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Álvaro Enciso Samamé

Ectoscopía 


 Paciente varón con edad aparente de 12 años en aparente estado de no gravedad.

Anamnesis  .

Inca Roca 695 .A. Edad: 16 años Fecha de nacimiento: 16/03/1997 Sexo: Masculino Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Lima Lugar de residencia: Independencia Domicilio: Jr. (madre) Fecha de ingreso a servicio: 03/09/2013 .A.Tahuantinsuyo Grado de instrucción: 4to de secundaria Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante Religión: Católica Persona responsable: L.E.Filiación                Nombre: J.G.

Enfermedad actual       Tiempo de enfermedad: 5 años Episodio actual: 10 días Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo Signos y síntomas principales:  Hinchazón y dolor de rodilla y muslos de ambos miembros inferiores  Coloración violácea de todos los dedos de ambas manos  Dolor lumbar  Fiebre .

donde se le diagnosticó artritis reumatoide juvenil y dermatomiositis. sulfato ferroso y warfarina. No acudió por estos síntomas a ningún hospital. Los síntomas mejoraron y se le dio de alta en agosto. dificultad para caminar debido a falta de aire y fiebre de 38. Vuelve al Hospital Almenara para hospitalización y se le administran pulsos de metotrexate. Se le diagnostica calcinosis.  Fue internado en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen en junio del 2009. warfarina y sulfato ferroso en dosis que no recuerda. . Se le indicó tratamiento con metotrexate. azatioprina. En febrero del 2010 hace una recaída con la aparición de lesiones elevadas en espalda. calcitriol. Relato cronológico: Paciente inicia su enfermedad hace 5 años con edema de manos y pies que dejaba fóvea. equimosis en región malar derecha. disminución de la fuerza muscular. labios agrietados. prednisona.7 °C. claudicación y malestar general.

reporta hinchazón de rodilla y muslos en ambos miembros inferiores. volviéndose agresivo inclusive.En marzo del 2011 el paciente fue a consultar con un médico particular. Se le dio tratamiento con prednisona. quien le ordena interrumpir el tratamiento para recibir sesiones de acupuntura y naturistas durante 9 meses. por lo cual ingresa nuevamente al HNERM para hospitalización en Servicio de Reumatología. Estuvo internado durante 1 mes y medio y se le dio de alta. claudicación y dolor lumbar de intensidad 7/10 que calmaba en posición decúbito dorsal. Sin embargo. además de experimentar un cambio de conducta. palpitaciones. acompañado de dolor de intensidad 8/10. El día 3 de setiembre. fiebre con escalofríos. no disminuyó el dolor. claudicación que requirió uso de silla de ruedas durante 4 meses. coloración violácea en los dedos de todas las manos. dolor tipo punzada en pierna derecha de intensidad 7/10. fiebre. En noviembre del 2011 ingresa por emergencia al Hospital Edgardo Rebagliati Martins por pérdida de peso (14 kg en 4 meses). warfarina y pulso de metotrexate.  .

Funciones biológicas   Apetito: Disminuido  Sed: Conservada  Orina: Color amarillento. sin otras alteraciones  Deposiciones: Sin cambios en hábito defecatorio. consistencia normal  Sueño: Alterado por el dolor  Peso: Disminuido por la pérdida de apetito .

Antecedentes  .

Antecedentes personales 1. Generales:  • Vivienda: o o o o o • • • • Vestimenta: De acuerdo a estación y ocasión Higiene: Buena Alimentación: 3 veces al día Hábitos nocivos: o o o o Tabaco: Niega Alcohol: Niega Café: Sí Drogas: Niega Material: Noble Número de habitantes: 7 Número de habitaciones: 4 Índice de hacinamiento: 7/4 Crianza de animales: Un gato y un perro .

2. en especial la derecha. con frío y más intenso después del ejercicio a los 8 años Intervenciones quirúrgicas: Niega Accidentes: Fisura y fractura de brazo derecho a los 8 años 4. Fisiológicos: • • • Tipo de parto: Pre-término con fórceps Peso al nacer: 3 700 gr Rendimiento académico: Bueno 3. Especiales: • • • • Inmunizaciones: Completas Alergias: A cítricos hasta los 2 años. Grupo sanguíneo: Desconoce Transfusiones sanguíneas: Niega . Patológicos: • • •  Enfermedades de la infancia: Dolor intenso en ambas piernas. intolerancia a la lactosa y a la mayonesa. No alergia medicamentosa.

Colaterales consanguíneos: • Una hermana de 10 años operada hace 3 años por apendicitis . 2. Ascendentes: • • • Padres aparentemente sanos Abuelo con tuberculosis desde hace 7 años Prima hermana de madre fallecida por lupus eritematoso sistémico grave a los 27 años.Antecedentes familiares  1.

Examen físico  .

Examen general  .

Funciones vitales   Presión arterial: 110/70 mmHg  Frecuencia cardíaca: 100 latidos por minuto  Pulso: 75 pulsaciones por minuto  Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto .

. Colabora con la elaboración de la historia clínica. tipo constitucional normosómico.Aspecto general   Paciente en regular estado general. Orientado en tiempo. espacio y persona. En posición decúbito dorsal activo. buen estado de hidratación y de nutrición.

