DEFINICIN.

Son lesiones fsicas producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento. Dichas lesiones son provocados por fuerzas mecnicas que producen hemorragia, edema o rotura de tejidos. Pueden ocurrir a pesar de un ptimo manejo obsttrico. Frecuentemente coexiste con hipoxia.

Incidencias.

Vara dependiendo del centro en que se produzca el parto entre 2 y 7% de los recin nacidos vivos.

Ha disminuido, debido al mejoramiento en las tcnicas obsttricas, eleccin de cesrea en lugar de parto vaginal en los partos difciles y eliminacin o disminucin del frceps.

El cefalohematoma y el caput sucedaneum son los mas frecuentes 2 7 / 1000 nv.

Incidencias.

La causa de trauma obsttrico se asocia a fuerzas de traccin, compresin, contraccin y rotacin sobre una presentacin anmala del feto.
Las contracciones de un parto normal pueden afectar al frgil prematuro. Los macrosmicos y plvicos son los mas expuestos a estas eventualidades en especial a fracturas y lesiones de los nervios.

FACTORES PREDISPONENTES.
Macrosoma.

Prematuridad.

Desproporcin cfalo-plvica.

Parto prolongado o extremadamente rpido.

Distocias.

Presentaciones anormales especialmente podlica.

Clasificacin.
De acuerdo a los rganos o tejidos afectados se clasifican en:
Traumatismos Cutneos Traumatismos Osteocartilaginosos Traumatismos Musculares Traumatismos del Sistema Nervioso Central. Traumatismos del Sistema Nervioso Perifrico Traumatismos de los rganos Internos

1. Traumatismos de los Genitales Externos

1.- Eritema

y abrasiones:

Se producen frecuentemente en partos distcicos secundarios a desproporcin cfalo plvica o en parto por frceps. Estas lesiones en la gran mayora de los casos son de resolucin espontnea, en pocos das y no requieren tratamiento. Se debe evitar el riesgo de infeccin secundaria.

Traumatismos Cutneos.

2.- Petequias:
Pueden aparecer en cabeza, cara, cuello, parte superior del trax, en partos difciles y en presentacin podlica. Causadas por un brusco aumento de la presin intratorcica y venosa durante el paso del trax a travs del canal del parto. En circular de cordn pueden aparecer slo sobre el cuello. No requiere tratamiento, desaparece espontneamente en 2 a 3 das.

Traumatismos Cutneos.

Equimosis y Hematomas:
Pueden aparecer despus de partos traumticos o en presentacin podlica y cara.

La incidencia es mayor en prematuros especialmente en trabajos de parto rpidos y mal controlados.

Pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorcin de la sangre. Se resuelven espontneamente, en una semana.

Traumatismos Cutneos.

Necrosis Grasa Subcutnea:

Se caracteriza por una lesin indurada, bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular, con o sin cambios de coloracin, de 1 a 10 cm. Aparece con mayor frecuencia entre el 6 y 10 da de vida, pero puede ser tan precoz como el 2 da o tan tarda como las 6 semanas. No requiere tratamiento, slo observacin y regresa despus de varios meses.

Traumatismos Cutneos.

Laceraciones:

Heridas cortantes por bistur en cualquier zona del cuerpo, especialmente en recin nacidos por cesreas.

La ubicacin ms frecuente es un cuero cabelludo y nalgas. Si la laceracin es superficial basta con afrontamiento. En el caso de lesiones ms profundas y sangrantes es necesario suturar con el material ms fino disponible.

Traumatismos Osteocantilaginosos
1.- Caput sucedaneum: Se refiere al edema hemorrgico que se observa con mucha frecuencia despus del parto vaginal. La patogenia mas frecuentes es compresin de la parte de presentacin, ejercida por el tero o el cuello uterino. El caput y las lesiones relacionadas del cuero cabelludo secuden en 20 a 40% de los partos mediantes extraccin. El sitio comn de formacin de caput es el vertex. El edema es blando, superficial y con formacin de depresiones despus de ejercer compresin y cruza sitios de lneas de sutura.

Cefalohematoma subperistico:
Se refiere a una regin circunscrita de hemorragia sobre el crneo y confinada por las suturas craneales. Sucede en 1 a 2% de los nacidos vivos. La lesin es casi dos veces mas frecuentes varones que en mujeres, y en hijos de madres primparas que de multparas. La hemorragia es subperiostica, a diferencia del edema y la sangre en el caput succedaneum y la hemorragia se localizan sobre el periostio en los espacios subcutaneo o subaponeurotico. Se origina por fuerzas mecnicas, esto es, casi siempre esta claro que es una lesin traumtica.

Traumatismos Osteocantilaginosos

Hemorragia Subgaleal
Se refiere a hemorragia por debajo de la aponeurosis que cubre el cuero cabelludo y que conecta los componentes frontal y occipital del musculo occipitofrontal. La sangre puede diseminarse por debajo de todo el cuero cabelludo e incluso desecar hacia el tejido subcutaneo del cuello. La patogenia del hematoma subgaleal se relaciona con una combinacion de fuerzas de compresion y arrastre externas, a veces auxiliadas por un trastorno de la coagulacion ( Vit. K)

Traumatismos Osteocantilaginosos

La complicacin ms frecuente es la fractura de crneo. Aparece en el 5% de los cefalohematomas y la hemorragia intracraneana. Las fracturas de crneo en un alto porcentaje son lineales y sin hundimiento

Se aprecia entre las 6 y 24 horas despus del parto No requiere tratamiento especial Desaparece entre las 2 semanas y los 3 meses. No debe en ningn caso puncionarse.

La reabsorcin de la sangre puede producir ictericia importante.

Cefalohematoma subperistico:

Traumatismos Osteocantilaginosos

Fractura de clavcula:
Fractura ms frecuente durante el parto, producindose en el 1.8 a 2% de RNV. Mayora en tallo verde, pocas son completas.

Se producen por retencin de hombros durante el parto, especialmente en RN GEG, y en parto en podlica con extensin de brazos. La fractura en tallo verde usualmente es asintomtica, se diagnostica por la aparicin del callo de fractura al 7mo da del nacimiento.

Traumatismos Osteocantilaginosos

Fractura de clavcula:
La fractura completa produce disminucin o ausencia de movimientos del brazo del lado afectado, dolor a la movilizacin pasiva con llanto y reflejo de Moro incompleto. A la palpacin se encuentra zona irregular y crepitacin sea (signo de la tecla). La extremidad se debe inmovilizar con el codo flexionado y el brazo en aduccin por 14 das.

Traumatismos Osteocantilaginosos

Fractura de hmero. Fractura de fmur. Fractura de columna

Son menos frecuentes.

Traumatismos Musculares.

Hematoma del esternocleidomastoideo:

Tambin llamado tortcolis muscular, tortcolis congnita o fibroma del esternocleidomastoideo (ECM).

Partos en podlica o en los que hay hiperextensin del cuello, hay desgarro de fibras musculares con hematoma, que al organizarse lleva a la retraccin y acortamiento del msculo.

Aumento de volumen, doloroso, visible al nacer, de 1 a 2 cms, que provoca rotacin de la cabeza hacia el lado afectado. La reabsorcin del demora entre 4 a 6 meses. Tx fisioterapia temprana.

Traumatismos del Sistema Nervioso Central

Son fundamentalmente hemorragias intracraneales que pueden aparecer junto con fracturas de crneo.
De acuerdo al tipo de hemorragia pueden dividirse en:

Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subdural Hemorragia cerebelosa Hemorragia epidural

Hemorragia subaracnoidea

La ms frecuente.
Mecanismo productor: traumatismo + hipoxia y rotura de pequeas venas. Clnica: irritabilidad, convulsiones (la hemorragia en superficie craneal produce una irritacin del SNC), opistotnos, pausas de apnea. Buen pronstico.Complicaciones poco frecuentes Puncin lumbar: agua de lavar carne (se ve el sangrado) Suelen haber sufrido asfixia

Hemorragia subdural

La menos frecuente.
Producida por partos instrumentales rpidos o lentos. Hematoma supratentorial, convulsiones Infratentorial, hipotona, coma. nico tratamiento: quirrgico.

Hemorragia cerebelosa

Las hemorragias cerebelosas (HC) se han observado en el 5-10% de las autopsias neonatales. Con el advenimiento de las tcnicas de neuroimagen pueden diagnosticarse con mayor facilidad. El diagnstico mejora cuando se emplea la ventana mastoidea en la ecografa. La incidencia aumenta a menor edad gestacional y peso al nacimiento, siendo del 15% en los menores de 750g (Legido et al, 2006).

Hemorragia cerebelosa

Los factores de riesgo de la hemorragia cerebelosa incluyen: concepcin asistida, sufrimiento fetal perinatal, parto por cesrea, ventilacin de alta frecuencia, hipotensin arterial, anemia, trombopenia, presencia de ductus persistente, trastornos hemorrgicos y hemorragia a otros niveles (Legido et al, 2006).

Hemorragia epidural
Esta hemorragia se produce en el espacio, normalmente virtual, entre la duramadre y el hueso y se constituye en forma de un hematoma. Produce compresin y desplazamiento de la masa enceflica. Es de origen traumtico y arterial, generalmente por ruptura de la arteria menngea media. La ruptura se produce por lo comn en el trayecto a lo largo del canal seo donde la arteria est fija y el hueso es ms delgado.

Parlisis del nervio facial: Lesin ms frecuente de los NP. Incidencia de 0.25% de todos los RN. Producida por la compresin de ste a la salida del agujero estilomastoideo, ya sea por frceps o por el promontorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza, causando edema del nervio. Hay 2 tipos:

Central: parlisis, limitada a la mitad o dos tercios

inferiores. Hay asimetra facial durante el llanto: la boca se desplaza hacia el lado sano, el surco nasolabial es profundo en este mismo lado. Los movimientos de la frente y parpados son normales. El lado paralizado es liso, aspecto tumefacto, la comisura labial cuelga y el surco nasolabial esta ausente.

Perifrica:
Es una parlisis flcida, afecta todo el lado de la cara. En reposo, el ojo permanece abierto en el lado afectado, cuando el neonato llora, adems de lo observado en la parlisis central, se ve alisamiento de la frente. Es la mas frecuente.
El manejo es proteger la cornea con parches de gasa estril e instilar lagrimas artificiales c/4 hrs o SSN haciendo seguimiento funcional del nervio. Si no hay mejora en 7 10, se consulta con neurologa.

Parlisis del plexo braquial:

Es producida por la traccin del plexo braquial durante el parto, lo que causa hemorragia, edema e incluso desgarro de las races nerviosas. Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de parlisis del plexo braquial:

Causas: Maniobras obsttricas que producen elongacin o arrancamiento de las fibras nerviosas del plexo braquial en la extraccin de cabeza ltima, en parto en nalgas o desprendimiento de hombros en parto en vrtice.

Evolucin : Mejora espontnea en la parlisis braquial superior entre 3 a 6 meses;

En tanto, en la parlisis braquial inferior total evoluciona con secuelas como atrofias msculares o posiciones viciosas.

Parlisis de Duchene-Erb
Parlisis braquial superior : ( C5 - C6 ) se v un hombro cado, el brazo cuelga flccido en extensin, aduccin y rotacin interna, hay leve flexin de la mueca con conservacin de la sensibilidad y motilidad de la mano; Moro asimtrico.

Parlisis de Kumple
Parlisis braquial inferior : ( C7 C8 TI ); existe una mano paraltica en garra, sin movimiento espontneo de la mueca y con movimientos del resto del brazo. Suele asociarse compromiso del simptico cervical: Sndrome de Claude Bernard Horner ( Ptosis palpebral, miosis, enoftalmo ).

Duchene-Erb-Kumple
Parlisis braquial total : Extremidad superior flccida, inmovil con ausencia de reflejos y alteracin de la sensibilidad. Hay 3 tipos de lesiones:
Estiramiento simple. Lesin con mantenimiento de la vaina del nervio, con lo cual los 2 nervios estn juntos y tienen posibilidad de unirse. Disrupcin completa del nervio.

Tratamiento : Posicin neutra del antebrazo y mueca con un rollo almohadillado en el puo (si hay compromiso bajo), inmovilizar 7 a 10 das. En parlisis total se debe realizar estudios de conduccin nerviosa: si se comprueba disrupcin de las fibras nerviosas, considerar la microciruga reparadora.

Parlisis que compromete a los msculos de las extremidades superiores causado por el trauma mecnico de las races nerviosas desde la 5 cervical a la 1 torcica. Se diferencian tres tipos : a) Parlisis braquial superior o de Duchenne-Erb, se produce por compromiso de la 5 y 6 raz cervicales y es el tipo ms frecuente.

b) Parlisis braquial inferior o de Klumpke, se produce por la lesin de las races 7 y 8 cervicales y 1 torcica, es la ms rara.
c) Parlisis braquial total : que es la suma del compromiso de la races nerviosas desde la 5 cervical a la 1 torcica y es la segunda en frecuencia.

La lesin o trauma se produce en C5 y C6, y es la ms frecuente y alcanzando el 90% de todas las parlisis braquiales. Generalmente unilateral, el brazo est en aduccin y rotacin interna, el antebrazo en extensin y pronacin y la mano en flexin. Esta posicin se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior, bceps, supinadores del antebrazo y extensores.

Junto con la posicin antes descrita hay falta de movilidad espontnea, ausencia de reflejos osteotendneos y Moro asimtrico. Se trata con inmovilizacin y posteriormente, despus de los 7 das, con ejercicios para prevenir atrofias y contracturas. El 80% de los casos se recupera totalmente entre 3 a 6 meses.

Parlisis braquial inferior o de Klumpke.

Mas severa el bebe no mueve la mano en la de Duchenne-Erb se respeta la mano. Afecta los msculos de la mano y flexores largos de la mueca por lo que la flexin de la mano, de los dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de lateralidad estn imposibilitados. La mueca est cada y los dedos semi-abiertos. Cuando se compromete D1 se produce el sindrome de Claude-Bernard-Horner Se trata con frula y movilizacin pasiva y frecuente, recuperndose en alrededor de un 40% en el curso de un ao

Traumatismos de los rganos Internos Rotura de Hgado:

Es la vscera intra-abdominal ms frecuentemente afectada. Su incidencia vara entre 0.9 a 9.6%, en necropsias. Ocurre en RN grandes, en partos difciles, especialmente en podlica o en RN asfixiados en los que la reanimacin cardaca ha sido muy vigorosa y coexiste con hepatomegalia o trastornos de la coagulacin.

Traumatismos de los rganos Internos

Hemorragia suprarrenal

Rotura del bazo

Hematoma subcapsular heptico

Traumatismo de los Genitales Externos En los partos de nalgas es frecuente observar el hematoma traumtico del escroto o de la vulva, que no requieren tratamiento.