NEFROPATA DIABTICA

NEFROPATA DIABTICA
DEFINICIN

La N.D. es una complicacin microvascular de la Diabetes Mellitus ( DM I y DM II ) Albuminuria persistente : > de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min En ausencia de otra enfermedad renal Evoluciona a la Insuficiencia Renal Progresiva

NEFROPATA

DIABTICA

Complicacin grave de la D.M.

S. XVIII Proteinuria en pte. Diabtico 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. )

1936 Kimmestiel y Wilson ( G.N.Nodular )

Kappel DF: Am J Kidney Dis 1986; 8:234-8

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RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS
-

Ant. Familiares > de 45 aos Intolereancia a Glucosa Diabetes gestacional nacer Dietas en carbohidratos Tabaquismo

- Obesidad - Hipertensos - Hiperlipidemias - Hijos de bajo peso al

- Sedentarismo - Raza

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EPIDEMIOLOGA

315 Millones de Diabticos

Principal causa de IRCT : Nefropata Diabtica Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % ) D.M. 5 % ( Mundial )

Prevalencia 97 % ( DM II ) Mortalidad : DM I con Nefropata es 100 superior a No diabticos DM I sin proteinuria, solamente el doble

Barnes DJ ; Oxford University Press, 1998:723-75

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EPIDEMIOLOGA

Incidencia

D.M. I ( 25 40 % )

Incidencia

D.M. II ( 30 48 % )

Mortalidad 40 veces superior (DM II)

Supervivencia acumulada a 5 aos ( 6 27 % ) con Nefropata

Aos de Vida Perdidos por Discapacidad ( DALYS )

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FISIOPATOGENIA
AMBIENTE DIABTICO
CONDICIONANTE GENTICO

Alteraciones Metablicas
Hiperglucemia

-Alteracin de la clulas endoteliales - Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstriccin

- Celulas Mesangiales a) sntesis de la Matriz mesangial

B)

respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )

PATOGENIA DE LA NEFROPATA DIABTICA

Alteraciones metablicas:

- Glicosilacin avanzada ( GEA ) - Acmulo de Sorbitol ( Va del Poliol )

Hiperglucemias :

- Alt. Cel. Endoteliales :

engrosamiento MBG vasoconstriccin expansion mesangial disminucion de respuesta A II )

Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 1997 .

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PATOGENIA

PRODUCTOS DE GLICOSILACIN AVANZADA

Alt. De protenas clulares

Hiperglucemia A.A. libres Protenas

GEA Colgeno tisular (GEA-R ) TGF-B, genes de colgeno

Alt. Va de transduccin Matriz E.C. A aparicin de defectos vasculares Sintesis de citoquinas Hormonas y radicales l.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

NEFROPATIA DIABTICA
PATOGENIA

VA DEL POLIOL
Sorbitol
ALDOLASA REDUCTASA DAO CELULAR A

HIPERGLUCEMIA

SORBITOL
MIOINOSITOL

ENDOTELIO de GLOMERULOS y TBULOS

Rion
INH. ALDOLASA REDUCTASA ALBUMINURIA Y

Clula
EL ENGROSAMIENTO MBG

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PATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINMICAS HIPERFILTRACIN: - Estadios tempranos de la N.D - Gnesis y Progresin de la Nefropata - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular Mesangio MBG Esclerosis

- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagn , PGE , Sorbitol, GEA Reabsorcin de Na - Fosfatos Retroalimentacin tbulo-glomerular

B. Brenner y Cols., 1988

NEFROPATA DIABTICA
PATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINMICAS
- Hipertensin Arterial - Hormonas Vasoactivas intrarenales :
Presin Intraglomerular Esclerosis

- Renina Plasmtica - Pptido natriuretico - Prostaglandinas - Oxido Ntrico - Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 1999

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PATOGENIA

FACTORES GENTICOS
Riesgo de Nefropata Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabticas Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II Aumento del Co- Transporte Na Li Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA )

Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.

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FACTORES DE RIESGO

Hiperglucemia Hipertensin Arterial Microalbuminuria Tiempo de evolucin de la DM Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Hiperfiltracin Glomerular ( Obesidad, dietas ) Susceptibilidad Gentica Raza Incremento en la Act. De pro-renina plasmtica

UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

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FACTORES DE RIESGO

Hipertensin Arterial
Control Inadecuado De la T.A. -Aparicn de Nefropata - Mala evolucion de la N.D.

Tabaquismo
Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II ) Velocidad de Progresin de la N.D.

NEFROPATA DIABTICA

Raza

Mayor incidencia de DM II : Asiticos, afroamericanos americanos nativos.

Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998 .

NEFROPATA DIABTICA
FISIOPATOLOGA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA MICROALBUMINURIA

PROTEINURIA

DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIN RENAL

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA DIABTICA

Estadio 1 : Hiperfiltracin Glomerular, Hipertrofia renal Estadio 2 :Lesin Estructural sin alteraciones funcionales

Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / da 0 20 200 mg / min

Reversible con el control glucmico y de T A

Estadio 4 : Nefropata Establecida Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o

Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal

> 200 mg / min

Mogensen CE: Lancet 1995.

NEFROPATA DIABTICA
PREVENCON Mejorar la calidad de vida Retrasar el inicio de la Nefropata Establecer un diagnstico precoz Iniciar el tratamiento lo ms rpido posible TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SER INFRUCTUOSO

NEFROPATA DIABTICA
PREVENCIN

Objetivo :
- Prevencin Primaria : evitar la progresin de normoalbuminuria a microalbuminuria - Prevencin Secundaria : evitar la progresin de microalbumiuria a nefropata diabtica establecida

- Nefropata Diabtica : es disminuir o retardar la progresin del dao renal , retardar la evolucin a la IRT
UKPDSG: Br Med J 1998.

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TRATAMIENTO

Control de la T.A.
Reduccin de la Hiperfiltracin Glomerular Control glucmico Dieta Hipoproteica Control de hiperlipidemia

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Control de la Presin Arterial

Estrategias que la P.A.S. - Disminucin de P. Intraglomerular - vel. Progresin de la N.D. - microalbuminuria a proteinuria - proteinuria

Objetivo:

Tratamiento: IECA , ARA II

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Mejor control de la PA :
Menos complicaciones cardiovasculares La PAD 80 mm Hg en diabtico con proteinuria > de 1 g / 24 h < de 70 mm Hg Ideal : 115 / 65
Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000

NEFROPATA DIABTICA
TRATAMIENTO

Control de Glucosa ( Frecuente )

Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica :

0-8 g / Kg / da

Control de Hiperlipidemias Ejercicio regular Evitar el tabaquismo NO usar Nefrotxico

NEFROPATA DIABTICA RECOMENDACIONES

Deteccion Precoz de Microalbuminuria

Utilizacin Precoz de los IECA y ARA II Nefropata Diabtica en Dilisis < de 10 ml/ min Paciente diabtico en Trasplante Renal