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TRATAMIENTO COMBINADO EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.

Dr. Jairo Armando Rodríguez Fernández
CATEDRATICO DE FISIOPATOLOGIA
OCTUBRE DE 2013

HAS CIFRAS
 1,000 MILLONES DE CASOS en todo el mundo  7.1 millones de muertes  La OMS reporta que la TA > 115 mmHg TAS es responsable de:  62% EVC  49% C. ISQUEMICA

México: HAS y la perspectiva actual
 HAS 22 millones de personas en México , bajo control 9%  > 16 % de los adultos tienen cifras PA 180 mmHg !!!  Cada 5 minutos ocurre un síndrome coronario agudo  Cada 5 minutos ocurre un accidente vascular cerebral

 La DM 2, obesidad, proteinuria y tabaquismo
> la prevalencia de HAS  Enfermedades CV ocupan 1er lugar en morbi-mortalidad del paciente adulto en México y en todo el mundo
ENSA 2012. Arch Cardiol Mex 2012;72:71-84 RENAHTA 2005 Arch. Cardiol ENSANUT 2006

75(1):96-111 ENSANUT 2006 .México : Control de hipertensión 2000 – 2005 Pacientes bajo tratamiento RENATHA 2005 PA < 140/90 mmHg ENSA 2000 PA < 140/90 mmHg DM < 130/80 RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005.

MAGNITUD DEL PROBLEMA 200 Estadios Maracana tendrian la capacidad de 22 millones de asistentes. . ¡ Existen 22 millones de mexicanos con HIPERTENSION ARTERIAL ! Solo están controlados 14.ooo hipertensos.

Chavez.vol 82. Domínguez. sep 2012 . Arch Cardiol .A la presión arterial le asignamos un valor en cifras y sus consecuencias son directamente proporcionales a la magnitud esa cifra.

tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. Grupo de Trabajo para el Manejo de la Hipertensión Arterial de la Soc Europea de Hipertensión (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC). Para la prevención. 25: 1105-87. Dominiczak A. J Hypert 2007. Guías de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial.Mancia G. . De Backer G. detección.NOM-030-SSA2-2009. et al. diagnóstico.

The JNC 7 Report. PAS: Presión Arterial Sistólica.237:255-261. JNC III. 1980. JNC I.289:2560-2572.140:1280-1285.144:1047-1057. Arch Intern Med.157:2413-2446. 1977. JAMA. . 2003. JAMA.148:1023-1038.153:154-183. Arch Intern Med. JNC V. 1984. 1993. 1997. JNC IV. Arch Intern Med. JNC II. JNC VI. Arch Intern Med. HSA: Hipertensión Sistólica Aislada. Arch Intern Med. 1988.Clasificación de la hipertensión arterial acorde al Joint National Committé (JNC) JNC: Joint National Committé.

Chavez Domínguez. sep 2012 .vol 82. la variable asociada es simplemente un indicador.RIESGO Es un concepto más allá de la normalidad. Arch Cardiol .

sep 2012 . mantiene una correlación estadística. Arch Cardiol .FACTOR DE RIESGO Condición que antecede a la aparición de una enfermedad.vol 82. Chavez Domínguez. tiene poder predictivo y un mecanismo patogénico plausible.

0 a 4.  Insuficiencia renal. demencia/deterioro cognitivo. Enfermedad arterial periférica.360:1903-1913 Individuos > 20 años de edad. Atrial. Lancet. Insuficiencia Cardíaca. Fib. J. iniciando con una presión arterial de 115/75 mm Hg .HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Su repercusión real  AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO x 2.0 veces para:  Enfermedad Coronaria. Hum Hypertension 2008. 22:63 . Hypertension 2007. et al. RIESGO ATRIBUIBLE a la presión inadecuada (>115mmHg): 62% ACV 56% Enfermedad Renal 49% Insuficiencia cardíaca 25% Infarto 24% Muerte prematura Circulation 2012. 125:e12. 2002. ACV. 50:1006 Lewington S.

289:2560-2572. Chobanian AV. A mayor valor del parámetro mayor riesgo *Medidas tomadas en individuos de entre 40-69 años. Lewington S. . JAMA. iniciando con una presión arterial de 115/75 mmHg.360:1903-1913. et al. 2002. et al. 2003. Lancet.Relación entre el incremento de la presión arterial y el RIESGO de mortalidad cardiovascular.

2003. Chobanian AV.360:1903-1913. et al. 2002.289:2560-2572.Mortalidad por Cardiopatía Isquémica y cifra de Presión Arterial Lewington S. JAMA. . Lancet. et al.

2004.1 1. WHO 2009.Factores de riesgo y mortalidad en México Muertes atribuibles a los principales factores de riesgo en países por nivel de ingreso económico. Global Health Risks. .

Secretaria de Salud Institutro Nacional de Salud Pública. .ENSANUT 2012 Prevalencia de hipertensión arterial estratificando por grupos de edad Afecta a 3 de cada 10 adultos Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 México.

365:434-41. .Sinergismo de los múltiples factores de riesgo tradicionales y la Presión Arterial Sistólica CT: Colesterol total. HDL: Lipoproteínas de alta densidad. PAS: Presión Arterial Sistólica Jackson R. 2005. et al. Lancet.

prevención. diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial sistémica en México 2008. Vol 78 supl 2/Abril-Jun io 2008 . archcardiolmex.Guías Clínicas para la detección.

Prevalencia de componentes del síndrome metabólico en México: Estudio en 6 ciudades 35% 38. 2004:231-245 . 3.8% 26. DLP: Dislipidemia. Arch Cardiol Mex 74. HTA: Hipertensión Arterial Sistémica.2% Síndrome metabólico OBS: Obesidad.1% 45. GAA: Glucosa Anormal en ayuno Lara A et al.

4% Correlación entre IMC-PA.Estudio Frimex acumulación de riesgos • • • • • Sobrepeso y obesidad : 71.5% Hipercolesterolemia: 40% ( > 240 mg) Diabetes Mellitus: 10. Meaney E et al. Public Health 121. HAS-Colesterol • Prevalencia HAS aumenta con la edad. 2007:378-384 .9 % Hipertensión Arterial Sistemíca: 26. HAS-Disglicemia.

Rencuesta Nacional de Hipertensión Arterial. Arch Inst Cardiol . RENAHTA. sobre todo en población menor a los 54 años de edad. La tasa de diabetes se duplicó en pacientes con HTA en 4 años. México 2005.Estudio Renahta La obesidad es uno de los principales factores para el incremento en la prevalencia de hipertensión arterial.

Estratificación del riesgo Cardiovascular para establecer el pronóstico ESH/ESC Guidelines. 25: 1105-1187 . J Hypertens 2007.

Elementos que intervienen en un mal control de los factores de riesgo Tratamiento médico Inercia clínica Comorbilidades Estructura de atención de la salud Corrao. Merlino. J Hypert 2008:26:819 . Baldi. Poluzzi. Zambon. Cesana. Mancia. Parodi.

2005:185-218. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. New York. .La interacción entre SRAA.  Presión arterial Saseen JJ. 6th ed. Volumen y del SNC Nervios simpáticos Células Yuxtaglomerulares Angiotensinógeno  Señal de la mácula densa  Presión sanguínea de arteria renal Arteriola Aferente  Estimulación simpática Renina Mácula densa Arteriola Eferente Angiotensina I ECA Glomérulo Angiotensina II Corteza suprarrenal Hígado Intestino SNC Sistema Nervioso Periférico  Descarga simpática Músculo liso vascular Corazón  Síntesis de la Aldosterona Reabsorción agua/sodio Vasopresina  Volumen  sanguíneo Vasoconstricción  Contractibilidad  Resistencia Periférica Total  Gasto cardiaco ECA: Enzima Conversora de la Angiotensina SNC Sistema Nervioso Central. NY: McGraw-Hill Professional. Carter BL.

Eduardo Meaney .Resistencia a la insulina e hipertensión arterial AGL: Acidos Grasos Libres HAS: Hipertensión arterial sistémica Dr.

