Biomateriale folosite n implantologia oral

European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe termen lung.

O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite. Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams).

Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n implantologia endoosoas este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate c i comportarea mucoasei n zona periimplantar este tot att de important. Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz doar implanturi intraosoase i unde nu se ridic probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale.

Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. In acest sens, ele trebuie s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursul exercitrii forelor fiziologice. Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate i rezistena la traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i mai rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii.

Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic

Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie: s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i funcionale s permit sterilizarea i, ulterior, igienizarea corespunztoare s poat fi inserat, i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase Exist mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz implanturi, cea mai convenional fiind cea imunologic. Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autogene, omoloage, heteroloage i aloplastice.

MATERIALE
AUTOLOGE (AUTOGENE)
OMOLOGE (ALOGENE) HETEROLOGE (XENOGENE)

ORIGINE Autoplastie (de la acelai organism) Homeoplastie (de la un alt individ al aceleiai specii) Heteroplastie (de la un individ din alt specie) Aloplastie (materiale sintetice)

UTILIZARE - transplant de dini - replantri de dini - transplante osoase - banca de oase - conservare cialitic - liofilizare - os devitalizat, deproteinizat - colagen, gelatin - metale - ceramic - materiale plastice

ALOPLASTICE

Implanturile endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice. Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt: disponibilitate practic nelimitat manipulare mai uoar posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp strin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s expulzeze corpul strin. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin, favirabil, prin ncorporarea implantului n os.
Biomaterialele se compatibilitate: biotolerate bioinerte bioreactive mpart n trei clase de

Materialelor biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aa-zisa osteogenz la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalizi toxici) Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os). Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i apatite) este considerat tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur chimic ntre implant i os.

O categorie special o formeaz biomaterialele inerte cu structur osteotrop. Din aceast categorie putem cita titanul cu o suprafa rugoas acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray). Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la distan fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur.

Ceramicile utilizate n implantologia oral sunt pe baz de oxid de aluminiu bioinactiv i fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de legtur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se realizeaz o legtur chimic ntre implant i os.

Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel. In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-CrMo i tantalul ca materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate din titan pur i aliaje de titan.

Titanul
Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe domenii tehnice, i chiar i n medicin. Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termic redus, densitate sczut, rezisten la coroziune, preul de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului. Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), care utilizeaz un aliaj al titanului (TiAl6V4).

In implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% i un coninut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza a titanului prezint, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru Standarde) patru grade de puritate. In scopul mbuntirii proprietilor mecanice, au fost ncercate i diferite aliaje ale titanului, cum sunt: Ti6Al4V Ti6Al7Nb Ti30Ta Ti5Al2.5Fe NiTi (aliaj cu memorie)

Dup o serie de cercetri experimentale pe animale, Wagner i colaboratorii (1987) susin c nu poate fi demonstrat o diferen concret ntre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje i titanul pur i de aceea ei recomand utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorit proprietilor mecanice superioare. S-a descoperit ns, dup o anumit perioad de osteointegrare, prezena unei concentraii variabile de ioni de Al i V n esutul periimplantar. De aceea la ora actual se prefer din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate lenee din punct de vedere biologic. Dac din considerente de rezisten se prefer alte aliaje de titan, cu proprieti mecanice superioare titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de plasm de titan, hidroxiapatit sau mase ceramice.

Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis (implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de avangard ale acestei specialiti. Bimetalismul, metalozele, ca i o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea nlocuirii metalelor de ctre masele ceramice cu proprieti nalte, dintre care se remarc cele pe baz de Al2O3, i mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau supremaia de peste un secol.

Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas

Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizri n domeniu. Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel, implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, i o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramic pe baz de ZrO2 (TCS).

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria implanturilor de stabilizare endoosoas. Au o rezisten mecanic corespunztoare i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser proximal, n raport cu dinii naturali.
Ceramicile aluminoase i pele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas

In tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane de regenerare. Si la ora actual acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute.

Materiale de adiie osoas

In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel se poate obine: un substrat osos favorabil inserrii implanturilor un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare refacerea unor defecte osoase Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:

Tip
Materiale autologe

Origine
- esuturi de la acelai individ Intraorale

Exemple
-transplante de dini -replantri de dini -transplante osoase

Extraorale - provenite de la un alt individ al aceleiai specii

- provenite de la un individ din alt specie

-spongioas i medular din creasta iliac

Materiale omologe Materiale heterologe

- spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat de la capul femural - os alogen refrigerat i uscat FDBA - os demineralizat refrigerat i uscat - DFBA Asemntor cu materialele omologe, doar c sursa de provenien este un individ din alt specie -Biogran (Orthivita, SUA) -PAW 1 (Poneti SRL, Romania) -Perioglas (US Biomaterials Corp.) -Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke) -Cerasorb (Curasan, Germania) -KSI TCP (KSI Bauer, Germania) -Biobase -pore (Calcitek, SUA) -Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) HA cu sulfat de calciu -Frios Algipore (Friatec, Germania) din alge

Biosticle

Substitueni sintetici de os

- substane sintetice

Pe baz de fosfat tricalcic Pe baz de hidroxi-apatit

Polimeri de nlocuire a esuturilor dure HTR polymer

Caracteristici ideale ale unui material de augmentare osoas

Alogen

Caracteristici

Autogen

RefrigeratUscat

Xenogen
DMB

Alopastic

Osteogen Osteoinductiv
Osteoconductiv

+ + + + -

+ + -

+ + + -

+ + -

+ + +

Disponibil Previzibil Proprieti mecanice

Manevrabilitate

+
+

+
+ +/-

+/+/+

+/-

+
-

Siguran

+/-

Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme. Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n: intraorale extraorale

Transplantele autologe intraorale

Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia rdcinilor. Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dentotransplante autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase. Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentate.

Transplantele autogene extraorale

In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.

Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere genetic ai aceleiai specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os : spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts) os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati. Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are caracter osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)

Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen P-15 (Ceramed, SUA). Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia orala

Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase mandibulare si maxilare

Modul de recoltare al PRP

Separarea sangelui in cele trei componente de baza
-Plasma bogata in plachete sangvine -Plasma saraca in plachete sangvine -Hematii

Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea nici o reacie. De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai sofisticate dect CaSO4. Un exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat a proteinelor de pe suprafaa lor. Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.

Nakamura elaboreaz aa-numitele sticle AW care conin apatit (Ca10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2) , ce confer materialului proprieti mecanice superioare crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune. Prin testri pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare crete semnificativ dup inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obinute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP)

Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfaTCP. Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)

Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de augmentare fie ca implanturi de adiie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit proprietilor mecanice superioare. In prezent hidroxiapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas, fie asociat cu materiale osoase autogene, fie ca atare.

Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas

In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate.

Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice:

terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului apical alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii, traumatisme, etc. necesit o ROG corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral

In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific n: neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou intervenie resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie

Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas

Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.

Pinii pot fi: neresorbabili din titan

Frios (Friatec, Germania) Memfix (Institute Straumann, Elveia)

Resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)

Resor-Pin (Geistlich, Elveia) Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat: diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin mijloacele convenionale simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor