PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA
Definicin
Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

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Epidemiologia Frecuencia 5-20 casos/ao/100,000 hab. Edad promedio entre 50 y 75 aos Sexo variable segn la causa mortalidad: leve (5-10%); Grave (50-90%) Representa el 0.15-1.5% de todos los ingresos hospitalarios

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Etiologa
Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a 85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica (20%) .....Microlitiasis???

Nios traumatismos enfermedades sistmicas

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Etiologa
Hipertrigliceridemia. Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular).

Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.).

Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.

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Clasificacin
Segn el tipo de lesin y dao estructural:

Pancreatitis intersticial edematosa Caracterizado por edema intersticial Pancreatitis necrotizante (PN). reas necrticas de parnquima pancretico de forma focal o difusa

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Clasificacin
Segn el tipo de lesin y dao estructural:

Pancreatitis intersticial edematosa Caracterizado por edema intersticial Pancreatitis necrotizante (PN). reas necrticas de parnquima pancretico de forma focal o difusa

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Clasificacin
Segn la severidad del cuadro

Pancreatitis leve. Cuadro caracterizado por disfuncin orgnica mnima, y recuperacin sin eventualidades. Pancreatitis severa. Asociada adisfuncin y/ falla multiorgnica y complicaciones locales como: necrosis, abscesos pseudoquistes

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Fisiopatologa
NORMAL
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos

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Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

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Diagnstico clnico
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a espalda, difuso. la

Nuseas y vmitos (54-92%) Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame

pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

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Diagnstico bioqumico
Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa

>3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.
Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

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Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

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Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no 24h Necrosi y FMO

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

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LABORATORIO
Amilasa
Especificidad 70 % Vida media 120 minutos Valores mayor 1000 UI /L es diagnstico Niveles en orina aclaran ms tardamente Otras patologas pueden producir elevacin

Lipasa
Proveniente de clulas acinares principalmente Tiene un aclaramiento ms lento Valor ms de 3 X es 100 % especfico

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Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales RANSON > 48 horas (no tiles valoracin inicial) GLASGOW APACHE II APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo Score Radiolgico BALTHAZAR (TC)
idealmente 48-72h

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Una version del APACHE (II) utiliza 12 parametros

Con la finalidad de obtener un ndice que refleje el nivel de los servicios recibidos. Para calcular el score se suman a las 12 variables fisiologicas, la puntuacion obtenida por edad y aquella obtenida por enfermedad cronica. Este sistema se va perfeccionando de forma continua con la aparicion de nuevas versiones, adaptadas para ser usadas como tecnicas de medicion de pacientes ingresados en unidades de hospitalizacion

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APACHE II

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APACHE II

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APACHE II

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APACHE II
VENTAJAS: Es el ms exacto predictor, con aceptables tasas de sensibilidad y especificidad. DESVENTAJAS: Es complejo y demasiado engorroso para su uso en la prctica clinica.

Puede evaluarse en las primeras 24 horas.

Puede cotejarse continuamente.

Presenta variantes, que todava lo hace menos manejable.

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Criterios de RANSON
Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 3 PA grave Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente

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EFICIENCIA EN LA PREDICCION

LITIASICA

ALCOHOLICA

APACHE II > 9 = 72%

GLASGOW > 3 = 75%

APACHE II > 9 = 83%

GLASGOW > 3 = 92%

RANSON

> 3 = 60%

RANSON > 3 = 96%

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Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE - Se relaciona con FOM y complicaciones locales.
- Cuadro clinico sin mejoria - Ileo prolongado - Ascitis y masa abdominal palpable - Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos de APACHE. - TAC con necrosis pancretica - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro