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Hipertensão Endócrina

ULBRA/2007
CURSO DE MEDICINA
CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA

Prof. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa

AF e JVC
Indícios de hipertensão secundária
 Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos.
 Hipertensão grave e/ou resistente à terapia.
 Tríade do feocromocitoma: Palpitações, sudorese e
cefaléia em crises.
 Uso de medicamentos/drogas que possam elevar a PA.
 Fácies de doença renal, hipertireoidismo, acromegalia,
síndrome de Cushing.
 Presença de massas ou sopros abdominais.
 Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral.
 Aumento da creatinina sérica, hipocalemia espontânea
ou exame de urina anormal (hematúria, proteinúria).
AF e JVC
Hipertensão sistólica e diastólica
Secundária
Endócrina
 Acromegalia

 Hipotireoidismo

 Hipertireoidismo

 Hipercalcemia (Hiperparatireoidismo)

 Sínd. de Cushing

 Aldosteronismo primário

 Hiperplasia adrenal congênita

 Feocromocitoma

 Carcinóide

 Hormônios exógenos

Contraceptivo oral, corticosteróides, simpaticomiméticos


AF e JVC
Causas endócrinas “clássicas”

 Hiperaldosteronismo primário
– Adenoma produtor de aldosterona
– Hiperplasia adrenal idiopática

 Feocromocitoma

AF e JVC
Glândulas Adrenais

AF e JVC
Glândulas Adrenais
Córtex Adrenal
Medula Adrenal
Zona Reticular
Zona Fasciculada
Zona Glomerulosa Adrenalina
Noradrenalina

Andrógenos e
Estrógenos
Glicocorticóides
(Cortisol)
Mineralocorticóides
(Aldosterona)
AF e JVC
Glândulas Adrenais

AF e JVC
AF e JVC
Fisiologia mineralocorticóides

AF e JVC
Funções dos Mineralocorticóides
 ↑ reabsorção tubular de Na : túbulos coletores, em
menor grau túbulo distal
 Efeito sobre VEC/PA/Natremia: o aumento de Na →
absorção osmótica simultânea de H2O→ aumento
de VEC→ aumento de PA (diastólica)→ fenômeno
de “escape”
 Secreção tubular de K/H
 Efeito em tb gland. sudoríparas, salivares,
intestino

AF e JVC
Fenômeno de escape
volume extracelular e
reabsorção de Na
Na corporal total
Aumenta a Natriurese
expansão do VEC geralmente excede 2 a 3 litros, mas é
limitada pelo “escape” (escape do efeito retentor de
sódio da aldosterona)
Não ocorre edema e o equilíbrio do Na é recu-
perado em 3-5 dias
Peptídeo natriurético atrial
AF e JVC
Regulação da Secreção de Aldosterona

 Sistema renina angiotensina


 Íon K : estimula diretamente a secreção de
Aldosterona Carga Oral de K aum excreção de
Aldosterona e diminui a liberação de Renina
 ACTH: estimula a secreção de Aldosterona
 Íon Na: efeito inibitório

AF e JVC
Hiperaldosteronismo

Síndrome associada à hipersecreção de Aldosterona

 Primário a causa reside na glândula supra-renal e é


independente da renina

 Secundário o estímulo é extra supra-renal, pelo


estímulo do sistema renina-angiotensina

AF e JVC
Hiperaldosteronismo Primário
 Hiperaldosteronismo primário
– Adenoma produtor de aldosterona (APA) 65%
– Hiperplasia adrenal idiopática (HAI) 30-40%
– Aldosteronismo sensível ao glicocorticóide
(ASG) 3%

~1% na população com HAS


3a. a 5a. décadas
2x mais em mulheres

AF e JVC
expansão do
resistência vascular volume extracelular

Mg (e K)
HAS reabsorção de Na

secreção de
Mg transporte ativo de Na no
túbulo distal e ductos coletores

ALDOSTERONA
saída de K para o
túbulo
secreção de H nos
ductos coletores
corticais e medulares depleção de K e
alcalose metabólica
AF e JVC
Hiperaldosteronismo Primário
Quadro Clínico
Tríade
 HAS sem edema

 hipo K (em ~50% dos casos)


 alcalose metabólica

AF e JVC
Hiperaldosteronismo Primário
Quadro Clínico
 HAS é ~ essencial
 Moderada a grave
 Cefaléia, escotomas, zumbidos
 Hipotensão postural sem taquicardia reflexa
 Ausência de edema pelo fenômeno do escape

AF e JVC
Hiperaldosteronismo Primário
Hipo K
 noctúria (supressão da renina) e polidipsia
 fraqueza
 parestesias, cãimbras
 paralisia intermitente
 distúrbios visuais
 tetania
 alterações ECG (depressão ST, onda T e onda U)
 arritmias e até fibrilação ventricular
 redução da secreção de insulina e tolerância à glicose
diminuída
AF e JVC
Achados laboratoriais específicos
 Na sérico normal ou aumentado (140 - 148 mEq/L)
 alcalose metabólica (bica >31 mEq/L)
 hipo K (< 3,5 mEq/L)
 hipo Mg
 pH urinário (geralmente > ou = 6,0)
 ativ. da renina plasmática SEMPRE suprimida
 Aldosterona plasmática e urinária

AF e JVC
Investigação Diagnóstica
1. Rastreamento
 Potássio sérico
 Relação Aldosterona sérica/Atividade de Renina
plasmática (A/R)
 Excreção Urinária de Potássio
5. Testes confirmatórios
 Aldosterona urinária
 Teste de infusão salina

AF e JVC
Investigação Diagnóstica
1. Testes de diferenciação
Funcionais:
 Dosagem da Aldosterona
 Teste postural
 Teste da dexametasona
Imagem:
 Tomografia computadorizada/Ressonância
magnética
 Cateterismo venoso adrenal

AF e JVC
Investigação Diagnóstica
Testes de rastreamento
 Potássio sérico
principalmente espontaneamente baixo é sugestivo mas
20-50% podem ser normais
 Relação Aldosterona Sérica (ng/dL)
e Atividade da Renina Plasmática(ng/mL) (A/R)
> 25-30 é sugestivo de HAP
> 40 é certeza de HAP
 Excreção urinária de potássio
Coleta de 24 hs
> 30 mEq/dia e potássio sérico bx é sugestivo de HAP
< 30 mEq/d sugere perda de K de causa extra-renal
(vômito, diarréia) ou uso prévio de diurético
AF e JVC
Investigação Diagnóstica
Testes confirmatórios
Suspender drogas que interfiram no SRA, manter níveis de K> 3
mEq/L
Antihipertensivos 4 sem (podem ser usados bloq α-adrenérgicos e
antagonistas dos canais de cálcio)
Espironolactona 6 sem
 Aldosterona Urinária – paciente deve ingerir 10-12 g de sal/dia
por 3 dias- coleta de urina de 24hs. Dosar aldosterona, sódio e
potássio
Aldosteronúria>12 mg/24hs
Na> 200 mEq/24hs HAP
K>50 mEq/24hs
 Teste de infusão salina - paciente em repouso, posição supina,
no período da manhã. SF 2L/4hs. Aldosterona medida antes e
depois da infusão. HAP confirmado se Aldosterona > 10 ng/dL
AF e JVC
Investigação Diagnóstica
Testes de diferenciação (APA x HAI x ASG)
 Aldosterona Sérica – níveis muito elevados são compatíveis
com APA
>20 ng/dL sugere fortemente APA
Dosagens menores são encontrados na HAI
 Teste Postural – Dieta adequada de Na (>150 mEq/dia)
Paciente deve permanecer em repouso durante a noite
coletar amostra às 8 hs para aldosterona, renina e cortisol
séricos.
Após 2 hs de deambulação nova coleta.
APA: Aldosterona Sérica diminui ou permanence inalterada
HAI: Aldosterona Sérica aumenta

AF e JVC
Investigação Diagnóstica
Testes de diferenciação
 Aldosteronismo responsivo à glicocorticóide (ASG)

É diagnosticado com teste da resposta da Aldosterona à


dexametasona.
 Teste Overnight: Ingestão de dexametasona 1 mg à meia
noite e 0,5 mg às 6 hs da manhã e dosa a Aldosterona
sérica às 8 hs. Resultado < 5 ng/dL confirma diagnóstico.
 Teste a longo prazo – 2 mg/dia por 3 semanas leva a
normalização do potássio e aldosterona e à redução da
PA. Deve ser realizado em crianças com hipertensão e
suspeita de HAP

AF e JVC
Investigação Diagnóstica
Exames de Imagem
 Tomografia computadorizada

Exame de escolha após confirmado o excesso de


mineralocorticóides
Lesão solitária de bx densidade < 2 cm sugere APA
Lesão >3 cm levanta a hipótese de Ca Adrenal

Devido a alta freqüência de incidentaloma de adrenal


a presença de nódulo só deve ser valorizada para
diagnóstico de APA se a imagem estiver em
concordância com o teste postural

AF e JVC
AF e JVC
Investigação Diagnóstica
Cateterismo venoso adrenal
Representa o mais sensível método de diferenciação entre APA
e HAI
Indicado quando:
Alta probabilidade de APA:
 < 50 anos
 Aldosterona sérica >20 ng/dL
 Aldosteronúria >30 μg/24 hs
 K sérico < 3,0 mEq/L
 TC adrenais normais com espessamento de ramos ou
anormalidade bilaterais mesmo que o teste postural seja
compatível com HAI ( alguns APA são sensíveis à renina)
Procedimento: Infusão de ACTH 50 μg/h, 30 min antes, e durante a
cateterização. Via femoral com amostras de sangue das veias
adrenais direita e esquerda e da cava inferior – dosar aldosterona e
cortisol. Relação aldosterona/cortisol > 5:1 é obtida no lado de maior
produção de aldosterona.
AF e JVC
Fluxograma para Investigação de
Hiperaldosteronismo Primário
Hipertensão e hipopotassemia espontânea ou por diuréticos ou
hipertensão estágio 3 ou resistente ou hipertenso com tumor adrenal

Dosar aldosterona (A) sérica (ng/dl) e atividade de renina (R) plasmática

Relação A/R ≥ 30 + A > 15 ng/dL Relação A/R ≤ 30

Provável hiperaldosteronismo Baixa probabilidade de


primário hiperaldosteronismo primário

Teste sobrecarga salina - soro fisiológico 2L EV 4 hs

Aldosterona suprimida < 5 ng/dL Aldosterona não suprimida ≥ 10 ng/dL

Hipertensão primária Hiperaldosteronismo


primário confirmado
Tomografia ou ressonância das adrenais/ Teste Postural

Adenoma unilateral Doença micro ou macronodular bilateral


Adenoma produtor de Coleta de amostra
aldosterona - APA Lateralização + de veias adrenais

Cirurgia ou tratamento Lateralização -


clínico
Hiperaldosteronismo
Tratamento clínico
idiopático - HAI
AF e JVC
Tratamento
 ADENOMA: 60 - 65% dos casos
CIRURGIA (pode ser por laparoscopia)
pode persistir HAS mais leve em 40%
Se não cirúrgico: diurético poupador de K
Amiloride: 10- 40 mg/d ou Espironolactona: 75-
300 mg/d
 HIPERPLASIA IDIOPÁTICA
HAS e hipo K são mais leves
Diurético poupador de K
Espironolactona: 25 – 50 mg/d
Inibidores da enzima conversora
AF e JVC
Hiperaldosteronismo Secundário

 Excesso de produção de renina: HAS renovascular


(Secundária à uma redução de fluxo renal) HAS acelerada
(Superprodução primária de renina) tu secretor de renina

 Perda renal de eletrólitos: diurético


estados perdedores de
sal
acidose tubular renal

AF e JVC
Primário Secundário

Aum Red
vol vol

Aum Aum
Dim Aum
Na Na
Renina Renina

Aum Aum
Aldo Aldo

AF e JVC
Feocromocitoma
 Tumor secretor de catecolaminas que tem origem
nas células cromafins das adrenais
 Paragangliomas tb produzem catecolaminas têm
origem nas células cromafins de gânglios
simpáticos ou de sua vizinhança
 Apesar de sua raridade, sempre deve ser cogitado
na investigação de um paciente hipertenso:
– Causa curável de hipertensão
– Potencialmente letal
– Pode ser maligno
– Pode vir associado a outros tumores

AF e JVC
Feocromocitoma Epidemiologia
 Presente em 1 de cada 500 a 1000 hipertensos
 > 50% são diagnosticados casualmente post-
mortem
 Ocorre em qualquer idade, com pico de
incidência entre as terceiras e quartas décadas.
Raro após os 60 anos
 Igual freqüência em ambos os sexos
 Esporádicos: 90%, Familiares: 10%
 10% surgem na infância

AF e JVC
Feocromocitoma Epidemiologia

 5 a 10% são malignos


 Diagnóstico: invasão local e foco metastático.
Histologicamente não se pode diferenciar
feocromocitomas benignos de malignos
 Os extra-adrenais apresentam maior potencial
de malignidade

AF e JVC
Feocromocitoma
Ocorre como doença esporádica em 90% dos casos
10% associado:
 Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM)

NEM IIA: Feocromocitoma, Carcinoma Medular de tireóide,


Hiperparatireoidismo primário.
NEM IIB: Feocromocitoma, neuromas mucosos múltiplos e hábitos
marfanóides
D. Von Hippel-Lindau angiomas de retina, hemangioblastomas do
SNC, cistos pancreáticos, carcinoma renal e Feocromocitoma em
14% dos casos
Neurofibromatose tipo1: Manchas café com leite, neurofibromas
periféricos e feocromocitomas em 1% dos casos, mas se o
paciente for hipertenso pode ser 50% dos casos

AF e JVC
Feocromocitoma Quadro clínico
 Muito variável
 HAS é a manifestação mais freqüente (> 90%)
 As crises de hipertensão, o achado mais
característico, ocorre em 50% dos pacientes
 Necropsias: 50 a 75% dos feocromocitomas não
são diagnosticados em vida

AF e JVC
Feocromocitoma Quadro clínico

Comuns (>33%) Pouco comuns (<33%)


Hipertensão: >90% Tremores
Hipotensão ortostática: 10- Dor abdominal
50%

Cefaléia: 40-80% Dor torácica/ dispnéia


Sudorese: 40-70% Poliúria/ polidipsia
Palpitações: 40-45 % Cianose de extremidades
Palidez: 40-45 % Síncope
Ansiedade: 20-40 % Convulsões
Alterações no FO: 50-70 % Bradicardia
Perda de peso: 60-80% Febre

AF e JVC
Feocromocitoma Quadro clínico
 Paroxismos
 Tríade clássica: cefaléia intensa, sudorese e
palpitações
 Acompanhada por elevação da PA, tremor,
palidez, dor torácica ou abdominal e rubor facial
 Sensação de aperto que se inicia no abdome e
sobe para o tórax e cabeça, ansiedade, tremores,
sudorese e fraqueza
 Freqüência: 30 vezes ao dia ou único episodio a
cada 2-3 meses (75% tem um ou mais ataques
semanais)
 Duração: poucos minutos a dias (em geral, 15-60
minutos)
 Nas crises: isquemia miocárdica, edema agudo de
pulmão, arritmias, AVE AF e JVC
Feocromocitoma Quadro clínico
Fatores que podem precipitar o
surgimento dos paroxismos
Secreção espontânea
Exercícios
O ato de curvar-se para frente
Pressão sobre o abdome
Palpação do tumor
Micção
O ato de fumar
Drogas: betabloqueadores, anestésicos, contrastes,
metoclopramida, glucagon, antidepressivos
tricíclicos, etc

AF e JVC
Feocromocitoma Quadro clínico
 Pressão Arterial
 A hipertensão pode ser:
 Esporádica: 40%
 Constante: 60%
 Refratária ao tratamento, com grandes oscilações
( picos hipertensivos)
 Hipotensão ortostática
 Hipovolemia
 Diminuição da resposta constritiva artério-venosa
 Considerar diagnóstico de Feo em pacientes
hipertensos com hipotensão postural

AF e JVC
Feocromocitoma Quadro clínico

 Alterações metabólicas

Catecolaminas

Diminuição de insulina
Aumento da produção de glicose

Intolerância a carboidratos: 50%
Diabetes Mellitus: 10-20%

AF e JVC
Quem rastrear?
 Hipertensos jovens
 Hipertensos refratários ao tratamento
 Hipertensos com:
– Paroxismos
– Convulsões
– Choque inexplicável
– Neuromas mucosos
– AF de feo ou ca medular de tireóide
– AF de von Hippel-Lindau
– Perda de peso
– Hipotensão ortostática
– Neurofibromatose
– Hiperglicemia
AF e JVC
Quem rastrear?
 Marcante labilidade da PA
 História familiar de feocromocitoma
 Choque ou graves respostas pressóricas com:
– Indução anestésica
– Cirurgia
– Procedimentos invasivos
– Trabalho de parto
– Drogas anti-hipertensivas
 Evidência radiológica de massa adrenal

AF e JVC
Feocromocitoma
Diagnóstico laboratorial
 Devemos utilizar a combinação de pelo menos 2
testes (metanefrinas e catecolaminas livres
urinárias)
 Fazer dosagem em duas ocasiões (paroxismos)