NPRC: Receptor C del Péptido Natriurético Dr.Posible papel de los péptidos natriuréticos y SRAA en la retención de sodio de la hipertensión relacionada con la obesidad SRAA: Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Alberto Zamora . PN: Péptido Natriurético.

HTA HIPERINSULINISMO HIPERCOAGULABILIDAD HIPERTROFIA VENTRICULAR HIPERPLASIA INTIMAL DISFUNCION ENDOTELIAL DISLIPIDEMIA APOPTOSIS ATEROGENESIS .

Para tener protección cardiovascular y/o renal en la hipertensión es necesario:  Mantener la TA en el objetivo  Bloqueo de Sistema RAA  ARA II: eficacia con mejor tolerabilidad (adherencia) .

Beneficios cardiovasculares del bloqueo del S-RAA  Reducción de la TA  Protección renal  Prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2  Sobrevida mayor en falla cardíaca  Beneficios en el estado post-IAM  Prevención secundaria en el EVC  Prevención secundaria en el IAM .

11:38. 2006. . Eficiencia y Efectividad Eficacia X Diagnóstico Correcto X Apego al Tx.La efectividad no depende solamente de la eficacia del medicamento sino del diagnóstico correcto y del apego al tratamiento Eficacia. Gastroenterology. = Efectividad clínica 90% 90% 95% X X X 90% 90% 90% X X X 70% 80% 90% 57% 65% 77% El-Serag.

Control estable por 24 horas. Sobrevida • Reducción de mortalidad Rápido inicio de acción Adherencia Eficacia • • • • • • • Sin interacción farmacológica. Mejora calidad de vida. Capacidad de combinación sinérgica. Beneficios más allá del control de la presión arterial. Mínima activación simpática. Eficacia aún en dosis omitidas. Disponibilidad universal. Buena relación costo-eficacia. Sin metabolitos tóxicos. Sin empeoramiento de comorbilidad asociada.• • • Dosis única diaria. Reducción predecible de la presión arterial. Antihipertensivo Ideal • • • • • • Facilidad de uso. Baja tasa de falla terapéutica. Bajo riesgo de hipotensión. . Accesibilidad Seguridad • • • • • Sin modificación de parámetros metabólicos. Reducción de presión intraglomerular. Reducción de frecuencia de crisis hipertensivas.

Cardivascular Drug Reviews 1999.6  24 horas de eficacia con la dosis una vez al día (de acción prolongada con una alta adherencia)1. no influenciada por la posición (ortostatismo)1. Lempiainen-Kuosa P Hypertension 1996. Karjalainen L. Gupta H and Khoynezhad A. Kidney international 2004. 17 (2): 187-191 3. Neutal JM Prog Cardiovasc Nurs 2002. 65: 341-355 4. 17 (2) 81-8 7.6. Pharmaceuticvals 2009. Alexopoulos E. 2: 66-67) 2. Naidoo DP and Seedat YK.El antihipertensivo ideal debe tener:  Reducción predecible de la presión arterial.5.7 1. Laakso M. 7  Capacidad para combinarse con otros fármacos antihipertensivos. Gupta PK. Neutel JM Gilderman LI.2.5.6  Bajo promedio al fracaso1. Journal of Clinical Hypetension 2008. Moore MA Journal of Clinical Hypertension 2001: 3 (1) 37-44 . 28: 392-396 5. 10 (s1): 33-39 6. con efectos sinérgicos1.6  Poca o ninguna interacción medicamentosa1.

3. hiperlipidemia. Cardivascular Drug Reviews 1999.El antihipertensivo ideal debe tener:  Reducción de la presión intraglomerular1. Pharmaceuticvals 2009. Naidoo DP and Seedat YK. 28: 392-396 5. Lempiainen-Kuosa P Hypertension 1996. 17 (2): 187-191 3. Neutal JM Prog Cardiovasc Nurs 2002.7  Reducción probadas en la frecuencia de crisis hipertensivas1  Reducción demostrada de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular7  Sin riesgo de exacerbar las condiciones comórbidas (obesidad. DM)1.7  Riesgo mínimo de hipotensión1 1. insuficiencia cardíaca congestiva. Kidney international 2004. Karjalainen L. Gupta PK. Moore MA Journal of Clinical Hypertension 2001: 3 (1) 37-44 . Journal of Clinical Hypetension 2008.3  No tiene efecto sobre los parámetros metabólicos (lípidos y glucosa)1. la EPOC. Gupta H and Khoynezhad A.5. 2: 66-67) 2. 17 (2) 81-8 7. Neutel JM Gilderman LI.4.6. 65: 341-355 4. Laakso M. 10 (s1): 33-39 6.6. Alexopoulos E.

Tratamiento farmacológico IECA: Inhibidor de la Enzima Conversora de la Angiotensina ARA-II: Antagonista del Receptor de la Angiotensina II ACC: Antagonistas de los canales del calcio. 26:1891–1900 . Journal of Hypertension 2008.

Evolución de los antihipertensivos ARA II de mayor potencia ARA II IECAS Bloqueadores Alfa-1 1990 1980 Captopril (1981) 2005 losartán (1995) Calcioantagonistas Beta bloqueadores Diuréticos 1950 Reserpina (1949) Prazosina (1977) 1970 Nifedipina (1975) 1960 Propranolol (1965) Furosemida (1964) Verapamilo (1963) Hidroclorotiazida (1958) .

Antagonistas del receptor de Angiotensina II Losartán Valsartán Irbesartán Candesartán Telmisartán Eprosartán Olmesartán Acilsartan .

18. White CM.41:207-24.Pharmacologic Effects of Antagonists on the Renin-Angiotensin-Aldosterone System Angiotensinogen Renin Angiotensin I Angiotensin-converting enzyme Angiotensin II Angiotensin II-receptor blocker Angiotensin-converting enzyme inhibitor Bradykinin Kininase II Inactive Decreased peripheral vascular resistance Kininogen Kallikrein Vasodilation Angiotensin II Type I Receptors LEGEND Stimulatory signal Reaction Aldosterone secretion Vasoconstriction Inhibitory pharmacologic effect Increased Na+ and H2O reabsorption Increased peripheral vascular resistance Ceconi C.73:237-46. October 2009. et al. Schmidt-Ott KM.20:130-9. Pharmacotherapy 2000. . AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 93:65-77. et al. White CM. Song JC. Song JC. Faxon DP. et al. Regul Pept 2000. et al. Clin Pharmacokinet 2002. Cardiovasc Res 2007. Circulation 2004.109:2617-2625. Coleman CI.

Para tener protección cardiovascular y/o renal en la hipertensión es necesario:  Mantener la TA en el objetivo  Bloqueo de Sistema RAA  ARA II: eficacia con mejor tolerabilidad (adherencia) .

Beneficios cardiovasculares del bloqueo del S-RAA  Reducción de la TA  Protección renal  Prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2  Sobrevida mayor en falla cardíaca  Beneficios en el estado post-IAM  Prevención secundaria en el EVC  Prevención secundaria en el IAM .

IL. 2011.Perfil de Azilsartán Azilsartán es un nuevo antagonista de receptores de angiotensina II (ARAII) de alta afinidad indicado para el tratamiento de la hipertensión como monoterapia o en terapia combinada en adultos.1 Puede usarse solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos. Deerfield. principalmente eventos cerebrovasculares e infartos miocárdicos.1 1. . Azilsartan medoxomil Inserto del paquete.1 La reducción de la presión arterial disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

. 2009. Fulton.Ritmo circadiano y presión arterial Variabilidad de la Presión arterial R. J Appl Physiol 107: 1328–1338. Daniel Rudic and David J. Pressed for time: the circadian clock and hypertension.

Ojima M. et al.336:801-808. . JPET 2011.Azilsartán medoxomilo: comparación con otros ARA’s Tiempo para la disociación de diversos antagonistas del receptor 1 de la Angiotensina II 1.

13:81-88 . Hypertension 2011. et al.Estudio comparativo: Azilsartán. Bakris GL. Valsartán y Olmesartán 1. White WB. et al.57:413-420. 2. J Clin Hypertens 2011.

Evidencias del beneficio con la Terapia combinada .

290-300 .Combinar dos medicamentos a dosis bajas es 5 veces más efectivo que doblar la dosis de la monoterapia The American Journal of Medicine 2009. 122.

The American Journal of Medicine 2009. 290-300 . 122.

Razones para el empleo de combinaciones en el tratamiento de la hipertensión arterial Eficacia. Eficiencia y Efectividad Varios “frentes de ataque” Balance de fenómenos de la regulación-contrarregulación Mayor adherencia al tratamiento Menos eventos y reacciones adversas Dr. Luis Alcocer .

A.  En la mayoría de los pacientes se recomienda el bloqueo del SRAA. Y el registro en casa de las cifras tensionales.  La meta para reducción de la presión es en general a menos de 140/90 inclusive en diabéticos. La clasificación es igual a la del 2007.A.P. Recomendaciones de las guías ESC – ESH 2013 .A.  Se enfatiza el uso de M.  Se enfatiza la necesidad de tratar el riesgo cardiovascular global y no solo la cifra de T.  En pacientes de alto riesgo se recomienda iniciar con combinaciones.

.AZILSARTÁN EN COMBINACIÓN CON DIURÉTICO.

1. del Griego ourēsis). Merriam-Webster dictionary on-line. 2013 . lo importante en hipertensión arterial NO es la cantidad de agua que se pierde en forma de orina. sodio) + uresis (orinar. Primer uso:19571 Por lo tanto. de natrium (Na+.Todos los diuréticos son natriuréticos Término neo-latino. sino: La cantidad de sodio eliminada con respecto a la ingerida. Accessed on March 20th.

Tratamiento farmacológico Journal of Hypertension 2008. 26:1891–1900 .

Tiazida Molecularmente son diferentes .

2006. et al. .Farmacocinética comparativa de Clortalidona vs hidroclorotiazida CLD tiene una vida media más larga pues es secuestrada por los eritrocitos.47:321-322.43:4-9. Sica DA. Hypertension. 2004. Carter BL. Hypertension.

Physiological concepts of renin angiotensin system.55 .Efectos diferentes de la Clortalidona contra hidroclorotiazida Inhibición de la anhidrasa carbónica >10 000 que Hidroclorotiazida Efecto antiadrenérgico Efecto antiagregante plaquetario Efecto renoprotector Clortalidona reduce TGF-β-1 y 2 TGF-β: Factor Crecimiento Transformante beta Ferrario. Hypertension 2010. CM.

TGF-β-1

TGF-β: Factor Crecimiento Transformante beta
Ferrario, CM. Physiological concepts of renin angiotensin system, Hypertension 2010;55

Efectos deletéreos de la acción sostenida de la Angiotensina II

Ang II: Angiotensina II MEC: Matriz Extracelular FG: Filtración Glomerular Efecto positivo

Ferrario, CM. Physiological concepts of renin angiotensin system, Hypertension 2010;55

Efecto de Clortalidona vs. Hidroclorotiazida en MAPA y Presión de Consultorio

Análisis conjunto de 29 estudios con CLD y 108 con HCTZ (52 sem Tx)
CLD: Clortalidona HCTZ: Hidroclorotiazida PAS: Presión Arterial Sistólica
Ernst ME, et al. Am J Hypertens. 2010;23:440-446. Ernst ME, et al. Hypertension. 2006;47:352-358.

FAHA. JNC 2013 “La evidencia de los ensayos clínicos sobre eventos cardiovasculares sustentan el uso de diuréticos del tipo de la clortalidona” George L. MD. Los Cabos –Mexico 2013 . Bakris. FASN First LatinAmerican Hypertension Summit.Lo que se pronostica.

¿ LA CLORTALIDONA Y LA HIDROCLOROTIAZIDA MODIFICAN LOS DESENLACES POR MUERTE ? .

ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. CLD: Clortalidona.CLORTALIDONA y ensayos clínicos La CLD ha sido el diurético estandar usado en la mayoría de los ensayos clínicos de los EU con estudios de desenlaces. Circulation.57:689-694. en donde se han reportado beneficios. 1990. JAMA. et al.242:2562-2571. 1979.11:5-10. J Clin Hypertens. CV: Cardiovascular Ernst ME. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. Dorsch MP. Anonymous. . JAMA. et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. 2009. 2002. HCTZ: Hidroclorotiazida. Hypertension. 2011.82:1616-1628.288:2981-2997. 1991.265:3255-3264.

57:689-694. et al. JAMA. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. 1990.Empleo de Hidroclorotiazida en grandes estudios CLD: Clortalidona. 2009. 2011. SHEP Cooperative Research Group. Circulation. Hypertension. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. HCTZ: Hidroclorotiazida Ernst ME. .265:3255-3264. Dorsch MP.288:2981-2997. J Clin Hypertens. JAMA.11:5-10.82:1616-1628. 1979.242:2562-2571. et al. 2002. Anonymous. 1991. JAMA.

El riesgo de hipokalemia disminuye cuando se combina con un bloqueador del SRAA .Fundamentos de la selección de clortalidona en el desarrollo de Azilsartán / clortalidona Vida media (t ½) y acción prolongada de clortalidona Mayor eficacia antihipertensiva (mmHg) de la clortalidona en comparación con HCTZ Reducción del 21-30% de eventos muerte CV relacionados con la hipertensión Buena eficacia en la disminución de la TA en dosis de < 25 mg / d con bajo riesgo de hipokalemia.

.57:413-420. et al. White WB. Datos en archivo.Estudio comparativo: Azilsartán + Clortalidona vs Clortalidona Efectivo al combinar con clortalidona 1. 2. Hypertension 2011.

14:284–292. Hypertens 2012.La proporción de respondedores con el uso de Azilsartán + clortalidona llego a ser entre 70 y 85% con la combinación de dosis fija logrando una presión arterial < 140/90 mmHg J Clin. 2012 .

J Clin Hypertens. Domenic Sica. 2012 . et al. Greenwich.La proporción de pacientes que lograron llegar a la meta PAS <140 mmHg y de PAD <90 mmHg estuvo en un rango entre 70% y 85% en el grupo de combinación dosis fijas. MD. 2012. 14:284–292.

LA EXPECTATIVA DE VIDA CON CALIDAD. COMO SI FUERA NORMOTENSO .Al disminuir la presión se disminuye el riesgo Pero además es: RESTAURAR EN EL HIPERTENSO.

Mensajes clave sobre las combinaciones fijas: INICIAR EL TRATAMIENTO LO MÁS TEMPRANAMENTE POSIBLE ALCANZAR LAS METAS EN EL PRIMER INTENTO ALCANZAR LAS METAS EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE MEJORAR LA ADHERENCIA A LA PRESCRIPCIÓN Dr. Luis Alcocer .

Diferenciadores de la combinación AZILSARTAN-Clortalidona ALTAS POSIBILIDADES DE ALCANZAR LAS METAS EN EL PRIMER INTENTO COMBINACIÓN ÚNICA DE UN EFICIENTE ARA II CON UN MEDICAMENTO QUE HA PROBADO DISMINUIR LA MORTALIDAD MENORES EFECTOS COLATERALES CONTROLA MEJOR LOS MECANISMOS DEL DAÑO CARDIOMETABÓLICO Dr. Luis Alcocer .

CONCLUSIONES AZILSARTAN SE HA DEMOSTRADO COMO UN MEDICAMENTO ARA -2 POTENTE PARA EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL. Luis Alcocer . Dr. LA COMBINACION DE AMBOS MEDICMENTOS OFRECE UNA POTENCIACION EN CUANTO A EFECTO ANTIHIPERTENSIVO. LA CLORTALIDONA ES UN DIURETICO NO TIAZIDICO QUE HA DEMOSTRADO SU UTILIDAD EN PACIENTES HIPERTENSOS. SE ALCANZAN LAS METAS EN UN 85% DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS.