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OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

“PARTO PRETERMINO
Hospital San Bartolome 2009

Alma Mater

DEFINICION:
•Trabajo de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas regulares, que producen cambios cervicales progresivos: acortamiento e incorporación

Menacker F. • HONADOMANI San Bartolome.8% como en Brasil.6% Chile y otras de 14. Martin JA. 5. . • En EEUU la incidencia se encuentra en 11% y en Europa entre 5 a 7% • En América Latina hay estudios que reportan incidencias desde 4.50(5):1-101. Natl Vital Stat Rep 2002.42% 97. Hamilton BE. Park MM. Births: Final data for 2000.EPIDEMIOLOGIA • El parto pretérmino esta definido por la OMS como aquel producido a menos de 37 y mas de 20 semanas de edad gestacional. Ventura SJ.

• Las secuelas incluyen parálisis cerebral. daño visual y auditivo y enfermedades crónicas pulmonares. Iams.101:402 – 12. MD can avoid unnecessary interventions. 2003 by The American College of . (Obstet Gynecol ) 2003.EPIDEMIOLOGIA • El parto pretérmino esta asociado con el 75% de morbilidad y mortalidad perinatal para infantes nacidos sin anomalías congénitas. Prediction and Early Detection of Preterm Labor Jay D. retraso en el desarrollo.

• La principal atención esta siendo enfocado en parto pretérmino temprano (<32 semanas) y si bien esta representa el 1 a 2 % de todos los partos. 3. . 4. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. Ward RM. Samara M. N Engl J Med 2005. Bracewell MA. BJOG 2003. Marlow N.352:9-19.110 (Suppl 20):8-16. Wolke D. constituye el 50 % de toda la morbilidad neurológica a largo plazo y el 60 % de los casos de mortalidad perinatal. Neonatal complications following preterm birth. Beachy JC.

SUPERVIVENCIA NEONATAL POR EDAD GESTACIONAL Y MEJORA EN SUPERVIVENCIA POR SEMANA Edad Gestacional (sem) 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Mejora aproximada Sobrevivencia De Supervivencia por Aproximada (%) Semana (%) 0 Mínima 25 50 70 80 86 91 94 95 96 97 98 99 99+ 99+ 25 25 20 10 6 5 3 1 1 1 1 1 <1 <1 .

Treatment of Preterm PROM.Morbilidad aguda por EG en RN de PPROM (8523) 1997–1998. Shelby County. . Obstet Gynecol 2003. Tennessee. Mercer.

SOBREVIDA EN RPM EN RELACION A EDAD GESTACIONAL .

MORBILIDAD CRONICA EN NACIDOS DE RPM PRETERMINO .

ETIOLOGIA: Multifactorial • Inflamatoria • Idiopático .

0 g/dl • Bacteriuria • Colonización o infección genital • Lesión o anomalía cervicouterina • Anatomía uterina anormal • Sobredistension uterina excesiva • Dilatación cervicouterina (>1cm) o borramiento (80%) prematuros.FACTORES DE RIESGO • Antecedente de Parto Pretérmino • Embarazo múltiple • Raza Materna (negra>otras) • Bajo Índice de masa Corporal • Control prenatal inadecuado o nulo • Extremos de Edad (<18 ó >40) • Trabajo Extenuante • Alto estrés personal • Hábitos nocivos: Tabaco. • Bajo nivel socioeconómico • Ginecorragia . otros • Hemoglobina <10.

Iams JD. Moawad AH . Mercer BM. de 16–19%. 10. Goldenberg RL. Meis PJ. – Si es uno o dos o tres partos pretérmino previos.ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO • Mercer encontró que el principal factor de riesgo en PPT en multíparas era el antecedente de uno previo (RR 2.62) • Riesgo aumenta: – Conforme decrece EG en el parto pretérmino previo. Das AF. . Am J Obstet Gynecol 1999. 181: 1216 – 21. 32–41% and 67%. National Institute of Child Health and Human Development Maternal – Fetal Medicine Units Network. et al. respectivamente. The Preterm Prediction study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent Obstetric outcome.

HUACO PARTO .

en 1995 demostraron que el reducido aumento de peso materno prenatal se asocia en forma específica con el incremento de riesgo de PPT.FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA • Hickey y col. (OR 2.8 kg/m2 . otros estudios demostraron igual para un peso menor de 40 Kg.4) y un IMC < 19.

6ta ed. Editorial Distribuna.TABAQUISMO • Varios estudios han relacionado al tabaquismo en un vinculo significativo con el parto pretérmino. 2006 . Bogota. En: R. • El habito de fumar mas de 10 cigarrillos al día en una mujer embarazada presenta un riesgo relativo de 2. Cifuentes. Parto pretérmino. Obstetricia de Alto Riesgo.5 y además esta asociado con bajo peso al nacer entre 70 y 250 g menos que las no fumadoras R. Cifuentes.

