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TCC del TOC

Catalina Marn Mnera Residente de Psiquiatra UPB

GENERALIDADES
Obsesin deriva del latn obsidere que significa asediar (sitiar) La mayora de los casos presentan obsesiones y compulsiones conjuntamente Obsesiones: pensamientos repetitivos Compulsiones/rituales: conductas motoras repetidas

EPIDEMIOLOGA
Es el 4 ttno mental + comn despus de:
Fobias Abuso de sustancias Depresin

Es casi tan comn como el asma y la diabetes mellitus Prevalencia en 1 ao: 1 2 %

EPIDEMIOLOGA
Las tasas de prevalencia varan considerable/ entre pases. EDAD DE INICIO: Adolescentes y adultos jvenes 21.9 - 35.5 aos Inicio ms temprano en :
5 - 15 aos 26 - 35 aos

EPIDEMIOLOGA
GNERO: Proporcin 1 : 1 (ECA >) Algunos subtipos difieren
Lavados compulsivos Lentitud compulsiva Obsesiones de contenido sexual

ESTADO CIVIL: El 50% son solteros > No hay clase social y CI

EPIDEMIOLOGA
EDAD INICIO TTO: Duracin media de sntomas:
9 aos antes de un Dx correcto 17 aos antes de un Tto adecuado

1 consulta: edad 34 aos Es un ttno subdiagnosticado y subtratado

EPIDEMIOLOGA
Habitualmente, buscan la atencin de otros mdicos no psiquiatras:

BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006

ETIOPATOGENIA
El modelo etiopatognico actual es complejo: Psicoanaltica (experiencias de la 1 infancia) Estructural y funcional Cognitiva Postraumtica (TEC) y Epilptica Gentica Procesos de post-infecciosos
CURRENT Diagnosis & Treatment: Psychiatry

ETIOPATOGENIA
PSICOANALTICA: Ha cado en desuso. Ya no se piensa que los sntomas del TOC son consecuencia de un trauma psquico. En los casos en que el inicio de los sntomas del TOC se asocia trauma psquico, se considera que este potencia una propensin para el desarrollo sntomas del TOC en individuos susceptibles.

ETIOPATOGENIA
NEUROTRANSMISORES Debido a la respuesta con ISRS, se cree que el sistema de 5-HT est muy involucrado en la neuroqumica del TOC. ESTRUCTURAL: Puede ser resultado de procesos patolgicos que afectan el funcionamiento cerebral. Por ejemplo:
TEC grave Epilepsia

FACTORES DE RIESGO
Edad: Adolescentes tardos, adultos jvenes AF con historia de TOC Otros ttnos de ansiedad Depresin SGT Trastorno de la personalidad TDAH

CLNICA
FACTORES PRECIPITATES Presentes entre el 30 69% Acontecimientos vitales el ao previo al inicio FORMA DE INICIO Generalmente es insidioso durante aos La instauracin de la limpieza compulsiva es crnica, la de las comprobaciones es ms gradual

CLNICA
CURSO Enf. crnica con un curso fluctuante 85% experimentan deterioro crnico Probabilidad de recada: 48% 83% mejoran: incluyendo 48% recuperacin
20% completa 28% parcial

Cambios cualitativos de los sntomas: 58%

CLNICA
CURSO Ms del 50% informan estrs moderado a severo. El TOC interfiere con funcionamiento laboral, las interacciones sociales y las relaciones familiares. La fatiga, depresin y ansiedad pueden producir recidivas

CLNICA
Mal pronstico:
Edad de inicio temprana Ambos sntomas: O y C Pobre funciona/ social basal Curso crnico

CLNICA
OBSESIONES
Impulsos
Pensa/

Imgenes

PERSISTENTES Y RECURRENTES

CLNICA
Persistente Recurrente

OBSESIONES - Pensa/ - Imgenes - Impulsos

COMPULSIONES

- Pensa/
- Acciones

Suprimir Ignorar Neutralizar

CLNICA
COMPULSIONES Conductas repetitivas
Lavarse las manos

Actos mentales
Rezar

Ordenar

Contar

Comprobar

Repetir palabras

CLNICA
No estn conectados de forma realista con lo que pretenden neutralizar o prevenir, o son claramente excesivos. Las compulsiones son consideradas sntomas del TOC slo cuando son excesivas y perturban la vida diaria.

CLNICA
Realizadas como:
Rpta a una obsesin Normas aplicadas de manera rgida

Dirigidas a:

Previene o la angustia Previene situacin temida

CLNICA
FORMAS CLNICAS:
La forma ms comn son los rituales repetitivos (rituales compulsivos) junto con las obsesiones (pensamientos o rumiaciones): 69 94% La presentacin aislada de rituales, obsesiones o de lentitud es menos frecuente

CLNICA
Lava o limpia mucho? Comprueba mucho las cosas? Hay algn pensamiento que lo molesta constantemente y del que le gustara deshacerse pero no puede? Le toma mucho tiempo terminar sus actividades diarias? Est preocupado por el orden y la simetra?

COMORBILIDADES
2/3 tienen otra comorbilidad Psiq

BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006 Maj M. Obsessive Compulsive Disorder. 2002

COMORBILIDADES
75% de los pacientes con TOC cumplen los criterios del DSM para un ttno del Eje II. 36% tena un Ttno de personalidad OC. Al parecer, no hay una estrecha relacin entre el TOC y el Ttno de personalidad OC.

TRATAMIENTO

BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006

TRATAMIENTO

BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

N Engl J Med 2004;350:259-65

TRATAMIENTO
Varios estudios revelaron que tasas de respuesta con ISRS hasta del 60%, pero la reduccin de los sntomas es moderada. Entre todos los IRS, la clomipramina es superior a fluoxetina, fluvoxamina y sertalina., entre estas 3 no hay diferencias en la efectividad.

TRATAMIENTO CC
Enfoques para Modificar pensamientos y comportamientos
Cognitiva: identificar y analizar pensamientos irracionales Conductual: modificar comportamientos compulsivos Exposicion de prevencion y respuesta (Exposure & Ritual Prevention ERP) Desensibilizacion Sistematica

TCC GENEALIDADES
Es un modelo de intervencin o tratamiento para muy diversos trastornos psicolgicos Es la estrategia de intervencin clnica ms utilizada y con mejores resultados en todo el mundo Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiolgicas disfuncionales

TCC GENEALIDADES
Consta de 3 fases o etapas:
La evaluacin La intervencin propiamente dicha El seguimiento

Se apoya en 4 pilares tericos bsicos:


Condicionamiento clsico, Condicionamiento operante Aprendizaje social Aprendizaje cognitivo

TERAPIAS PSICOLGICAS EMPRICAMENTE VALIDADAS PARA TRASTORNOS COMUNES EN ADULTOS

TCC GENEALIDADES
TCNICAS Relajacin progresiva, entrenamiento autgeno, tcnicas de respiracin Desensibilizacin sistemtica, imaginacin Exposicin: inundacin, terapia implosiva Tcnicas operantes Modelado: aprendizaje observacional (vicario) Condicionamiento encubierto REAS DE APLICACIN

Ansiedad, estrs, insomnio, depresin, adicciones, agresividad, tics, tartamudez, anorexia, trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, asma, dolor, diabetes, cncer, obesidad Ansiedad y fobias, anorexia, disfunciones sexuales, cefaleas, insomnio, alcoholismo, asma Ansiedad: fobias, ataques de pnico, trastorno obsesivo-compulsivo Desarrollar y mantener conductas deseables, reducir y eliminar conductas indeseables, organizacin de contingencias Aprendizaje de nuevas conductas: educacin en salud y sexual, pacientes institucionalizados, nios con retraso mental y autismo; habilidades sociales en adicciones y delincuencia Agorafobia, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la identidad sexual, cncer, impotencia, alcoholismo, ludopata

Tcnicas aversivas
Tcnicas de Biofeedback Entrenamiento en habilidades sociales Tcnicas de autocontrol Reestructuacin cognitiva: Terapia cognitiva de Beck / Terapia Racional Emotiva de Ellis Resolucin de problemas

Alcoholismo, problemas de la orientacin sexual, tabaquismo, comportmientos autolesivos


Rehabilitacin neuromuscular, trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias, ansiedad, disfunciones sexuales Problemas de interaccin social, tartamudez, fobia social, depresin, esquizofrenia, disfunciones sexuales, tabaquismo, alcoholismo, obesidad, anorexia, cefaleas, asma, diabetes, etc. Problemas de alimentacin, ludopata, tabaquismo, hipertensin, diabetes, otras adicciones Depresin, ansiedad, trastornos de personalidad, problemas de pareja y familiares, conducta suicida, disfunciones sexuales, impulsividad, agresividad, toxicomanas

