You are on page 1of 53

INSUFICIENCIA CARDIACA

DEFINICION
Incapacidad del corazn para mantener Un gasto cardiaco adecuado para satisfacer las demandas metablicas del organismo.

FISIOPATOLOGIA
Reduccin del Gasto Cardaco y Reservas cardiacas Congestin venosa y pulmonar.

Hipoperfusin orgnica Oxigenacin inadecuada de los tejidos.

Mecanismos compensadores a) Aumento del volumen (dilatacin) y masa (hipertrofia) del Ventrculo izquierdo. b) Aumento de la resistencia vascular perifrica por la mayor Actividad del Sistema Nervioso Simptico y elevacin de catecolaminas circulantes. Activacin del sistema Renina-Angiotensina y Vasopresina (HAD).

CAUSAS DESENCADENANTES
1.

Enfermedad de las arterias coronarias

2. Cardiopata hipertensiva a) disfuncin diastolica b) disfuncin sistlica 3. Miocardiopata dilatada a) ideopatica b) toxica (alcoholismo, doxorrubicina c) infecciosa ( virus, parsitos) d) enfermedad vascular del colgeno 4. Valvulolpatas

CAUSAS DESENCADENANTES
5. Miocardiopata hipertrofica

6. Miocardiopata restrictiva a) amiloidosis b) sarcoidosis c) hemocromatosis


7. Pericarditis constrictiva 8. Insuficiencia cardiaca con gasto cardiaco aumentado a) anemia crnica b) tirotoxicosis c) embarazo d) cortocircuitos aurculo-ventriculares

FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Gasto elevado: hipertiroidismo, anemia, beriberi, fstulas arteriovenosas y enfermedad de Paget. Gasto disminuido: secundaria a enfermedad de las arterias coronarias, hipertensin, enfermedad primaria del miocardio, enfermedad valvular y enfermedad del pericardio Los limites normales del gasto cardiaco son amplios 2.5-4 litros por min.

FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Aguda: infarto del miocardio, ruptura de las vlvulas Hay disminucin del gasto cardiaco provocando hipotensin sistmica sin edema perifrico. Crnicas: lesiones mltiples de las vlvulas del corazn. La presin arterial tiende a mantenerse normal, pero hay edema por acumulacin.

FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Derecha: se afecta ventrculo derecho produciendo estenosis valvular pulmonar o hipertensin pulmonar secundaria a tromboembolia, presenta ortopnea o disnea paroxstica nocturna, poco frecuente edema, hay hepatomegalia y distencin venosa Izquierda: sobrecargado mecnicamente (estenosis aortica) o debilitada (luego de un IAM) presenta disnea y ortopnea por congestin pulmonar.

FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Retrograda: creada por James Hope 1832, sostiene que uno u otro ventrculo no descarga normalmente su contenido el volumen del final de la distole se eleva, aumenta presiones y volumen en la aurcula, esto retiene sodio y agua, resultando liquido dentro del espacio intersticial. Anterograda: creada por Mackenzie 1913. se produce por descarga insuficiente de sangre dentro del sistema arterial. Retiene agua y sal por disminucin de la perfucin renal y aumenta resorcin de sodio al activarse del sistema

REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO


Es un mecanismo compensador ya que el riego sanguneo se redistribuye para que se mantenga un suministro normal de oxigeno o casi normal al cerebro y miocardio, y menos en piel y msculo

RETENCION DE AGUA Y SAL EN INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA


Disminuye el llenado eficaz de las arterias de la gran circulacin, hay un reajuste renal, hormonal y hemodinmica; disminuyendo la excrecin por el rin de agua y sodio produciendo hiponatremia. El eje renina-angiotensina-aldosterona es activado por la insuficiencia cardiaca aguda y disminuye al volverse crnico.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disnea: esfuerzo exagerado por respirar, sntoma mas comn, va de mayores a moderados, mnimos esfuerzos y reposo. Ortopnea: disnea de decbito, secundaria a la redistribucin del liquido del abdomen y extremidades inferiores hacia el trax, aumentando presin hidrosttica capilar pulmonar. Disnea paroxstica (nocturna): ataque grave que ocurre en la noche, por depresin del centro respiratorio en el sueo, reduciendo la