Rhoads GG. Klebanoff MA.ALCOHOL • El abuso de alcohol no solo se relaciona con el parto pretérmino sino también con daño cerebral en los lactantes prematuros. Smoking and drinking during pregnancy. . • En la National Addiction Survey realizada en México se encontró que las mujeres con síndrome de dependencia al alcohol tenían riesgo considerable de parto pretérmino y bajo peso al nacer. 255: 82 – 4. 9. Shiono PH. JAMA 1986.

2006 . En: R. Obstetricia de Alto Riesgo. Cifuentes. Parto pretérmino.02cm) y menor circunferencia cefálica (0.) que las de un grupo control. • Las madres adictas a cocaína tienen una mayor incidencia de PPT (32 %) y sus neonatos tienen menor peso (154 g). Cifuentes.COCAÍNA • Spence y col informaron que mujeres en trabajo de parto con muestreos positivos para cocaína en orina tenían casi 4 veces mas probabilidades de trabajo de parto pretérmino y 2 veces mas de parto pretérmino que en aquellas con resultado negativo. Editorial Distribuna.69 cm.6ta ed. Bogota. menor talla (1. R.

.c Steven Offenbacher. fetal exposure to oral Pathogens.b James D.PhD. DDS.a Kevin Moss. Boggess. Beck. PhDb American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194.• La hemorragia vaginal en el primer y segundo trimestre no relacionada a placenta previa. MD.b Amy Murtha. esta asociada a exposición de agentes patógenos los cuales disrumpen la interfase materno-fetal provocando inflamación decidual y parto en <35 semanas Antepartum vaginal bleeding. and risk for preterm birth at <35 weeks of gestation Kim A. 954 – 60. MD.

ALTERACIONES ÚTERO-CERVICALES • Están asociadas a parto pretérmino al comienzo de la segunda mitad de la gestación (20 a 30 semanas) • La incompetencia cervical se diagnóstica en el 1 a 3% de los PPT pero su identificación precoz constituye un punto importante para el manejo quirúrgico por las posibilidades del éxito del cerclaje .

CLASIFICACIÓN Prematuridad Extrema: 20 a 27 sem Prematuridad moderada: 28 a 31 sem Prematuridad leve: 32 a 36 sem .

• Factores de riesgo EXAMEN CLINICO: • 4 contracciones uterinas o más en 20 .DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA: • Signos y Síntomas: dolor abdominal bajo. flujo vaginal mucoide o sanguinolento. • Debe evidenciarse modificaciones cervicales .40 segundos. por dos horas seguidas • Las contracciones deben durar 30 .30 minutos.

DIAGNOSTICO ECOGRAFIA: • Medir longitud de cuello ( V. . biometría y morfología fetal • Se indica medir longitud del cérvix a las 24 sem como pronostico de parto pretermino.N.N. dilatación de orificio cervical interno (V.> 25mm). hasta 5 mm) y signo del embudo • ILA.

79 por long cervical < 25th% (30 mm) 6. NEJM.19 por long cervical < 10th% (26 mm) 9. et al.98 por long cervical > 75th% (40 mm) 2.49 por long cervical < 5th% (13 mm) Riesgo de parto prematuro espontáneo se ve incrementado en mujeres con cérvix más cortos por sonografía Iams.35 por long cervical < 50th% (35 mm) 3.1996 .RR PARA PARTO PREMATURO 1.

3ng/dl •Test de Vaginosis •Urocultivo •Eco + Perfil Biofísico •Cultivo para Estreptococo B . •Fibronectina (V. •Proteína C Reactiva •Examen completo de orina •Test No Estresante •Amniocentesis: Para dx de corioamnionitis o duda de edad gestacional.N < 50ng/ml) •Estriol no conjugado en saliva >2.EXAMENES AUXILIARES: •Hemograma.

EXAMENES AUXILIARES: AMNIOCENTESIS •Corioamnionitis: Glucosa < 15 Recuento de >50/ml Tincion Gram: + Leucocitos •Madurez pulmonar: Lecitina/esfingomielina Fosfatidil glicerol Test de Clements .

