Ketamina

Ketamina: Historia
Es

un agente anestésico disociativo. Introducido al mercado en 1965 por Corssen y Domino. En México llega hasta 1970. produce hipnosis, analgesia potente y protección neuroendocrina además de amnesia considerable.

Es el único anestésico completo ya que

Molécula relacionada con la Fenciclidina, líquido inodoro

e incoloro.

Peso molecular de 238 Kd. pK de 7.5 Dosis: 1-2 mg/kg IV, 5-10 mg/kg IM Alta liposolubilidad (10 veces > Tiopental) Parcialmente soluble en agua Mezcla racémica por lo que contiene un centro quiral y

una S-Ketamina y una R-Ketamina Levoisómero 1.5-4 veces más potente que la mezcla racémica e inicio de acción más rápido.

Preparada en una solución ácida (pH 3.5-5.5) de

cloruro de sodio y cloruro de benzantonio como conservador.

Disponible en solución de 10, 50 y 100 mg/mL Múltiples vías de administración. Dependiendo de

ellas su biodisponibilidad.

Su biotransformación se lleva a cabo en el

hígado, siendo reportados varios metabolitos.

La vía más importante es la n-desmetilación por

el citocromo p450 a su metabolito activo, la norketamina, que es hidroxilada y conjugada a varios compuestos hidrosolubles, excretados por la orina.

Farmacocinética
Con declinamiento exponencial. Vida media de distribución: 24.1 segs Vida media de redistribución: 4.68 mins Vida media de eliminación: 2.17 hrs. Su cinética es similar en niños, a excepción de la

absorción que es más rápida en niños.

Mecanismo de Acción
Teoría de los Receptores NMDA: los bloquea. Son

un subgrupo de receptores opiáceos del tipo sigma que bloquean los reflejos nociceptivos espinales.

Teoría de los Receptores Opioides: es

controversial la afinidad por los receptores opiáceos, pero de ésta surge la hipótesis de la analgesia de la ketamina y de que haya tolerancia cruzada.

Mecanismo de Acción
Teoría de los Receptores Misceláneos: Bloqueo de

los receptores de Noradrenalinay Serotonina atenúan la acción analgésica en animales.

También actúa con receptores colinérgicos

muscarínicos en SNC, potenciando el bloqueo neuromuscular. Pero son contradictorios pues los anticolinesterásicos no revierten los efectos anestésicos de la ketamina.

Efectos en el SNC
EEG reduce la actividad de las ondas alfa, mientras que las beta, delta y teta se incrementan. No hay nada conclusivo de acción anticonvulsivante. PIC Generalmente la aumentan, aunque estudios en prematuros, a dosis de 2mg/kg la redujo en un 10% teniendo ventilación mecánica.

Efectos en el SNC
Fenómenos psíquicos en la emergencia Sensación de flotación, sueños vívidos (placenteros o no), alucinaciones y delirio. Factores que aumentan estos fenómenos: 1.- Mayores de 16 años 2.- Mujeres 3.- Procedimientos cortos 4.-Grandes dosis 5.- Rápida administración.

Efectos en el SNC

Presentan más anormalidades en el estado mental que los barbitúricos. Estas anormalidades se previenen con las benzodiacepinas, en especial el Midazolam.

Único con acción simpático mimética,

Efectos Cardiovasculares
produciendo estimulación tanto a nivel corazón como a nivel resistencias periféricas.

Aumenta : * Frecuencia Cardiaca * Presión Arterial Sistémica * Resistencias Vasculares Sistémicas * Presión Arterial Pulmonar * Resistencias Vasculares Pulmonares.

Efectos cardiovasculares
Con ventilación mecánica y O2

suplementario no se encontraron cambios significativos en las resistencias vasculares pulmonares.
Los niveles de catecolaminas se

encuentran elevados por la inhibición en la recaptura y esto contribuye a la estimulación cardiovascular.

Efectos cardiovasculares Estos efectos estimulantes
cardiovasculares se disminuyen con el uso concomitante de Benzodiacepinas (Midazolam) y con halogenados potentes
Agente de elección en pacientes

pediátricos con patología congénita cianótica. También en neonatos prematuros.

Efectos Respiratorios àMínima depresión respiratoria.
àNo inhibe hipóxica la vasoconstricción

incrementos del patrón respiratorio periodos de apnea, pero sin alterar el PaCO2

Hay con

pulmonar

àTiene acción broncodilatadora, por lo que es el inductor de elección en pacientes asmáticos.

Efectos Respiratorios Usados en el estatus epiléptico
rebelde en niños con resultados excelentes. Mantiene los reflejos protectores de la vía aérea y de la capacidad de deglución.

Pero las secreciones traqueobronquiales y la saliva se encuentran incrementadas por lo que el uso de un anticolinérgico es obligado (glicopirrolato, atropina)

Otros efectos
Inicialmente disminuye la acción de los

BNM pero después la potencia (principalmente de succinilcolina).
PIC

Inicialmente aumenta pero después de la intubación y la ventilación automática disminuye hasta llegar a cifras basales.

Otros Efectos
La

Ketamina intramuscular inhibe la agregación plaquetaria del tipo de la aspirina aunque no han sido reportados
aumento de sangrados ni cambios hemostáticos significativos.

Vías de Administracióne Neuroaxial Seguro por vía epidural

intratecal. Usado para pacientes oncológicos y en manejo del dolor posoperatorio. Oral y Rectal De efecto retardado debido al metabolismo de 1er paso hepático. La inducción anestésica vía rectal en niños produjo pérdida de la conciencia entre 7 y 15 minutos después.

Usos Clínicos
Uso en Obstetricia Con muy buenos resultados en la paciente hipovolémica (abrupto placentario y placenta previa) y en la paciente con broncoespasmo. No afecta la PaO2 del neonato ni el equilibrio ácido/base ni el Apgar.

Usos Clínicos
Pacientes Quemados De mucha ayuda debido a los procedimientos dolorosos frecuentes de lavados. Aparte por su posibilidad de administrarse por vía intramuscular a falta de un acceso intravenoso. Curioso es de mencionar que estos pacientes no presentan sueños desagradables durante la emersión

Usos Clínicos
PacientesPediátricos

Utilizada principalmente en procedimientos de imagenología, debido a la gran dificultad o imposibilidad técnica de administrar anestesia general. Inducción y mantenimiento en pacientes hipovolémicos, ya que mantiene la estabilidad hemodinámica por acción simpaticomimética.

Pacientes críticos

Usos Clínicos
Cirugía Cardiaca

Conserva mejor las constantes hemodinámicas y en asociación con Midazolam, disminuyen los fluidos postoperatorios y los requerimientos de vasopresores, también hay disminuición de los cortocircuitos pulmonares. Así como hay una estancia menor en la UCI. En particular en aquellos que tienen anormalidades anatómicas de la laringe, malformaciones congénitas en niños.

Vía Aérea Difícil

Ayuda también debido a que se puede realizar una

laringoscopía directa sin perder el esfuerzo respiratorio y en caso de estómago lleno, al conservar los reflejos de deglución evita la broncoaspiración.

Canalización venosa difícil

Debido a sus otras vías de administración o en pacientes pediátricos para inducirlos y posteriormente canalizarlos.

S- Ketamina

El levoisómero de la ketamina tiene acciones

prometedoras. Es más potente en cuanto a su efecto hipnótico y analgésico.

Con menos incidencia de eventos al despertar Tiempo de recuperación más breve Mantiene las propiedades cardiovasculares Aún en estudio, no se ha comercializado.
• 
Milne SE, Kenny GNC. Future developments. En; Total intravenous anaesthesia. Editor; Padfield NL.