MANIFESTACIONES CLINICAS

Respiracin de Cheyne-Stokes: respiracin cclica o peridica, hay disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio. Fatiga y debilidad Sntoma cerebral Signos fsicos: disminuye pulso, aumenta presin arterial diastolica, acrocianosis, taquicardia sinusal, distencin de la yugulares y ritmo de galope. Estertores bsales del pulmn: hmedos, inspiratorios y crepitantes Edema cardiaco: en piernas y tobillo en pacientes ambulatorios y en regin sacra en encamados

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hidrotrax y ascitis Hepatomegalia congestiva Ictericia (signo tardo) Caquexia cardiaca (por elevacin del metabolismo, anorexia, nauseas y vmitos, intoxicacin digitalica o hepatomegalia congestiva y distencin abdominal y transtornos en la absorcin intestinal) Otros: extremidades fras, plidas y

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO

Fatiga, intolerancia al esfuerzo y disminucin de la perfucin perifrica, el gasto cardiaco y el aumento de la resistencia vascular sistmica produce hipoperfsin orgnica, disminuye diuresis, el cerebro presenta confusin y letrgica y por ultimo shock. La congestin crnica produce ortopnea, disnea de esfuerzo, edema perifrico, aumenta la presin venosa, congestin heptica y ascitis y derrame pleural.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO

Criterios mayores: disnea paroxstica nocturna, distencin venosa yugular, estertores crepitantes, cardiomegalia, edema agudo de pulmn, ritmo de galope, aumento de presin venosa (mayor de 16 cm. de agua), reflujo hepatoyugular positivo Criterios menores: edema de miembros, tos nocturna, disnea al esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, capacidad vital disminuida a un tercio y taquicardia > o igual a 120 por min.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO

Mayores o menores: adelgazamiento mayor o igual de 4.5 kilos despus de 5 das de tratamiento

CLASIFICACION DE LA ICC

Clase funcional I. Sin limitacin de la actividad


fsica. La actividad fsica usual no causa fatiga, palpitacin, disnea o dolor anginoso indebidos. (Disnea a los mximos esfuerzos) Clase funcional II. Limitacin ligera de la actividad fsica, la actividad fsica usual origina sntomas.(Disnea a los moderados esfuerzos)

Clase funcional III. Limitacin

notable de la actividad fsica. Sin problemas en reposo pero la actividad menor que la acostumbrada causa sntomas.(Disnea a los mnimos esfuerzos) Clase funcional IV. Incapaz de llevar a cabo cualquier actividad fsica sin molestia. Puede haber sntomas incluso en el reposo.(Disnea al reposo y hay ortopnea y disnea paroxstica nocturna)

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma completo para descartar Anemias o Infecciones, Pruebas de funcin renal: Nitrgeno Ureico sanguneo, Creatinina. Enzimas hepaticas. Qumica sangunea. Glicemia, Colesterol, triglicridos. Electrolitos. EGO Exmenes de gabinete: Rx PA de Trax, ECG, Ecocardiograma.

ANOMALIAS EN ELECTROCARDIOGRAMA

Arritmias Retraso de la conduccin Cambios inespecficos del segmento ST-T

FISIOPATOLOGIA
Sndrome clnico que se manifiesta por hipoperfsin orgnica mas liberacin inadecuada de oxigeno a los tejidos por reduccin del gasto cardiaco y la reserva cardiaca, as como congestin venosa pulmonar y sistmica. 1. Aumenta el volumen ventricular izquierdo (dilatacin) y de la masa ventricular (hipertrofia) 2. Aumenta la resistencia vascular sistmica secundario a la mayor actividad del SNS y catecolaminas circulantes 3. Activacin de los sistemas renina-angiotensinavasopresina

BASES DEL TRATAMIENTO

Manejo de la condicin aguda y crnica. Manejo de la enfermedad cardiaca subyacente. Tratamiento de factores precipitantes.

MANEJO DE ICC CLASE I.

Manejo ambulatorio. Actividad, reduccin apropiada de actividad fsica. Dieta, eliminar el salero y alimentos ricos en sodio. Vasodilatadores orales. IECA, con semivida de eliminacin corta. Captopril 6.25 mg-25mg 34v/da hasta 50 mg c/6 horas; Enalapril 20 mg, 2.5-5 mg Via oral 1-2 v/d. Vigilando presin Arterial y funcin renal.

MANEJO DE ICC CLASE II

Manejo ambulatorio. Actividad: la reduccin es ms clara. Dieta. Vasodilatadores orales: Enalapril, Captopril, Beta adrenoreceptores. Diurticos: Furosemide 20-80 mg/da va endovenosa, si es por va .oral duplicar la dosis. Hidroclorotiazida 50 mg cada da.

MANEJO DE ICC SEVERA CLASE III IV.

Paciente no tolera la va oral. Hospitalizacin. Suspender la va oral o segn el caso administrar dieta de 1.5-2 gr de Na al da. Reposo ms O2 por catter nasal.

Digitalizacin va endovenosa: . 0.25 mg-0.5 mg de entrada y luego 0.25 mg cada 6 horas hasta completar 1.0 mg-1.5 mg, previo control de Frecuencia Cardaca y hallazgos clnicos de intoxicacin digitalica, luego Digoxina 0.25 mg va oral cada da como dosis de mantenimiento .La digitalizacin esta especialmente indicado en pacientes que presenten una Arritmia Supraventricular. Diurticos: a- diurticos de ASA: -Furosemida 40-320 mg va endovenosa cada 6-8 horas Bumetanida 1-8 mg en dosis divididas.

Vasodilatadores orales: Nitratos:

Nitroglicerina en parche transdrmico 5-15 mgc/da. Dinitrato de Isosorbide oral 5-40mg 3veces al da. Dinitrato de Isosorbide va sublingual. 2.5-10 mg 4 veces al da Dinitrato de Isosrbide oral SR 40-80 mg 2v/da. Mononitrato de Isosorbide oral 10-20 mg 2v/da.

IECA

Si paciente no responde a medidas anteriores entonces:

Agentes inotrpicos positivos: Dopamina a dosis de 1-3 mcgr /Kg/minuto, receptores dopaminrgicos produciendo vasodilatacin renal y esplcnica; 7-10 mcgr/Kg/minuto receptores beta adrenrgicos produciendo efecto inotropico positivo. Dobutamina 1-2 mcgr/Kg/minuto.

CRITERIOS DE ALTA:

Haber corregido o controlado causa desencadenante. Disnea haya evolucionado a clase funcional II. No se estn administrando frmacos por va endovenosa.

TRATAMIENTO

Vasodilatadores, constituyen la base del tratamiento, reducen de forma selectiva la poscarga, precarga o ambas, favorecen la redistribucin de sangre desde la circulacin pulmonar a la circulacin venosa sistmica, mejoran el gasto cardiaco al reducir la poscarga, disminuyen la presin del llenado del ventrculo y reducen el trabajo miocrdico.

TRATAMIENTO
1. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: antagoniza la vasoconstriccin, hipoperfsin de los rganos vitales, hiponatremia, hipopotasemia y retencin de lquidos sin modificar la presin arterial ni la frecuencia cardiaca.

Captopril: disminuyen sntomas de la insuficiencia cardiaca, mejora la tolerancia al esfuerzo y aumenta la capacidad funcional, mejora la hemodinmia y agranda el ventrculo. DOSIS:

Enalapril: se hidroliza en el hgado hacia los IECA, activo enalaprilato. Efecto y duracin: de 12 a 24 horas Dosis: 2.5 a 5 mg V.O 2 veces al da, pero en ICC grave, diabetes e hiponatremia o aumento de creatinina la dosis es 2.5 mg V.O 1 o 2 veces al da Lisinopril: IECA de accin prolongada Dosis inicial: 10 mg V.O cada da, si tiene aclaramiento de orina superior a 30 ml/min. 5 mg V.O cada da si tiene 10 a 30 ml/min. 2.5 mg V.O cada da en insuficiencia

Quinapril: 10 mg V.O cada da a 80 mg V.O cada da o 40 mg V.O 2 veces al da

2. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Inhiben el sistema renina angiotensina ya que bloquean de forma especifica el receptor de la angiotensina II Losartan (hipertensin e ICC: presentacin: 25 y 50 mg Dosis:12.5 mg V.O cada da o 50 mg V.O cada da. Valsartan Dosis: 80 mg V.O cada da o 300 mg V.O

3. Nitratos: venodilatadores que alivian sntomas de congestin pulmonar y venosa, reducen la isquemia miocrdica pues disminuyen la presin del llenado del ventrculo y dilatan las arterias coronarias 4. Hidralacina: acta sobre el msculo liso vascular y reduce las poscarga. til en valvulopatas con regurgitacin Dosis: 25-100 mg V.O 3 o 4 veces al da Defectos adversos: taquicardia refleja y aumento del consumo de oxigeno

5. Antagonistas de los adrenoceptores a) Antagonistas de los alfa adrenoceptores como la prazosina o la doxazosina, son vasodilatadores y antihipertensivos b) Antagonistas de los beta adrenoceptores, bloquean los efectos cardiacos de la estimulacin adrenergica crnica, son inotropicos negativos, mejora la fraccin de eyeccin, tolera el esfuerzo y el estado funcional. Dosis bajas de 2 a 3 meses A) carvedilol: 3.125 a 6.25 mg V.O 2 veces al da. Hasta 25-50 mg V.O 2 veces al da. B) Bisoprolol: 1.25 mg V.O cada da

6. Antagonistas del calcio: relajan msculo liso vascular e impiden la entrada de calcio a la clula del miocardio. El diltiazen y verapamilo son inotropicos negativos por lo que contrarrestan su efectividad.

7. Vasodilatadores parenterales: para los que no toleran la va oral en dosis bajas, se ajusta dosis hasta alcanzar efecto hemodinmico deseado y se retira lentamente para evitar vasoconstriccin de rebote. A) Nitroglicerina: vasodilatador potente, acta sobre lechos venosos y arteriales, es un vaso dilatador coronario til, se usa en IAM y angina inestable B) Nitroprusiato sodico: vasodilatador arterial directo, disminuye la poscarga. Dosis inicial 10 mcg/min. a dosis mxima de 300 a 400 mcg/min. Hasta alcanzar hipotensin, semivida de 1 a 3 minutos, al metabolizarse produce cianuro que en el hgado se transforma en tiocianato y se elimina va renal. Complicacin es la metahemoglobinemia.

C) Enalaprilato: metabolito activo del Enalapril endovenoso, vida media corta. Dosis: 1.25 mg I.V cada 6 horas o 5 mg I.V cada 6 horas. Si es va oral 0.625 mg I.V cada 6 horas igual a 2.5 mg V.O cada da

8. Glucsidos digitlicos: mejoran la contractilidad cardiaca ya que inhiben de forma reversible la actividad de la trifosfatasa de adenosina de sodio y potasio del sarcolema. Digoxina til en IC mas taquicardia supraventricular como la fibrilacin y el aleteo auricular, el margen teraputico es muy estrecho y hay que vigilar los niveles plasmticos, la hipopotasemia y la hipoxemia aumentan la toxicidad.

El efecto se inicia antes con el tratamiento I.V 15 a 30 Min. Frente a 2 hora V.O, semivida 33 a 44 horas. Dosis de carga: 0.25 a 0.5 mg V.O o I.V luego 0.25 mg V.O cada 6 horas a 1 o 1.25 mg. Terapia de mantenimiento segn la edad del enfermo, el peso corporal magro y la funcin renal. Dosis: 0.125 a 0.375 mg. Con dosis de 0.8 a 2.0 se han visto casos de intoxicacin. Medir los niveles farmacolgicos despus de 8 horas

a)

b)

Interacciones medicamentosas de la digoxina. La colestiramina, caoln pectina y anticidos disminuyen la absorcin de la digoxina Los antibiticos como eritromicina y tetraciclina aumentan los nivel del 10 a 40 % al igual que la quinidina el verapamilo y la miodarona

Contraindicaciones de la digoxina: no en IAM, transtornos de la conduccin auriculoventricular, hipopotasemia e hipomagnesemia ya que aumentan la intoxicacin digitalica, no cardioversin Intoxicacin digitalica por interaccin medicamentosa, anomalas electrolticas, hipoxemia, hipotiroidismo e insuficiencia renal

Manifestaciones clinicas de la intoxicacin digitalica: todas las variantes de arritmia cardiaca, extrasstoles ventriculares, taquicardia de la unin y bloqueo A-V de segundo grado, as como tambin taquicardia ventricular bidireccional, taquicardia auricular paroxstica con bloqueo A-V. Manifestaciones no cardiacas: anorexia, nausea, vmitos y diarrea, alteraciones de la conciencia, agitacin, letrgica y transtornos visuales (escotomas, percepcin de colores

Tratamiento en intoxicacin digitalica: suspender digoxina y ver electrocardiograma, dar potasio pero con cautela ya que puede producir bloqueo completo cardiaco, la bradicardia se controla con atropina o marcapaso temporal. La lidocana y la fenitona ayudan a controlar las arritmias ventriculares y auriculares. Fragmentos anticuerpos Fab especficos de la digoxina, revierten la intoxicacin y se elimina por el rin. Cada vial de 40 mg

9. Diurticos: combinados con restriccin de sodio y la dieta mejoran. Con diurticos hay perdida neta de 0.5 a 1 litro al da (0.5 a 1 Kg. de peso). Complicaciones: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis por contraccin de volumen y disminucin de volumen intravascular. Vigilar electrolitos sericos, nitrgeno ureico y creatinina a) Diurticos tiazdicos: hidroclorotiazida y clortalidonio, se dan en funcin renal conservada y se elimina diuresis leve. Actan en el tbulo proximal y distal.

b) Diurticos de ASA: para diuresis importante o funcin renal disminuida, reduce la precarga en condiciones agudas por va endovenosa. Produce hiperuricemia, hipocalcemia, toxicidad otica, exantema y vasculitis. La furosemida y la bumetanida derivan de las sulfamidas

c) Diurticos ahorradores de potasio poco eficaces si se administran solos pero si se combinan con tiazidas o ASA mantienen los niveles sericos. Vigilar potasio, el uso de IECA mas AINES y diabetes mellitus producen hipopotasemia

10. Frmacos inotropicos: simpaticomimticos, son inotropicos potentes. El tratamiento se controla con vigilancia hemodinmica y EKG. a) Dopamina: catecolamina endgena que produce vasodilatacin renal y mesentrica selectiva en dosis de1-3mcg/Kg./min. Por receptores dopaminergicos. Los efectos inotropicos positivos a dosis de 28mcg/Kg./min. Por estimulacin beta 1 adrenoceptores. A dosis de 7-10mcg/Kg./min. Estimula alfa adrenoceptores con la vasoconstriccin perifrica y aumenta resistencia vascular sistmica, se usa en hipotensin.

b) Dobutamina: anlogo sinttico de la dopamina que estimula de forma selectiva los beta 1 adrenoceptores, produce estimulacin inotropa directa con vasodilatacin arterial refleja, reduce la poscarga y aumenta el gasto cardiaco. La presin arterial se mantiene constante y la frecuencia cardiaca aumenta lentamente por BIC se da de 1-2 mcg/Kg./min. La dobutamina no se usa en alto gasto.