.Marcadores de Infección Intrauterina en Gestante LIQUIDO AMNIOTICO Bacteria Baja glucosa Leucocitosis Alto G-CSF * Alto TNF – alfa * Alta Interleukina 1 Alta Interleukina 6 CERVIX Ó VAGINA vaginosis Bacteriana Alto G-CSF Alto TNF-alfa Alta Interleukina 1 Alta Interleukina 6 Alta Interleukina 8 Alta fibronectina fetal SUERO Alto G-CSF Alta Interleukina 6 Alto TNF – alfa Alta proteína C – reactiva Mujeres Asintomáticas en Cuidado Prenatal de Rutina LIQUIDO AMNIOTICO Alta Interleukina 6 CERVIX Ó VAGINA Vaginosis Bacteriana Alta Interleukina 6 Alta ferritina Alta fibronectina fetal SUERO Alto G-CSF Alta ferritina • G – CSF:factor estimulante de colonias de granulocitos. y TNF–alfa de factor de necrosis tumoral alfa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Falso trabajo de parto • Error de Última Regla • Corioamnionitis .

. o • Dexametasona 6mg c/12 h 4 dosis IM Tocolisis: en menores de 34 sem.MANEJO: Medidas Generales y Preventivas • Hospitalización • Reposo Medidas Específicas • Hidratación rápida • Comunicación de caso a Neonatología . intraamniotica etc. Corticoides: (Un solo curso) • Betametasona Fosfato 12mg c/24h 2 dosis IM. Profilaxis antibiótica (infección estreptococo grupo B) Descartar infecciones: urinaria. Atención del parto.

•Vigilancia durante la Terapia •Deben supervisarse los estados materno-fetales estrechamente con reevaluación frecuente durante la terapia. Sulfato de Magnesio: •Antagonista del Ca intracelular. Muchos agentes se utilizan: etanol. menor de 34 semanas. sulfato de magnesio. y luego en infusión de 2 – 3 gr.TOCOLISIS Solo en Trabajo de Parto Pretermino. /h. antagonistas de oxitocina. . contracciones uterinas 3 en 10’ y cambios cervicales. dosis de ataque: 6gr en bolo en 20 minutos. bloqueadores del canal Ca. antinflamatorios no esteroideos yagonistas betamimeticos.

.TOCOLISIS • Nifedipino Bloqueador de los canales de Ca. a 10 gotas por /min y se va incrementando cada 20 min. Hasta 4 dosis. 10mg VO cada 20 min. • isoxuprina: beta 2 adrenergico. luego 10 mg c/ 4 a 8 hs. receptor agonista simpatico mimetico. 10 ampollas en 500 cc de Cl Na al 9 /1000. disminuye el Ca ionico. 70 gotas. max.

Luego 25mg c/6. hasta la quietud uterina. cada 30 minutos hasta la dosis más baja que sea efectiva (pero no menos de 50 µg/min). . Esta dosis debe mantenerse por 12 horas. iniciar 10 gotas /min (50µg/min). y en gestantes menores de 32 sem. No más de 48 horas. máximo 350 µg/min. sin oligohidramnios •Ritodrina: diluir una ampolla en 500cc de solucion salina.TOCOLISIS Indometacina: •Inhibidor de prostaglandinas. e incrementarse cada 20 minutos. •50mg VO de carga. disminuir la dosis de 50 µg/min. •Luego de 60 minutos.

CONTRAINDICACIONES PARA LA TOCÓLISIS: Materna Fetal • Pre-eclampsia • Edad • Enfermedad gestacional > 34 cardiaca sem • DPP • Corioamnionitis • Hipertiroidismo • Distress Fetal • Contraindicaciones • Óbito fetal propias del • Malformaciones Tocolítico Fetales • Metrorragia severa incompatibles • Inestabilidad con la vida hemodinámica .

y Como profilaxis en caso de Estreptococo del Grupo B: Ampicilina y Eritromicina . interrupcion del embarazo. bajo cobertura antibiotica.Vaginosis bacteriana. En caso de infección cervico-vaginal: . dar Metronidazol azitromicina. En corioamnionitis clinica. independientemente de la edad gestacional. considerar culminación del embarazo. si edad gestacional es > de 32 semanas.ANTIBIÓTICOS Si hay elementos que sugieren infección debe considerarse tratamiento antibiótico.

• 26.32 sem : Cefalica: parto vaginal Podálica: cesárea • 33.26 sem vía vaginal.36 sem: Cefálica: parto vaginal Podálica: cesárea .VIA DE CULMINACION • <24. dado el mal pronostico fetal.

PRONOSTICO • Riesgo de Infección Puerperal • Recurrencia de parto pretermino en siguiente embarazo • Pronóstico Ecográfico : -Predictores de Parto Pretermino a las 24 semanas de gestación. -Longitud del cerviz: <30mm -Embudización: > 25% .

Hemorragia Intraventricular .Síndrome de Distress respiratorio .Enterocolitis Necrotizante .COMPLICACIONES • Morbilidad y mortalidad neonatal .

P A T I O V I E J O C E N T R A L S A N B A R T O L O M E .