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No debemos permitir que alguien se aleje de nuestra presencia sin sentirse mejor y ms feliz.

MADRE TERESA DE CALCUTA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN FACULTAD DE ENFERMERA

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA Tema: CASO CLNICO DE GINECOLOGA


Presentado por: Quispe Apaza, Erika Marcia Quispe Yauri, Leslie Raquel
AREQUIPA PER
2013

INTRODUCCIN
El Proceso de Cuidado de Enfermera es considerado una valiosa herramienta en el desempeo del profesional de Enfermera, que permite prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERA


DATOS GENERALES:
Nombre del Paciente: E. G. E. Fecha de nacimiento: 19/09/1984 Edad: 26 aos Procedencia: Arequipa Religin: Catlica Servicio: Ginecologa Fecha de Ingreso: 02/07/2013

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:


Menarqua: 12 aos Inicio de sus relaciones sexuales: 25 aos N de parejas sexuales: 1 N de gestaciones: 1 FUM: 11/10/2012 FPP: 18/07/2013 N de semanas de gestacin: 38 semanas y 2 das FUM: 11/10/2012 FPP: 18/07/2013

4.1 VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES


PATRON DE MANEJO- PERCEPCIN DE LA SALUD Descripcin de la salud : Gestante de 38 semanas y 2 das Proteccin de la Salud: Papanicolaou: Octubre del 2012 Inicio de relaciones sexuales a los 25 aos.

Historia mdica: Purpura trombocitopenica idioptica (fines de octubre), No HTA No Diabetes, Ninguna alergia Operacin : 15 aos atrs por tumor benigno de mama Datos relevantes del examen fsico: Sangrado vaginal rojo claro en escasa cantidad, dolor asociado a los prdromos de parto, equimosis en miembros inferiores. Gestante : 38 SEMANAS

Dx 5% + 1 ampolla de HNA + 10 unidades de Oxitocina + 1 ampolla de dimenhidrinato -> I II c/ 12 horas Amikacina 1 gr c/24 EV Clindamicina 600mg c/8 EV Prednisona 37, 5 mg c/12 VO

PATRN NUTRICIONAL METABLICO:


Nmero habitual de comidas, tipos, cantidad de alimentos y lquidos: No precisa. Apetito: Normal Sed: Normal Dieta Blanda completa

PATRN DE ELIMINACIN:
Patrn habitual de eliminacin urinaria: normal Patrn habitual de defecacin: normal

PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:


No precisa

PATRN DE REPOSO Y SUEO


Hbitos de sueo: Por momentos alterado. Factores relacionados: Dolores intensos en el tero cada 20 minutos. Entorno para el sueo: Hospitalizada en el servicio de ginecologa.

PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL


Descripcin de los rganos de los sentidos: No precisa Percepcin de confort: Dolor abdominal

PATRN DE AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO:


Amenazas al autoconcepto: Historia de enfermedad Purpura trombocitopnica Idioptica, cambio a rol materno (primigesta).

PATRN ROL Y RELACIONES:


No precisa

PATRN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN


Descripcin de la conducta sexual: Inicio de relaciones sexuales 25 aos, nmero de parejas sexuales: 1 Historia menstrual y reproductiva: Menarquia 12 aos. Exploracin general: Modificaciones anatomofuncionales producidas por el embarazo

PATRN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:


Naturaleza de los agentes estresantes habituales: No precisa

PATRN DE VALORES CREENCIAS


Antecedentes culturales tnicos: No precisa Religin: Catlica

4.2 DIAGNSTICO ENFERMERO


Dolor agudo relacionado con inicio de trabajo de parto (00132) Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal relacionado con complicaciones del embarazo evidenciado por sangrado vaginal. (00209). Riesgo de Infeccin relacionado con procedimientos invasivos (0004).

4.2 DIAGNSTICO ENFERMERO


Riesgo de hemorragia post parto relacionado con coagulopata esencial. Riesgo de desequilibrio electroltico relacionado con efectos secundarios del tratamiento medicamentoso y vmitos. (00195). Riesgo de privacin de sueo relacionado con malestar prolongado evidenciado por sueo parcialmente alterado: (00096) Riesgo de lactancia materna Ineficaz relacionado con dficit de conocimientos y ansiedad maternal. (00106).

