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Cryptosporidium parvum

Cyclospora cayetanensis

Coccidios

Protozoos:

Isospora belli Giardia lamblia Entamoeba histolytica Balantidium coli

Helmintos:

Strongyloides stercoralis

Entamoeba histolytica/E. dispar
Generalidades •El 10 % de la población mundial está infectada y sólo el 1 % desarrolla manifestaciones clínicas. •Habita en el intestino grueso •El quiste es la forma infectante •Transmisión fecal-oral

• Está entre las 10 infecciones más comunes del hombre a nivel mundial. • 500 millones de infectados al año. • 40-50 millones de casos de amebiasis clínica al año. • 40 000 – 100 000 muertes al año a nivel mundial.

Fases de la invasión amebiana y factores de virulencia de E. histolytica
-Adherencia al epitelio intestinal:

Lectina con especificidad para residuos de galactosa y N-acetil galactosamina. Adhesina de 112KDa.

-Degradación de la matriz extracelular: • Molécula de 140 KDa con actividadB1 integrina. Moléculas de E. histolytica con actividad proteolítica dependiente de cisteína. Amebaporos. Fosfolipasa A.. Hemolisinas. -Lisis intracelular (por fagocitosis) de células del hospedero: • Mecanismos de lisis intracelular dependientes o independientes de oxígeno. -Evasión de los mecanismos defensivos del hospedero: • Degradación proteolítica de la IgA secretoria. • Recambio antigénico de E. histolytica. • Lisis de células inflamatorias del hospedero. • Inmunodepresión específica, transitoria y temprana del hospedero. • Evasión de los efectos biológicos derivados de la activación del sistema del complemento.

Mecanismo de acción de las protein cisteinas

• •

degradación moco y desbridamiento de la mucosa intestinal. Ayuda a la penetración al tejido del huésped por digestión de la matriz extracelular. Degradación de las proteínas del huésped relacionadas con la respuesta inmune. Activación de la cascada proteolitica en la célula huésped tal como el complemento convertasa V Ayuda a la diseminación para producir lesiones metastasicas

• • •

E. dispar estas proteasas se han encontrado en menores concentraciones lo cual se ha relacionado con su falta de virulencia

LISIS CELULAR • • Cysteine Proteinases ana Reed, 2000 EhCP 1 – 8 con distintas funciones entere ellas evasión de la respuesta inmune al digerir la IgA, , IgG y la inactivación de las anafilotoxinas

Recognition and adhesion to target cells followed by killing and phagocytosis


E dispar tiene cuatro genes homólogos (edcp1 al edcp4) de los seis genes de la E histolytica.
Degradan los componentes de la matriz extracelular, incluyendo la fibronectina, laminina y colageno, asi como la matriz extracelular del músculo liso de los vasos sanguíneos de los músculos, por lo tanto, se la consideran responsable del efecto citopatico Amoebapores (Leippe et al., 2005) Son polipéptidos solubles que se insertan en la membrana de la célula blanco por la unión con fosfolípidos aniónicos a bajo pH, oligomerizan, difunden en la membrana y forman un canal a través del cual se produce la salida de iones y otras moléculas pequeñas.

• •

Genética E. histolitica usando análisis por PCR- de regiones altamente repetitivas y polimórficas
• • • • E.histolitica Genotipos 4 Existen múltiples copias de genes duplicados con aumento o pérdida de intrones Presencia de círculos episomales de DNA que contribuyen a la recombinación homóloga Relacion al tropismo de invación. Existen varios genes conservados el gen de la geranyltransferase de Rab y el gen de synthase del dihydrouridine. Son necesarios aclarar patógena amibiana

• • • •

E.Disspar genotipos 2 No existe duplicación de genes Existen genes divergentes

CGH accurately identifies genetic loci that are absent in ED (SAW760) compared to EH (HM-1:IMSS). The mean signal intensities for genes conserved in both EH and ED, namely, the dipeptidylpeptidase 2 (DPP2), P glycoprotein 6 (PGP6), and actinbinding protein (ABP2) genes, are comparable. In contrast, the signal intensities for genes previously known to be absent (CP1, Ariel1, and Ehapt2) in ED compared to EH were lower. The mean signal intensity ± standard error (S.E.) (error bars) is shown on the y axis, and the genetic loci are shown on the x axis

