You are on page 1of 77

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR TUBULUI DIGESTIV

Diagnostic imagistic al afeciunilor duodenului

Bulbul duodenal. Prima poriune a duodenului, bulbul prezint o form i dimensiuni sensibil dependente de tonusul pereilor si. Bulbul normoton apare de form aproximativ triunghiular, cu baza centrat pe pilor i unghiurile bazale uor rotunjite. Dispoziia bulbului este n mod normal oblic ascendent spre dreapta. Contururile sunt formate n incidena frontal de cele dou curburi, denumite prin analogie cu curburile corespunztoare ale stomacului curbura. Duodenul II (descendent) are un traiect vertical, paralel cu marginea dreapt a coloanei vertebrale; el prezint la nivelul extremitii inferioare o inflexiune, genunchiul inferior. Duodenul III are un traiect orizontal i se situeaz n faa coloanei; el se continu cu duodenul IV, care unete cu prima ans jejunal, formnd unghiul duodeno jejunal (Treitz).

Diverticulii duodenali

Radiologic, diverticulul apare ca o opacitate adiional, de form rotund sau ovalar, ataat de lumenul duodenal printr-un pedicul sau o baz de implantare larg. Imaginile opace ale diverticulilor persist de obicei dup evacuarea duodenului.
3

Ulcerul duodenal

Localizarea cea mai frecvent a bolii ulceroase, ulcerul duodenal i are sediul n peste 90% din cazuri la nivelul bulbului; ulcerele postbulbare sunt ntlnite pe segmentul intermediar i duodenul II. Semnul radiologic direct, de certitudine, al ulcerului este reprezentat de ni, care se situeaz de regul pe una din feele bulbului, foarte rar pe curburi.

n incidena frontal, nia localizat pe o fa a bulbului apare sub forma unei pete opace, rotunde sau ovalare, cu contururi nete, nconjurat de o zon transparent, datorat edemului periulceros (imagine n cocard). Zona de edem poate fi foarte ntins, afectnd o poriune important din aria de proiecie a bulbului sau poate avea un aspect neuniform, cu ntreruperi. n incidena OAS se prezint sub forma unei proeminene din contur. Semnele indirecte, sunt de natur funcional i morfologic. Pilorul prezint frecvent spasme de durat variabil. La nivelul bulbului, accentuarea tonusului i peristaltismului produce aspectul de bulb iritabil, intolerant.
6

Modificrile duodenului

n procesele patologice de vecintate. Dilataia veziculei biliare produce frecvent amprente pe conturul lateral al bulbului, n timp ce mrirea de volum a lobului drept hepatic realizeaz amprente sau deplasri ale regiunii superioare a duodenului II. Pancreatita cronic se poate traduce prin lrgirea moderat a cadrului duodenal. Cancerul capului pancreasului produce lrgirea potcoavei duodenale, tergerea conturului intern al acesteia, iar n cazuri mai rare mici defecte de umplere sau, dimpotriv, imagini pseudodiverticulare create de necroza esutului tumoral.
7

Diagnosticul imagistic al afeciunilor intestinului subire

Situaia. Ansele jejunului se proiecteaz n regiunea superioar a hemiabdomenului stng i n regiunea periombilical; cele ale ileonului se situeaz n mod normal n partea inferioar a hemiabdomenului drept i n micul bazin. Ultima ans ileal are un traiect oblic ascendent n afar, implantndu-se pe peretele intern al cecului, la nivelul valvulei lui Bauhin.