T. CONDUCTUAL
CONDUCTUAL EXPOSICIN

Desensibilizacin sistemtica:

Inundacin: Implosin (imaginacin) - Gradual - Duracin - Ansiedad

- Sbita
- Duracin - Ansiedad

T. CONDUCTUAL
Son tiles en el tto del TOC, Fobias, Ttnos de ansiedad y Depresin. En el TOC la exposicin directa a los estmulos temidos es ms efectiva. Al afrontar la situacin temida, la reaccin intensa de ansiedad y huda se extinguen, de manera que colapsan los sntomas mantenidos por esta ansiedad.

HISTORIA TCC del TOC


1s descripciones hicieron nfasis en el contenido religioso de las O Durante el S. XIX, las O:
Ya no se consideraban como trabajo del diablo Eran vista como parte de la depresin

Durante el S. XX empezaron a ser reconocidas como un sndrome en si mismo

HISTORIA TCC del TOC


Freud propuso las obsesiones como regresiones a la etapa sadstica-anal pregenital del desarrollo psicosexual. As las subsecuentes formulaciones psicodinmicas postularon que los pctes con O tenan lmites dbiles del ego y podran ser pre-psicticos.

HISTORIA TCC del TOC


Tales teoras resultaban en ttos inapropiados (como uso de NL) y la oposicin al tto conductual suponiendo que este quebrantara los mx de defensa del pcte y precipitara una psicosis. Antes de 1960 el Px del TOC era muy pobre, recomendando ttos de soporte, largas hospitalizaciones y psicociruga.

HISTORIA TCC del TOC


El TOC era considerado intratable. Inicialmente se consider que la desensibilizacin sistemtica era eficaz, pero solo el 30% mejoraban. Tampoco otros procedimientos orientados a la exposicin fueron exitosos (intencin paradjica, implosin, estmulo aversivo).

HISTORIA TCC del TOC


El 1966, Victor Meyer report un tto conductual exitoso en 2 casos de neurosis obsesiva crnica, seguido por una serie de reporte de casos. Se ha demostrado que el 75% de los pctes responden a la terapia de EPR, solo el 15% recaen.

HISTORIA TCC del TOC


Meyer propuso que los comportamientos compulsivos (rituales) eran una forma de aprendizaje de evitacin, siendo necesario abordar el comportamiento de evitacin directamente, garantizando que los rituales no tomaran lugar dentro o entre las sesiones de tto.

HISTORIA TCC del TOC


Al mismo tiempo Rachman, Hodgson y Marks desarrollaron mtodos de tto en los cuales la exposicin a las situaciones temidas fue la ppal caracterstica. Estos diferentes abordajes fueron posterior/ incorporados dentro de un programa de tto conductual alta/ efectivo, incluyendo los ppios de EXPOSICIN y PREVENCIN DE RPTA.

HISTORIA
En 1967 con el advenimiento de la clomipramina, la cual difera de los dems ATC por su potente inhibicin de la recaptacin de 5-HT, prob ser un medicamento con efectos antiobsesinales especficos.

MODELO PSICOLGICO
Evitacin Alivio temporal

Obsesiones

Compulsiones

Ansiedad

MODELOS PSICOLGICOS
Muchos pctes limitan sus actividades y su entorno para minimizar el contacto con los estmulos obsesivos. Cuando a pesar de la evitacin, las obsesiones ocurren, los rituales usualmente aparecen.

MODELOS PSICOLGICOS
Como las compulsiones y la evitacin previenen la reevaluacin, si el pcte no suspende estos comportamientos, no descubrir que las situaciones/cosas a las cuales teme en realidad no pasaran.

MODELOS PSICOLGICOS
Por lo tanto el tto incluye la exposicin a los estmulos temidos, mientras se incentiva al pcte a bloquear o impedir cualquier comportamiento que prevenga o termine esa exposicin. Al mismo tiempo se incita la reevaluacin de los miedos, para que el pcte descubra que las cosas a las cuales teme en realidad no sucedern.

EVALUACIN
Consiste en:
Una entrevista clnica detallada El automonitoreo La asignacin de tareas en casa La observacin directa

EVALUACIN
Los propsitos son:
Acordar una lista de problemas Llegar a una formulacin psicolgica de cada problema, incluyendo factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores Evaluar la conveniencia del tto psicolgico Proveer un medio de evaluacin del grado de progreso

EVALUACIN
El tto desde estar basado en colaboracin mutua y la participacin activa. Si hay falta de adherencia se pueden utilizar tcnicas cognitivas, si a pesar de ello el pcte no desea participar del tto, es poco probable que este tenga algn impacto, por lo cual no debe intentar.

EVALUACIN
Otros aspectos de la evaluacin son:
Test de comportamiento Entrevista con los fliares Cuestinarios Auto monitoreo Diarios de pensamientos o comportamientos compulsivos.

EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RPTA


Victor Meyer describi x 1 vez un tto conductual exitoso, caracterizado por la exposicin prolongada ante las seales obsesiva, y al mismo tiempo estricta prevencin de rpta. Combinan ejercicios in vivo de exposicin al estmulo temido, con exposicin por la imaginacin.

EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RPTA


Genera una jerarqua de situaciones temidas

Las lleva a cabo encarando el miedo (EXPOSICIN)


Mientras controla la ansiedad y experimenta su sin la necesidad de realizar un ritual (IMPEDIMENTO)

TRATAMIENTO
Pasos para la E y PR:
Se debe presentar al pcte la razn fundamental de la terapia Formulacin del plan de tto, negociado con el pcte a corto, mediano y largo plazo. Introduccin antes de la exposicin para evitar altos niveles de angustia

EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RPTA


La exposicin prolongada repetitiva conduce al proceso de habituacin , el cual tambin afecta las creencias irracionales que tiene el pcte. La mayora de los terapistas usan la exposicin gradual, la cual parece ser ms aceptada por el pcte. Como la motivacin es crucial para un tto exitoso, se prefiere un aumento jerrquico de la intensidad de la exposicin

EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RPTA


En algunos pctes no es posible la exposicin in vivo ya que sus obsesiones son situaciones deastrosas no reales, por lo tanto la exposicin por imaginacin es til. Es importante que la duracin del ejercicio de exposicin contine al menos hasta que el pcte experimente una disminucin en la ansiedad inducida por las O.

EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RPTA


El tiempo necesario para alcanzar suficiente habituacin vara de pcte a pcte, y a menudo requerir 90 minutos o mas. Se han reportado excelentes resultados con una alta frec de tto (sesiones diarias), incluso una vez/sem muestra resultados favorables. La exposicin asistida por el terapeuta es mas efectiva que la administrada por el mismo pcte.

TRATAMIENTO
El objetivo del tto es alcanzar el nivel ms alto posible de exposicin, sin permitir comportamientos neutralizantes de ninguna clase.

TRATAMIENTO
Continuacin del tratamiento: durante la 1 semana se realizan sesiones 2 a 3/sem. Con tareas durante desde la fase temprana del tto. Las sesiones in vivo tpicamente toman 1 a 1 hora. En la 3 semana la intensidad pasa a 1 o 2/sem

TRATAMIENTO
En todas las sesiones y las tareas en casa, el pcte debe evaluar y calificar la angustia y la necesidad de neutralizar. Los cambios en estas tasas de calificacin son discutidos con el pcte. Finalmente, la autodireccin para la prevencin de cualquier evitacin o neutralizante es crucial para el tto.

TRATAMIENTO
Dificultades en el tto: No hay disminucin de la ansiedad (habituacin) durante la exposicin A pesar del cumplimiento, solo ocurre un pequeo progreso entre las sesiones: sesiones breves, rituales mentales estn reemplazando los motores, bsqueda de reafirmacin, evitacin de situaciones desencadenantes, transferencia de responsabilidad. No cumplimiento con la exposicin o la prevencin de rpta.

TCC de OBSESIONES SIN C


Son una categora difcil de TOC, en la cual la actividad compulsiva y evitativa son casi completamente mentales, y por lo tanto difciles de acceder y controlar. La ansiedad puede ser reducida por exposicin repetida al pensamiento temido, sin no hay rpta de evitacin.

TCC de OBSESIONES SIN C


Se utilizan 2 tcnicas:
Entrenamiento en habituacin como una extensin de la terapia de EPR. Es necesario la presentacin de los pensamientos de una manera predecible, usando estrategias como: evocar el pensamiento, escribirlo repetidamente o escuchar una grabacin con la voz del propio pcte.

TCC de OBSESIONES SIN C


Un enfoque pragmtico: detencin del pensamiento, reduciendo su duracin e implementando estrategias para desecharlos. El terapeuta describe una escena desencadenante y si es necesario el pensamiento obsesivo, tan pronto como el pcte empiece a pensar en ella levanta la mano y el terapeuta dice en voz alta Stop. Se debe invitar al pcte a reevaluar el pensamiento y se le pregunta sobre cualquier neutralizador mental.

T. COGNITIVA
El modelo cognitivo de la TCC para el TOC hace nfasis en remediar un razonamiento defectuoso que puedo haberse desarrollado con el ttno. Cada vez ms, los terapeutas utilizan estrategias cognitivas en combinacin con la terapia de exposicin y prevencin de respuesta.

T. COGNITIVA
Los enfoques cognitivos animan los pacientes a:
Re-evaluar sus ideas sobrevaloradas sobre el riesgo o la responsabilidad personal Para recuperar una perspectiva ms realista Llevar a cabo "experimentos conductuales" para probar la validez de sus creencias.

T. COGNITIVA
Es an incierto, si la adicin de tcnicas cognitivas mejora significativamente la eficacia de la terapia de exposicin y prevencin de respuesta. No existen evidencias que apoyen la eficacia de la psicoterapia psicodinmica en el TOC. Por lo tanto NICE no recomienda su uso.

TRATAMIENTO
El tto de eleccin para el TOC es la terapia de EPR: Es ms efectiva que el tto farmacolgico Su eficacia es ms duradera No tiene efectos adversos constantes Para los pctes que rehsan la TCC, el tto farmacolgico es la eleccin para diminuir los sntomas y as facilitar su adherencia a la TCC.

TRATAMIENTO
El estudio NICE revis 17 ensayos clnicos en adultos, y concluy que la TCC es un tto eficaz para el TOC. Los mejores ensayos controlados aleatorios en pctes jvenes, mostraron que la TCC en un ambiente familiar fue muy eficaz.

TRATAMIENTO
En adultos y nios, TCC con mejores resultados es la exposicin y prevencin de respuesta, con tasas de rpta de hasta un 85%

TRATAMIENTO
Refractario
Fracaso de IRS (ATC o ISRS) Al menos tres intentos con diferentes IRS En dosis maximas de 3 a 6 meses c/u Fracaso de terapia conductual (6m) Fracaso en la utilizacion de al menos dos antipsicoticos durante T. conductual

CONCLUSIONES
Varios estudios sugieren que fcos y TCC son igual/ eficaces para tratar los sntomas El tto mayormente usado es terapia conductual. Sin embargo tratamientos conductuales combinado con medicamentos suele mostrar el mejor resultado a largo plazo. En la mayora de los pctes que reciben tto combinado con fcos los sntomas se reducen en un 40-50% y esto suele ser suficiente para que la persona pueda funcionar adecuadamente.

CONCLUSIONES
Aproximadamente un 50% de las personas mejoran significativamente con la terapia y el resto mejora lentamente. Un pequeo nmero de personas luego del tratamiento se muestran libres de sntomas ya que casi ningn tratamiento cura el trastorno y este es cclico, as es que se empeora cuando la persona est bajo estrs.

CONCLUSIONES
A la mayora de pctes con TOC se les debe ofrecer TCC con terapia de exposicin y prevencin de respuesta. Los ISRS son un tto efectivo para el TOC y se recomiendan como tto farmacolgico de 1 lnea. La terapia de potenciacin de ISRS con antipsicticos atpicos es eficaz en algunos pacientes con TOC resistente al tratamiento.
BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006

CONCLUSIONES
Los nios y adultos con TOC pueden ser tratados con ISRS, pero debera ser un tratamiento de segunda lnea en los jvenes. La enfermedad puede remitir, pero puede ser recidivante o crnica. Los pctes con TOC que presenten recadas deben acceder rpidamente a los servicios de salud.
BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006

CONCLUSIONES
La terapia de potenciacin de ISRS con antipsicticos atpicos es eficaz en algunos pacientes con TOC resistente al tratamiento.

BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006