Características biológicas que permiten distinguen entre la E. histolytica y E. dispar son:
• Patrones isoenzimaticos particularmente hexokinasa. • Epitopes especificos, reconocidos por reacciones con algunos anticuerpos monoclonales. • Se presenta una diferencia en la secuencia del ADNr episomal. • Las secuencias entre los genes homólogos varían entre 2 al 18%. • Un numero pequeños de genes, por ejemplo ariel y cp5 aparecen únicamente en E histolytica. • Esto ha ocasionado que la E histolytica se desarrolle mas fácilmente en un medio de cultivo axenico. Para la E dispar es muy difícil crecer en este medio. • La examinación de microscopia electrónica de los cultivos axenicos de ambas especies demuestra ser diferencias significativas, particularmente en la superficie. Esto puede estar ligado a la falta de aparente de lipofosfoglicanos de la superficie de la E dispar

INMUNIDAD CELULAR

Tres formas: Amebiosis Intestinal: Aguda y crónica. La amebiosis aguda : 1. Rectocolitis aguda, 2. colitis fulminante y 3. apendicitis amebiana. La amebiosis crónica : 1.Colitis crónica 2.Ameboma. Amebiosis extraintestinal:

AMEBIOSIS CLINICA

1. Absceso hepático amebiano. 2. Otras localizaciones extraintestinales: Amebiosis pleuropulmonar, Amebiosis cutánea, Amebiosis cerebral y renal

Amebiasis Intestinal y extraintestinal
• úlceras en colon (“botón de camisa”) – bordes elevados, bien definidos, fondo limpio, linfocitos, células plasmaticas, neutrófilos , mayor compromiso necrótico en submucosa complicaciones – perforación (perinonitis) – amebomas fístulas (masa granulomatosa palpable) – megacolon tóxico

– Extraintestinal (metástasis vía sanguínea o linfática) • Hepático:” Absceso hepático amebiano” • otros: pulmón, cerebro, corazón, piel , etc • complicaciones del absceso hepático ruptura a peritoneo, pleura, bronquio, pericardio

Complicaciones:
• Colitis fulminante

• Peritonitis por perforación intestinal: úlceras de ciego
• Ameboma: localizado en ciego, semeja adenocarcinoma, síntomas de obstrucción intestinal • Apendicitis amebiana • Absceso hepático amebiano


-

-

Diferencias entre E. histolytica y disspar E. disspar • E. histolytica son asintomáticas - son sintomáticas no se ha reportado que cause enfermedad - si es invasora invasora. no induce la producción de - si causa una respuesta anticuerpos inmune humoral. 10 veces más común que la de E. histolytica. - los trofozoítos presentan eritrocitos fagocitados

- no hay hmaties en los trofozoítos

Manifestaciones extraintestinales

diagnóstico
• • • Amebiasis intestinal Síntomas Clínicos Parasitológico – examen directo al fresco – coproparasitológico de concentración una o más muestras Colonoscopía o la rectosigmoidoscopía - radiografías con enema de bario
(ameboma)

– – – –

raspado de úlceras (zoítos) biopsias de úlceras (zoítos) antígenos en diversas muestras PCR en diversas muestras

Amebiasis Extraintestinal • examen físico • técnicas por imagen – ecografía, TAC, resonancia magnética – punción hepática – líquido achocolatado (tejido hepático necrotico) , en la periferia de la lesión en zona de tejido sano aparecen zoítos • serología – Ac. Anti ameba Ig G en suero ( ELISA,) importante en países de baja prevalencia. – si será necesario un tratamiento

Detección de Antígenos
TECHLAB

 TechLab ® Entamoeba histolytica test. Es un inmunoensayo enzimático (ELISA) específico para E. histolytica, basado en un monoclonal contra galactosaadhesina. Características: - Rápido (resultado en 2 horas) - Altamente específico contra Entamoeba histolytica. - Fácil de realizar. - Altamente estandarizado.

Zimodemo Patogénico

E. histolytica

No patogénico

E. dispar

TECHLAB

Positivo Negativo

50 4

2 58

Sensibilidad: 92,6% Especificidad: 96,7 % Valor predictivo para los positivos: 96,2 %. Valor predictivo para los negativos: 94,7 %.
Corporate Research Center. 1861 Pratt Drive, Blacksburg, VA 24060-6364. USA e-mail: techlabinfo@techlab.com

Sample amplification of stools containing or not containing E. histolytica and E. dispar

• with PCR. Lanes 1 and 10, marker lanes 2 to 5, E. dispar amplification; lanes 2 and 5, negative samples; lanes 3 and 4, positive samples (lane 3, strong positive, no amplification); lanes 6 to 9, E. histolytica amplification; lanes 6, 7, and 9, negative samples; lane 8, positive sample

Amebiasis. Principios del Tratamiento
1. Se tratan los trofozoitos, NUNCA los quistes, que son formas resistentes a los fármacos.

2.El tratamiento dependerá de la forma de presentación clínica.
•Asintomática: Se indica un amebicida de acción luminal •Sintomática: Se indica un amebicida de acción hística combinado con otro de acción luminal •Formas extraintestinales (Ej. absceso hepático) : Se indican varios amebicidas de acción hística combinados.

DROGA AMEBICIDA

DOSIS PEDIÁTRICA

DOSIS PARA ADULTOS

Paramomicina

30 mg/kg./día oral c/8h x 7-10 días.

500 mg 3v/día x 7-10 días.

DROGA AMEBICIDA
Metronidazol Tinidazol Ornidazol

DOSIS PEDIÁTRICA
35-50 mg/kg./día oral c/8h x 10 días. En formas graves IV. 50 mg/kg./día oral en una sola toma oral x 3 días.

DOSIS PARA ADULTOS
1 gr. 2 v/día x 7-10 días ó 750 mg c/8 h x 7-10 días.. 2 gr./día en una sola toma oral x 3 días.

niños < 1 año ¼ tab (125 mg) 2 v/día x 500 mg c/12 h por 5 días. 5 días. niños de 1-6 años ½ tab (250 mg) 2 v/día x 5 días. niños de 7-12 años ¾ tab 2v/día x 5 días. > 12 años, igual dosis al adulto 30 mg/kg./día. Una dosis oral. 2 gr. dosis única oral.

Secnidazol

Clasificación taxonómica
1. Reino: Protista.

2. Subreino: Protozoa. 3. Phyllum: Sarcomastigophora. 4. Subphyllum: Mastigophora. 5. Clase: Zoomastigophorea. 6. Orden: Diplomonadida. 7. Familia: Hexamitidae. 8. Género: Giardia. 9. Especie: lamblia.

Clasificación de Filice (1952)

 Giardia agilis: Los medianos en forma de lágrimas y que es
procedente de anfibios.

 Giardia muris: Los cuerpos medianos pequeños y
redondeados, la que se encuentra en los roedores, aves y reptiles.

 Giardia duodenalis: (también llamada G. intestinalis o G.
lamblia), la que posee los cuerpos medianos con una forma similar a las orejas de un martillo, y que se aísla principalmente en los mamíferos .

Giardia lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis)

• Además de la diarrea, está asociada a retardo del Crecimiento y

malnutrición en niños. • Importante causa de morbilidad en adultos. • En EEUU es el parásito intestinal más común, y ha sido el responsable de más del 50 % de los brotes de transmisión hídrica en los se encontró el agente etiológico en los últimos 30 años. • En EEUU es responsable por un estimado mínimo de 5000 admisiones hospitalarias al año. • En Gales e Inglaterra es la 5ta, causa más identificada de gastroenteritis.

Existen especies adicionales que son indistinguibles de G. lamblia por el microscopio de luz: G. ardeae (de garzas) y G. psittaci (de pericos), las que han sido identificadas a partir de las diferencias morfológicas en el examen por el microscopio electrónico. G. microti, ha sido descrita sobre las bases de la especificidad de hospederos en ciertas especies de roedores (Microtus spp. y Ondatra zibethicus), las diferencias entre los quistes por microscopia electrónica y en las secuencias de la pequeña subunidad ribosomal 18S

Los quistes:
Son entre redondos u ovales y miden de 8 a 14 por 7 a 10 µm. Con 4 núcleos.

Los trofozoitos:
Tienen simetría bilateral, Miden de 10 a 20 µm de largo por 5 a 15 µm de ancho. Tienen la forma de una “gota lagrimal” en sentido dorsal o ventral. Son convexos en sentido dorsal. Presentan un disco suctorial cóncavo en su porción ventral. Poseen cuatro pares de flagelos dispuestos simétricamente. De ellos, dos son anterolaterales, y dos posterolaterales, dos ventrales y un par caudal.

El disco suctorio o ventral es una estructura cóncava de 0,4 mm rígida que contacta con las microvellosidades intestinales. Contiene proteínas contráctiles, actina, miosina y tropomiosina, que constituyen la base bioquímica para la contracción del disco, implicada en la adherencia del trofozoíto al epitelio intestinal

CARACTERISTICAS BIOLÓGICAS

Los trofozoítos colonizan primariamente el yeyuno, aunque algunos organismos pueden encontrarse en el duodeno y, rara vez, en el íleon, vías biliares o vesícula biliar. El pH óptimo de desarrollo oscila entre 6,4 y 7,2. Esta predilección de los trofozoítos por el yeyuno sugiere que requieren una alta concentración de nutrientes para su supervivencia y proliferación, especialmente los que el parásito no es capaz de sintetizar ex novo, como el colesterol, elemento fundamental para la biogénesis de sus membranas y en el proceso de enquistación de los trofozoítos a lo largo del intestino.

Giardia lamblia • Zoonosis • Habita en el duodeno • Ciclo evolutivo simple. Cada quiste o forma infectante origina 2 trofozoitos que se multiplican por división binaria en las criptas del duodeno y yeyuno. • Puede ser asintomático o provocar cuadros de malabsorción.

Genotipos de Giardia lamblia que ha sido descritos ADNr18S Designación Propuesta Genotipo A-1 Grupos Ensambles de de Origen Mayrhofer Nash 1 A (grupo 1) Polonia Hospederos Humanos, castor, gatos, carneros, lemures, res, perro, alpaca, caballos, cerdo.

Genotipo A-2
Genotipo B

2
3

A (grupo 2)
B (grupo 3) C D Bélgica

Humanos, castores.
Humanos, castores, cobayos, perros, monos Perros Perros

E (o ganado)
F

A-

Vacas, carneros, ovejas, alpacas, chivos, cerdos.
Gatos

G

Ratas

PATOGENIA DE LA GIARDIOSIS

Factores dependientes del hospedador 1. La inmunodeficiencia humoral, como la hipogammaglobulinemia (congénita, común variable, ligada al cromosoma X), o el déficit selectivo de IgA (afecta al 10% de la población). 2. Factores son los antígenos de histocompatibilidad (HLA): HLA-A1, A2, B8 y B12. 3. La malnutrición calórico-proteica aumenta la gravedad de la giardiosis por disminución de la producción de enterocitos en los villis intestinales. 4. Por último, habría que citar la microflora intestinal, imprescindible para la expresión de la patogenicidad de Giardia.

PATOGENIA DE LA GIARDIOSIS Factores dependientes de G. lamblia 1. Alteraciones histoquímicas de la mucosa intestinal, debidas a la activación de los linfocitos T por la presencia de VSP (proteínas variantes de superficie), que se traducen en una atrofia de las microvellosidades intestinales, lo que lleva consigo a una pérdida o disminución de la actividad de las disacaridasas (lactasa, maltasa, sacarasa, etc.) 2. Disminución de la absorción de vitamina B12, una alteración en el transporte de glucosa–sodio y en la absorción de D-xilosa y una reducción de la absorción de solutos. 3. También hay factores ligados a la VSP expresadas por el parásito mediadas por las proteasas intestinales 4. Secreción de una cistein-proteasa IgA1 por los trofozoítos que elimina la respuesta secretora local (IgA) del hospedador.

Características Clínicas
Clínica: Asintomáticos 60% Sintomáticos  Dolores abdominales, cólicos, náuseas, pérdida de apetito y peso, las diarreas (cremosa, grasosa con restos alimenticios) típico síndrome de mala absorción  La diarrea es alta, es decir escasa en frecuencia y de gran volumen  Se relaciona con trastornos del crecimiento y desarrollo  Manifestaciones sistémicas como erupción cutánea urticariano artritis reactiva y otros (como expresión de fenómenos inmunoalérgicos).

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento
Metronidazol

Tinidazol

Anillo nitroimidazólico

Tratamiento
Fármaco Metronidazol Tinidazol Dosis del Adulto 250 mg 3 v/día X 5 días 2 gr. una vez Dosis pediátrica 15 mg/kg. en 3 dosis X 5 días 50 mg/kg. Una vez (máx. 2 gr.)

Furazolidona Paromomicina
Secnidazol Albendazol

100 mg 4 v/día X 7-10 días 25-30 mg/kg./día X 7 días
2 gr. dosis única oral. 400 mg/día X 5 días

6 mg/kg. 4 dosis X 7-10 días 25-30 mg/kg./día X 7 días
30 mg/kg./día. Una dosis oral. 400 mg/día X 5 días †

† En niños < de 3 años valorar bien la relación riesgo- beneficio

Nitazoxanida en suspensión oral (100 mg/5mL) Tabletas o grageas de 200 y 500 mg
Alinia® (Romark Laboratories LC) Daxon® (Columbia, Mexico DF)

Dosis: Niños: 7,5 mg/kg de peso 2 v/día por 3 días. Adultos: 500 mg 2 veces al día por 3 días.

EEUU: La FDA aprobó en el 2003, la Nitazoxanida (Alinia®) en suspensión oral (100 mg/5mL) Niños de 12-47 meses edad: 5 ml (100 mg) c/12 h por 3 días. Niños de 4-11 años de edad: 10 ml (200 mg) c/12 h por 3 días.