Enterita tuberculoas

se localizeaz de predilecie la nivelul regiunii ileo cecale. Radiologic, perioada incipient de evoluie este dominat de modificri funcionale, constnd din hipertonie, hiperperistaltism, provocnd un tranzit accelerat. Procesele spastice afecteaz frecvent valvula ileo cecal, ultima ans intestinal, deseori cecul. Modificrile morfologice constau iniial din imagini lacunare, rotunde sau ovalare, proiectate n lumenul ileonului. ntr-o etap ulterioar, se constat apariia ulceraiilor de dimensiuni variabile. Procesele stenozante , datorate retraciei fibroase a pereilor aprut n etapele tardive, se traduc prin ngustri neregulate de lumen. Perioada evolutiv final se caracterizeaz prin apariia aderenelor.
9

10

TUBERCULOZA ILEO--CECALACECALA--DEBUT:DEBUT:HIPERTROFIE PLACI PEYER;MICROULCERATIIHIPERTROFIE PLACI 11 PEYER;MICROULCERATII

TBC colonic

TBC ileo-cecala si colonica


12

Ileita terminal (boala Crohn)

afeciune de etiologie obscur cu patogenie n care factorii alergici sunt implicai n mare msur, afecteaz iniial i cu predominan ileonul terminal. Examenul radiologic evideniaz n faza evolutiv iniial modificri funcionale ale ansei terminale, constnd din hipotonie i staz. Modificrile morfologice apar trziu cu atrofia pliurilor mucoasei, infiltraia pereilor ileonul terminal este transformat n tub rigid, apariia de imagini lacunare multiple sunt datorate hipertrofiei foliculilor limfatici i plcilor Payer i din ulceraii ce dau contur neregulat 13 dinat al ileonului i cecului.

Faza evolutiv tardiv este dominat de procese de fibroz retractil care produc ngustarea neomogen a lumenului i apariia de stenoze. Fistulele i procesele de periviscerit sunt complicaii frecvente n evoluii ndelungate.
14

Diagnostic diferential
Boala Leziuni Lungimea leziunilor Segment intermediar Ulceratii

TBC
scurte

CROHN
lungi

nu
transversale

da
liniare

15

Diagnosticul imagistic al bolilor recto-colonice


Cecul este dispus n fosa iliac dreapt; Colonul ascendent situat n francul drept; Unghiul hepatic, poriunea de legtur cu transversul Colonul transvers descrie o curb cu concavitatea superioar, haustraia este foarte exprimat; Unghiul splenic, situat sub hemidiafragmul stng ; Colonul descendent, situat n flancul stng; Colonul sigmoid, n regiunea pelvin; Ampula rectal, cu aspect piriform.
16

Anomalii de poziie

Ptoza este etichetat ca atare dac include i cele dou flexuri ale colonului (punctele fixe). Interpoziia colonului ntre ficat i diafragm Sindrom Chilaiditi. Deplasrile se pot nsoi de amprente sau ngustri de calibru. Contururile rmn nentrerupte, iar pliurile mucoasei apar deviate.

17

Ptoza

Ptoza colonica

18

Modificri dimensionale

Dolicocolonul const din lungimea anormal a unui segment al colonului sau a acestuia n ntregime. Megacolonul calibrul mult crescut al colonului. Megacolonul congenital (boala Hirschprung) produs de distonie aganglionar (lipsa de dezvoltare a plexului nervos mienteric). Megacolonul secundar consecin a unui obstacol organic durabil.

19

Diverticulii

Radiologic, apar sub forma unor opaciti adiionale, rotunde sau ovalare dispuse n vecintatea lumenului colonului, de care se leag uneori printr-un pedicul vizibil. Diverticulii multipli realizeaz tabloul radiologic al diverticulozei.
20

Colitele

Radiologic, se traduc prin modificri de ordin funcional sau morfologic. Modificrile funcionale sunt reprezentate de tulburrile tranzitului (accelerat sau ntrziat), de hipertonie care produce ngustarea calibrului colonului, hipersecreia se traduce prin opacifiere neomogen. Modificrile morfologice afecteaz relieful mucoasei, contururile, calibrul colonului. Pliurile sunt neregulate, dezorganizate, alterrile contururilor sunt n formele avansate; colita ulcero hemoragic produce ulceraii parietale profunde multiple, dispuse pe poriuni ntinse. Modificrile de calibru sunt n stadii evolutive avansate, apare aspect tubular rigid, fr haustraii.
21

Tumorile colonului

benigne marea polipi.