4.3 PLANIFICACIN
A) PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
B) PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS Conducta esperada

1. Dolor agudo relacionado con inicio de trabajo de parto (00132). Disminuir y controlar el dolor en la gestante.

Valorar las caractersticas del dolor, su duracin, intensidad. Colocar a la gestante en una posicin cmoda y segura de preferencia decbito lateral izquierdo. Aplicacin de tcnicas de relajacin: Respiracin profunda Visualizacin e imaginacin, concentracin enfocada en un estmulo sensorial particular; tcnicas de estmulo cutneo, Effleurage. Preparacin para el proceso de parto: Se utiliza el mtodo de Lamaze Psicoprofilctico se combina la tcnica de relajacin muscular y respiracin controlada.

La gestante manifestar tener menos dolor tras la aplicacin de las medidas teraputicas necesarias.

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS


Conducta esperada

2) Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal relacionado con complicaciones del embarazo evidenciado por sangrado vaginal. (00209).

Mantener el buen funcionamient o de la dada materno fetal, previniendo posibles complicacione s del embarazo.

Identificacin de riesgos, Prdidas vaginales. Control de sangrado vaginal. Control de funciones vitales de la gestante. Controlar los latidos cardiacos fetales. Controlar la frecuencia y tiempo de contraccin uterina.

La gestante y el feto mantendrn un buen funcionamiento sin complicaciones antes del parto.

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS Conducta esperada

3. Riesgo de Infeccin relacionado con procedimientos invasivos (0004).

Evitar infeccin en (4220) Cuidados del la gestante catter insertado manteniendo la perifricamente. asepsia en (2440) Mantenimiento procedimientos de dispositivo en invasivos. acceso venoso. (6650) Vigilancia.

La gestante no presentar signos de infeccin.

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS Conducta esperada

4) Riesgo de hemorragia post parto relacionado con coagulopatia esencial.

Mantener el equilibrio hemodinmico de la gestante.

Control del sangrado vaginal Post- parto. Control de la frecuencia cardiaca y presin arterial. Administracin de tratamiento prescrito.

La gestante se mantendr dentro de los parmetros normales hemodinmicos.

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS Conducta esperada

5) Riesgo de Mantener el Manejo de lquidos La gestante tendr desequilibrio equilibrio un balance (4120) electroltico hidroelectrolt Monitorizacin de electroltico positivo. relacionado con ico de la lquidos (control de efectos gestante. balance hdrico) secundarios del (4130). tratamiento Registro de la medicamentoso y vmitos. diuresis. (00195).

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS Conducta esperada

6) Riesgo de privacin de sueo relacionado con malestar prolongado evidenciado por sueo parcialmente alterado: (00096)

Mantener el buen funcionamiento del Patrn de descanso y sueo.

Manejo del dolor (1400): Alivio disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente Terapia de relajacin simple (6042) Manejo ambiental, proporcionar confort (6482) Musicoterapia (4400) Imaginacin simple y dirigida (6000)

La gestante mantendr patrn habitual de sueo.

DIANSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

ACTUACIONES DE ENFERMERA

CRITERIOS SOBRE RESULTADOS Conducta esperada

7) Riesgo de lactancia materna Ineficaz relacionado con dficit de conocimientos y ansiedad maternal. (00106).

Educar a la gestante para una lactancia materna eficaz.

Asesoramiento en la lactancia (5244): Utilizacin de un proceso interactivo de enseanza - asistencia para ayudar en el mantenimiento de una lactancia satisfactoria. Preparacin psicolgica de la nueva madre para quede el pecho al beb. (1954)

La gestante aprender sobre la lactancia materna y su mantenimiento satisfactorio.

4.4 EJECUCIN
Se cumple con las intervenciones de enfermera planificadas

4.5 EVALUACION
Se evala las intervenciones realizadas segn los objetivos planteados respecto a los diagnsticos.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Arlene Burroughs; Enfermera Materno Infantil 7 edicin 2005. Gua de practica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva MINSA (2007). Alvardo, J. Manual de Obstetricia (2010). NANDA internacional: Diagnsticos enfermeros (20092011). Schwarcz R. Y COLS. Obstetricia 6 edicin 2009

ANEXOS