mayor a 5
mm ORIF
• Si hubo avulsión troquiter y luxación hombro anterior, se
reduce y no confiarse en rx, pensar en tac y tal vez orif
• Fracturas de cuello quirurgico tienen 6 variantes, y
sabemos que resultado dependera de lo joven del
paciente y grado de desplazamiento aceptable es mayor.
Resumen recomendaciones
Fracturas en 3 partes :desplazadas
Realizar Orif Placa bloqueada o percutanea
Si es irreconstruible no queda otra que
hemiartropastia
.
Fracturas en 4 partes desplazadas
En jovenes ORIF , hemiarrtroplastia en
anciaanos o con severa conminución
irreconstruible. NAV (13-34%)
Resumen de 
recomendaciones
• Para las de 2 fragmentos troquiter
puro, reducir la luxación ,
reevaluar desplazamiento que a mi
juicio es una rotación, y
ppalmente en jovenes ORIF
• Para las de 2 fragmentos cuello
quirúrgico desplazadas seguir las
siguientes recomendaciones
• A21 desplazada sagital tto conservador

• A22 impactada en varo tto percutaneo


o orif

• A31 angulada, tto conservador o cem o


placa, o percutaneo o casi cualquier tto

• A23 impactada en valgo, placa o


percutaneo

• A33 conminucion metafisis , Cem

• A32 traslación lateral CEM


Complicaciones de las fracturas de 
la extremidad superior del húmero
• Las fracturas expuestas son raras
• Lesiones de los vasos axilares
• Necrosis de la cabeza humeral (1
%)
• Pseudoartrosis raras
• Artrosis Omóplato-Humeral
• Rigidez (son importantes los roles
de la cirugía y de la reeducación)
• Callos Viciosos:
• Molestias importantes a nivel del
troquíter
• Poco molestos por encima de 30°
bibliografia
• 2008 Southeastern Fracture
Symposium
En Charleston, South Carolina
Carilion Clinic Bone And Joint Center
Proximal Humerus Fractures/Dislocations
D. Kevin Scheid, MD
Created March 2004; Revised March
2006
Current Techniques of ORIF
• Percutaneous Pins (Jaberg, H. 1992)
• Suture, K-wire, tension band technique
(Cornell,C. H. 1994, Darder, A. 1993, Hawkins,
J.R. 1987, Neer, C.S. 1970)
• Flexible IM nails (Lee, C. K. 1981, Robinson, C.
M. 1993, Wesley, M. S. 1977)
• Buttress Plates (Esser, R. D. 1994, Kristiansen,
B. 1986, Paavolainen, P. 1983, Savoie, F.H.
1989)
• Selected Locked Rigid IM nails
• Blade Plate Fixation (Weber 1984, Sehr, Szabo
1988, Jupiter, Scheid 1999)
• Proximal Humeral Locking Plates
• Suomen ortopaedia ja tramatologia
vol 29 2006 pag 25-28
• JbJS Am 2007 supp Management of
proximal humeral fractures
• Acta orthop scand 2004,75 (6)
741-745
• Orthop Clin North Am volume
39,2008
• European journa of truauma and
emergency surgery 2007 ,nº4
Results
• SN: closed treatment • 4 Part: poor results with
has yielded 60-90% closed treatment.
satisfactory results Hemiarthroplasty gives
• GT: 50-100% poor satisfactory pain results
results with displaced with somewhat
(>.5-1cm) fractures unpredictable functional
treated closed. Good results. ORIF in younger
results with ORIF. patient have yielded
<=50% satisfactory
• 3 Part: closed treatment results. Higher AVN in
(min. displacement or ORIF
nonoperative elderly pt.) • Head Split: If CTS
yields unpredictable
results (15-70% shows segment attached
satisfactory) ORIF with to LT then ORIF. If severe
good reduction: 60-80% fragmentation of
good to excellent results articular surface then
Hemi.
Complications
• Misdiagnosis
• degree of GT
displacement
• missed post.
Dislocation
• massive rot. cuff
avulsion with high
energy dislocation.
Suspect when severe
swelling
• head split (double
shadow) best seen on
axillary v. or CTS
Complications
• Nonunion
• In young, treat
like an acute
fracture if head
viable.
• Consider
hemiarthroplasty
in elderly or
osteoporotic.
Complications
• AVN • Adhesive
• Significant incidence
in 3 and 4 part
Capsulitis
fractures. Higher • almost universal
when treated with but minimized
ORIF. with early motion
• Unlike hip, incidence
does not correlate
• controlled P.T.
directly with • manipulation
symptoms. under anesthesia
• Can be minimized
• occasional
with decreased soft
tissue stripping and arthroscopic
no encroachment of release
circumflex/arcuate
art.
Proximal Humerus Fractures
Surgical Considerations
Avascular Necrosis
3-14% w/ closed 3 part
Fx’s
13-34% w/ closed 4 part
Fx’s
Hagg, 1984
Proximal Humerus Fractures
Complications
Hardware failure
Occurs in 13% ORIF
Poor bone quality
Prominent hwr at
greater tuberosity,
10-15% ORIF
Prevention: soft tissue
sutures, Flouroscopy
Proximal Humerus Fractures
Complications
Malunion
Poor bone quality
Varus deformity common
Assoc. w/ technical errors
in reduction or fixation
Goals: < 1cm disp. Gr
Tuberosity (< 5mm in
active pt), < 250 apex
anterior angulation (loss
of elevation)
Proximal Humerus Fractures
Complications
Nonunion
Most common at
surgical neck
Risk factors: ORIF, poor
ORIF, comminution,
systemic disease,
osteopenia,
polytrauma,
excessive/early motion