Tumorile sunt n majoritate

Radiologic, apare o imagine lacunar. n polipoza rectocolonic generalizat, lumenul colonului prezint imagini lacunare.

22

Tumorile maligne, cancerele

form vegetant, tradus radiologic prin imagini lacunare unice, mai rar multiple, cu contur neregulat ters, dimensiuni variabile. form infiltrativ, se manifest prin apariia unei zone de rigiditate; n stadiile avansate apare stenoza axial a lumenului. forma ulcerativ apar n formele vegetante sau infiltrative. Ele apar radiologic ca nie maligne.

23

"Cotor de mr" - cancer vegetant sigmoid

24

Ocluzia intestinal

Caracterizat prin suprimarea tranzitului intestinal poate fi determinat de cauze mecanice (procese expansive dezvoltate n lumenul intestinului, compresiuni extrinseci, torsiuni, aderene) sau dinamice (funcionale, pareze ale musculaturii parietale). Examenul radiologic pe gol efectuat n ortostatism evideniaz n primele ore de la instalarea ocluziei acumularea de gaze n ansele situate deasupra zonei obstruate; ulterior, aspectul este dominat de prezena imaginilor hidroaerice
25

Examenul cu substan de contrast nu trebuie practicat dect prin clism, poate preciza dac obstacolul se gsete la nivelul colonului i n funcie de forma stenozei, natura acesteia. Dac opacifierea colonului este complet obstacolul este la nivelul intestinului subire sau este funcional.
26

Diagnosticul imagistic al afeciunilor hepato bilio pancreatice

27

Metodele utilizate pentru explorarea ficatului, pancreasului, splinei i regiunii nvecinate se mpart n:
Metode principale n aceast grup sunt incluse: - Radiografia abdominal simpl; - Ecografia; - Scintigrafia; - Colangiocolecistografia: per os; intravenoas; - Computertomografia
28

Metode complementare - Angiografia; Imagistica prin rezonan magnetic Duodenografia hipoton; - Colangiografia direct;

Metode cu scop terapeutic - Drenajul percutan al coleciilor fluide


hepatice; (peri)pancreatice.

endoscopic retrograd;

percutan transhepatic.

- Drenajul biliar extern; - Protezrile biliare; Procedurile intervenionale arteriale.


29

Elemente de anatomie radiologic

Lobulaia hepatic. Ficatul este mprit n doi lobi de o linie imaginar care pe seciunile axiale unete vena cav cu patul colecistului i cu peretele cavitii toracoabdominale, de obicei n aceast linie este inclus i vena port. Lobulaia i segmentaia hepatic: 2 lobi i 8 segmente, fiecare segment prezint flux arterial i venos, precum i flux biliar. - Separaia ntre LS i LD - plan ce trece prin vena hepatic medie i vena cava inferioar care corespunde axului fosetei veziculare. - Ficatul drept conine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stng conine segmentele II, III i IV.
30

Metode de investigaie a ficatului i semiologia leziunilor elementare


Radiografia abdominal simpl

Se efectueaz cu bolnavul n ortostatism i se completeaz la nevoie cu radiografii n decubit lateral, preferabil drept.

31

Radiografia abdominal simpl


Aspect normal

Ficat

Spl

RD

RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominal simpl: superioar delimitat prin intermediul diafragmului de plmn, inferioar n raport cu stomacul, colonul drept i duodenul; marginea extern: grsimea perihepatic. 32

Hepatomegalia: nu se poate aprecia dect aproximativ. Calcificrile: cele mai frecvente cauze de calcificri intrahepatice sunt: Granuloamele sunt calcificri date cel mai des de leziuni tuberculoase sau n histoplasmoz. Abcesele vechi.