AF e JVC
Feocromocitoma
Diagnóstico laboratorial
 Metanefrinas urinárias
 Metadrenalina, normetadrenalina
 Urina de 24 h, amostra isolada após um
paroxismo
 Teste de screening mais confiável
 Sofre interferência de:
 Clorpromazina
 Benzodiazepínicos
 Inibidores da MAO
 Simpaticomiméticos
 Propranolol

AF e JVC
Feocromocitoma
Diagnóstico laboratorial
 Catecolaminas livres urinárias
 Noradrenalina, adrenalina, dopamina
 Confirmação diagnóstica em pacientes com
metanefrinas urinárias elevadas ou em
pacientes com forte suspeita
 Sofrem interferência de:
 Levodopa
 Metildopa
 Etanol
 Alimentos ou drogas que contenham catecolaminas

AF e JVC
Feocromocitoma
Diagnóstico laboratorial
 Testes farmacológicos
 Quando usar:
 Forte suspeita clínica
 Testes urinários normais ou pouco alterados
 Catecolaminas plasmáticas entre 300 e 2000 pg/mL

AF e JVC
Feocromocitoma
Diagnóstico laboratorial
 Testes farmacológicos
 Teste provocativo
 Pouco utilizados: desencadeiam crises
hipertensivas
 Fazer bloqueio α e β adrenérgicos previamente
 Não fazer se: lesão de órgão alvo nas crises,
catecolaminas plasmáticas > 1000 pg/mL
 Teste do glucagon:
 medir catecolaminas plasmáticas a cada 2 min por 10
min
 Se aumentar 3X o basal ou > 2000 pg/mL: teste
positivo AF e JVC
Feocromocitoma
Diagnóstico laboratorial
 Testes farmacológicos
 Teste de supressão
 Indicação: catecolaminas plasmáticas entre
1000-2000 pg/mL
 Teste da clonidina (0,3 mg)
 Em indivíduos normais: nível de catecolaminas
cai para < 500 pg/mL após 2-3 h da ingestão da
droga
 Pacientes com Feo: isto não ocorre


AF e JVC
Feocromocitoma
Localização do tumor
 Tomografia
 Mais usado
 Identifica mais de 90% dos tumores extra e
intra adrenais (com mais de 1 cm)
 Não distingue: adenoma e mielolipoma de feo

AF e JVC
Feocromocitoma
Localização do tumor
 RNM
 Fornece sinal hiperintenso nos casos de feo
 Pode distinguir adenomas, tumores
metastáticos e feo
 Visualiza paragangliomas
 Método de escolha para gestantes

AF e JVC
Feocromocitoma
Localização do tumor
 Meta-iodo-benzilguanidina (MIBG)
 MIBG: radiofarmaco que se acumula em células
cromafins
 Cintilo com MIBG fornece imagem de corpo inteiro:
tumores extra adrenais, metástases, tumores
recorrentes
 Detecta tu < 0,5 cm
 Indicado em pacientes com feo e teste de imagens
negativos
 Alguns autores sugerem realizar este exame para todos

AF e JVC
Feocromocitoma
Localização do tumor
 Cateterismo venoso
 Coleta de amostras seletivas da veia cava para
dosagens de catecolaminas
 Indicação:
 clínica sugestiva sem detecção de massa pelos
métodos de imagem
 Confirmar a presença de Feo em pacientes com
imagem presente e MIBG negativo

AF e JVC
Sintomas de feo

Metanefrinas e catecolaminas urinárias

elevadas normais

imagem

Catecolaminas plasmáticas

> 2000 1000 - 2000 < 300

Teste da clonidina
imagem reavaliar

não suprime suprime

imagem reavaliar
AF e JVC
TC ou RNM de abdome

negativo positivo

Tórax e cervical

Negativo ou positivo MIBG

negativo positivo

PET

negativo positivo
FEO

Cate venoso positivo


AF e JVC
Diagnóstico diferencial
 Hipertensão essencial
 Suspensão brusca da clonidina
 Sd de abstinência alcoólica
 Ingestão excessiva de cafeína
 Ataque de pânico
 Tireotoxicose
 Menopausa
 Hemorragia subaracnoídea
 Hipoglicemia uso de drogas: IMAO, crack,
catecolaminas e substâncias catecolaminas símile
(anfetaminas, etc)

AF e JVC
Feocromocitoma Tratamento
 Retirada cirúrgica do tumor após estabilização
pré-operatória, através de um bloqueia alfa e beta
adrenérgico adequado

AF e JVC