Presencia de lesiones elevadas. eritematosas y con contenido necrótico central en espalda. brillo conservado. brillo conservado. Llenado capilar menor de dos segundos  Pies: Color blanquecino. codo izquierdo y muslo derecho. consistencia dura. sin lesiones.  Color negro. Lesiones costrosas no dolorosas en dedos de ambas manos y máculas hipercrómicas en ortejos de ambos pies. de superficie irregular.  Sistema piloso: . de temperatura tibia y elasticidad conservada. de buena implantación y distribución regular.  Manos: Color rosado. Piel: Piel y faneras   Uñas:  Piel húmeda. No signos de hirsutismo ni alopecía.

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Sin presencia de edemas ni tumoraciones. de cantidad regular y distribución simétrica.Tejido celular subcutáneo   Distribución androide. .

Fuerza muscular proximal y distal conservada.Sistema osteomioarticular   Columna: Curvas fisiológicas normales.  Miembros superiores: No hay dolor a la palpación de las articulaciones (hombros. rotación. ni signos inflamatorios. tarso. IFP. codos. . IFD) ni a los movimientos de flexión. MCF. extensión. Fuerza muscular proximal disminuida en ambos miembros inferiores. aducción o abducción. tobillos y dedos) ni a los movimientos. Tono muscular conservado. rodillas. Puño incompleto en ambas manos. Rodillas discretamente asimétricas. Sin dolor a la palpación. no signos inflamatorios.  Miembros inferiores: No hay dolor a la palpación de las articulaciones (cadera. carpos. Tono muscular conservado.

retroauriculares. submaxilares. cervicales anteriores y posteriores. axilares. no se palpan ganglios: preauriculares. submentonianos. occipitales. poplíteos e inguinales. epitrocleares. supraclaviculares.Sistema linfático   No presenta adenomegalias. .

Examen regional  .

Conjuntiva normal. .  Nariz: Respingada. simétrico.Cabeza  Cráneo: Normocéfalo. arcos superciliares de conformación normal. escleróticas de color blanco. de buena implantación. consensual y de acomodación presentes. líneas de expresión conservadas. sin aleteo nasal. Córneas sin anormalidades. isocóricas.  Ojos: Movimientos oculares conservados.  Párpados: No edema ni ptosis palpebral. Con secreciones en fosas nasales. lisotrico. No hay desviación de tabique. no exoftalmos ni enoftalmos. sin dolor a la palpación. Reflejos fotomotor.  Cabello negro. Frente simétrica. Pupilas centrales.

 Boca:   Labios: Simétricos. húmeda. delgados. conductos auditivos externos sin secreciones ni tapones ceruminosos.  Mucosa: Coloración rosada pálida. normal. úvula y pilares sin alteraciones. no hay presencia de caries. Paladar duro y blando. sin presencia de úlceras ni otras lesiones. central. . Oídos: Pabellones auriculares simétricos.  Lengua: Tamaño mediano.  Orofaringe: Color rosado pálido. sin alteraciones  Dientes: Dentición completa. rosados. de conformación e implantación normales. sin exudados ni lesiones visibles. sin alteraciones.

movilidad conservada.Cuello   Corto. No se observan tumefacciones ni cicatrices. . cilíndrico. sin rigidez ni dolor al movimiento. No se palpa tiroides.

Inspección dinámica: – Respiración a predominio abdominal. – Costillas en dirección oblicua. ni ingurgitaciones. – No presenta retracciones de ningún tipo. – Angulo subcostal agudo. . – Diámetro transversal mayor con respecto al diámetro anteroposterior. Inspección: Tórax y pulmones  Inspección estática: – Tórax simétrico. de tamaño mediano. – No hay presencia de deformidades ni abovedamientos. – No hay circulación colateral.

  Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitórax. Palpación: Amplexación normal y vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax. No se auscultan ruidos agregados.  Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax. .

No se auscultan soplos ni otros ruidos agregados. Inspección: No hay choque de punta. de buena intensidad. vibraciones ni ningún tipo de frémitos cardíacos. . latidos anormales ni deformaciones.  Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos. Sistema cardiovascular   Palpación: No se palpa choque de punta.

Punto de McBurney positivo. Lans negativos.  Profunda: Abdomen blando. Dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha.Aparato digestivo  Inspección:  Abdomen normal. fístulas.  Puntos dolorosos: Murphy. . No hay dolor ni resistencia de pared. Signo de Blumberg negativo. pancreático. depresible.  Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (+)  Palpación:  Superficial: Sensibilidad conservada. No hay presencia de cicatrices. hernias. Murphy. con moderada cantidad de tejido celular subcutáneo. ni circulación colateral. simétrico.

. en hipogastrio ni en región lumbar.Aparato urinario   Inspección: No hay deformaciones en ambos flancos.  Percusión: Puño percusión lumbar negativa.  Palpación: Puntos renoureterales superiores e inferiores negativos.

Sin alteración de conciencia.   Sensibilidad: Sensibilidad exteroceptiva ligeramente disminuida en pierna derecha en comparación con la pierna izquierda. Orientado en tiempo.Sistema nervioso  Estado mental: Paciente lúcido. . espacio y persona.  Signos meníngeos: Rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski ausentes.  Escala de Glasgow: Apertura ocular: 4 Respuesta verbal: 5 Respuesta motora: 6 Total: 15  Pares craneales: Sin alteraciones.