Neoplasmele hepatocelulare Hemangioamele Metastazele Hidatidoza Biliare sunt rare.


33

VB de portelan

CHH calcificat

Calculi micti VB

34

Prezena de gaz este complet anormal n interiorul parenchimului hepatic. Intraparenchimatos n masa unor tumori ca urmare a unor procese necrotice Biliar dup anastomoze biliodigestive. Portal dup necrozele enterale inflamatorii

35

Abces hepatic

Colecistita emfizematoasa

36

Radioscopia

localizarea coleciilor gazoase sau calcificrilor; n asociere cu examenul baritat; n cutarea cilor de abord pentru puncii diagnostice i terapeutice; pentru monitorizarea plasrii cateterelor biliare sau arteriale.
37

Examenul baritat
Varicele esofagiene la bolnavii cu hipertensiune portal. Ele reprezint o cale de shunt dinspre port ctre sistemul cav inferior. Ulceraii i eroziuni apar la bolnavii cu hipertensiune portal.

38

Ultrasonografia

Este cu att mai eficient ca metod de diagnostic cu ct dou esuturi contigue sunt mai net diferite ca i consisten. Leziunile focalizate sunt reprezentate de zone limitate cu reflectivitate modificat fa de parenchimul nconjurtor. Leziunile difuze sunt mai puin uor de pus n eviden din cauza imposibilitii de a gsi un esut de comparaie. Randamentul general de diagnostic nu depete 50%.
39

40

41

Scintigrafia

Este o metod cu un scor bun n diagnosticul prezenei leziunilor focalizate. Este de asemenea de valoare n aprecierea volumului i configuraiei hepatice.

42

Computertomografia

Tehnica de examinare const n esen n explorarea cu seciuni contigue, groase de 0,8-1 cm a ntregului parenchim la nceput fr contrast i n funcie de datele obinute n continuare cu contrast administrat ct mai rapid. n acest fel se realizeaz obiectivul principal de a crete diferena de densitate dintre parenchinul normal i leziunile nlocuitoare de spaiu.
43

44

IRM

45

46

Metode de investigaie i semiologia elementar a

afeciunilor cilor biliare

Radiografia abdominal simpl

Este justificat n cutarea calcificrilor biliare. Ecografia este metoda care restrnge indicaiile de utilizare nu numai ale radiografiei simple, dar chiar i a colecistografiei n ansamblu. Cea mai frecvent cauz este aerobilia consecutiv anastomozelor bilio47 digestive.

Colecistografia oral

Const n administrarea unui produs iodat resorbabil prin mucoasa intestinal. Secvena unui examen colecistografic complet implic minim dou incidene i administrarea unui prnz colecistografic.

48

Colangiocolecistografia intravenoasa

Colangiografie, imagini lacunar prin calcul transparent

49

Colangiografia percutan transhepatic

Este o metod agresiv care ns a devenit mult mai sigur prin utilizarea acului elastic, nontraumatic, Chiba. Tehnica const n reperarea vaselor biliare intrahepatice prin fluoroscopie, aspirarea unei cantiti de bil i injectarea sub control fluoroscopic de contrast iodat hidrosolubil. Se obine o opacifiere omogen a ntregului arbore biliar.
50

Coledocopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)

Reprezint metoda de reperare i cateterizare endoscopic a papilei Vater i injectarea direct de substan de contrast pentru vizualizarea cilor biliare. Prezint fa de colanogiografia percutan anterograd o serie de avantaje: permite opacifierea percutan concomitent a cilor biliare i a canalelor pancreatice; permite inspecia endoscopic concomitent a stomacului i duodenului; permite recoltarea de biopsii de la nivelul papilei; creeaz condiiile optimale pentru operaiuni 51 intervenionale.

Colangiopancreatografie endoscopic

52

Colangiografia peroperatorie

Este reprezentat de un grup de tehnici legate de actul chirurgical.

Colangiografia intraoperatorie este

metoda de explorare a unor ci biliare n vederea precizrii existenei de eventuali calculi.


53

Colangiografia postoperatorie pe tub Kher este


metoda de elecie pentru cutarea litiazelor restante sau a obstruciilor biliare acute postoperatorii precoci.

54

Fistulografia

La pacienii cu comunicri patologice externe ale cilor biliare aduce precizri asupra locului unde s-a produs fistula i asupra strii cilor biliare.

55

Ecografia

Este metoda de elecie pentru studiul neinvaziv al cilor biliare .

56

57

Computertomografia

superpozabil ca randament ecografiei. Randamentul metodei este tot 97% pentru precizarea sediului obstruciei i 94% pentru precizarea cauzei.

58

A. Metodele radioizotopice

Produii permit o vizualizare convenabil att a paranechiului hepatic ct i a eliminrii biliare.

59

60

Angiografia
Const n explorarea circulaiei arteriale i venoase. Are cteva indicaii primordiale i anume: hemobilia; traumatismele; alctuirea planningului de abord chirurgical al tumorilor; diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor hepatice.
61

A.

Proceduri intervenionale cu scop


bioptic

Fragmentele de esut biliar se pot obine prin oricare dintre metodele de abord instrumental direct a lumenului biliar: tuburile de drenaj biliar extern, tuburile Kher, endoscopic transpapilar sau chiar transvenos.

62

Explorarea radio imagistic a pancreasului


Radiografia abdominal simpl Poart o cantitate mic de informaii. n pancreatita cronic se pot vizualiza calcificri.

Duodenografia hipoton
A fost nlocuit n timp de alte metode mai specifice. Const n administrarea de Sulfat de bariu pe sonda duodenal dup o prealabil administrare parenteral sau local de Buscopan sau Glucagon, produse care paralizeaz peristaltica.
63

Ecografia

Este metoda de baz n gestul diagnostic de prim intenie. Se obine o delimitare bun a pancreasului n 60 85% din cazuri.

64

65

Medicina nuclear
Nu se mai folosete din cauza slabei vizualizri a parenchimului.

66

67

Computertomografia

Constituie metoda de baz de diagnostic a afeciunilor pancreatice. Pancreasul se vede bine n special la bolnavii mai grai. Cancerele de pancreas beneficiaz n mod diferit de diagnosticul computertomografiei. Infiltraia neoplazic, precum i adenopatiile regionale sau la distan sunt unul dintre beneficiile examenului computertomografic. Metastazele hepatice, cel mai sigur argument de cancer pancreatic, se pun n eviden chiar de la nceputurile diseminrii sub form de leziuni mici multiple. n rupturile traumatice de pancreas soluiile de continuitate ale organului se pot completa cu colecii fluide peripancreatice.
68

69

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd

Se cateterizeaz endoscopic papila i se injecteaz o cantitate minim de contrast sub control fluoroscopic pentru a prentmpina refluarea de substane de contrast n parenchim, cauza de pancreatit acut.

70

Colangiografia percutan transhepatic

Este indicat n diagnosticul obstruciilor biliare distale.

Angiografia

Este o metod care i-a pierdut mult din interes.

71

72

Imagistica prin rezonan magnetic

Este superpozabil ca randament diagnostic computertomografiei cu i fr contrast .

73

74

Metode imagistice interventionale gastrointestinale

Gastrostomia i enterostomia percutan este indicat n stenozele complete a tractului gastro-intestinal superior sau la bolnavii psihici. Dilatarea cu balona realizata cu ajutorul unor catetere conduse de ghide metalice este utilizata in stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor chirurgicale. n tumorile maligne esofagiene sau n recidivele pe anastomoz dup gastrectomie total sau parial, dilatarea cu balona nu ofer o paleaie durabil. n aceste cazuri se utilizeaz proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din Nitinol.
75

76