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INTRODUCCIN

HTA importante problema medico y de salud publica que incrementa conforme avanza la edad Muerte por enfermedad isquemica cardiaca e ictus incrementa desde niveles de 115 mmHg En personas mayores de 50 aos la (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de (ECV) mucho ms importante que la (PAD).

Se requiere promocin de salud en la modificacin de estilos de vida

para prevenir la ECV La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms
medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la PA

CLASIFICACION PRESION ARTERIAL

RIESGO DE ECV
Recientes datos del Estudio La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS o 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en

otros factores de riesgo.

90 % de probabilidad de
riesgo de desarrollar HTA

todo el rango de 115/75 hasta


185/115 mmHg

BENEFICIOS DE LA DISMINUCION DE LA PA

Terapia antihipertensiva se ha asociado a reducciones de un 35-40% : Accidente

Se estima que en pacientes con HTA en

estado 1 y factores de riesgo adicionales,


consiguen una reduccin sostenida de 12 mmHg en 10 aos y se evitar una muerte por cada 11 pacientes tratados

vascular enceflico 20-25%, infarto de


miocardio y de IC 50%

PRECISION DE LA MEDIDA DE LA PA
Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables
Un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos Debera utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado

debera usarse para una


correcta toma.

con los pies en el suelo, y el


brazo a la altura corazn

Monitorizacin Ambulatoria de la PA (MAPA)


Proporciona informacin sobre la PA durante las actividades diarias y el sueo Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms bajos que los medidos en consulta.

Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen una


media de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75 mmHg. La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es as indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

AUTOMEDIDA DE LA PA
Proporciona informacin sobre:

Medidas en el domicilio

Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse peridicamente

>135/85 mmHg
se consideran
Respuesta a la terapia
antihipertensiva

generalmente como

hipertensin.
Mejora de la adherencia al tratamiento

Evaluacin de la hipertensin de bata blanca

EVALUACION DEL PACIENTE


Valorar estilos de vida e identificar otros factores de riesgo CV

La evaluacin del hipertenso tiene 3


Valorar la presencia o ausencia de dao en rganos vulnerables y ECV

objetivos:

Identificar

causas de la alta
PA

La evaluacin del paciente se hace a travs de la historia clnica, examen fsico , pruebas rutinarias de laboratorio

DATOS DE LABORATORIO
Pruebas recomendadas
antes de iniciar la terapia:
Electrocardiograma, Anlisis de orina
,Glucemia y hematocrito Potasio srico, creatinina o la estimacin de TFGR y calcemia,Perfil lipdico

Opcionales

Medida de la excrecin urinaria de albmina o ndice albmina/creatinina

2 ms frmacos antihipertensivos

Reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular o renal.

Modificaciones de estilo de vida

Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica el objetivo es presin arterial <130/80 mmHg.

Dosis combinaciones adecuadas de antihipertensivos

Reducciones en la incidencia de ictus del 35 al 40%, infarto de miocardio del 20 al 25%, e Insuficiencia cardiaca > 50%

Modificacin
Reducir el peso corporal Adoptar un plan de dieta tipo DASH

Recomendacin
Mantener un peso corporal normal Frutas, vegetales, lcteos bajos en grasa, contenido reducido de grasas saturadas y totales.

Reduccin aproximada en la PAS


5 20 mmHg/10 kg de perdida de peso 8 14 mmHg

Reducir el consumo de sal de Reducir el consumo de sodio (2.4 g la dieta sodio o 6 gr cloruro de sodio) Actividad fsica Actividad aerbica regular como caminar (30 min/dia, la mayora de los das) Limitar el consumo de bebidas a no mas de 2 copas/da en hombres y no mas de 1 copa/da en las mujeres y personas de peso mas liviano

2 8 mmHg

4 9 mmHg

Moderacin del consumo de alcohol

2 4 mmHg

Diurticos tiazdicos

Clases

Frmaco

Rango dosis usual mg/d

Frecuencia diaria usual

Make Effective Presentations Clorotiazida 125 500 Using Awesome Backgrounds Clortalidona 12.5 25 Hidroclorotiazida 12.5 50 Engage your Audience Politiazida 24 Indapamida 1.25 2.5 Capture Audience Attention Metolazona 0.5 1.0
Metolazona Bumetanida Furosemida Torasemida 2.5 - 5 0.5 2 20 80 2.5 - 10

12 1 1 1 1 1 1 2 2 2

Diurticos de asa

Diurticos ahorradores de potasio

Amilorida Triamterene
Epleronona Espironolactona

5 10 50 - 100
50 100 25 50

12 12
1 1

Bloqueantes receptores aldosterona

Clases

Frmaco Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol lib. retardada Nadolol Propanolol
Propanolol accin prolongada

Rango dosis usual mg/d 25 100 5 20 2.5 10 50 100 50 100 40 120 40 160 60 180 20 - 40 200 800 10 - 40 12.5 50 200 - 800 10 40 25 100 5 40 10 40 10 40 7.5 30 48 10 80 2.5 20 14

Frecuencia diaria usual 1 1 1 12 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 12 1 1 1 1 1 1 1

Slide Title
Betabloqueantes

Timolol BB con actividad simpaticomimtica intrnseca Combinacin bloqueantes Acebutolol Penbutolol Carvedilol Labetalol Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

IECA

Clases

Frmaco Candesartan Eprosartan Ibersartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan Diltiazen lib. Retardad Verapamil lib. Inmediata Verapamil larga accin verapamil Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino lib retardada Nifedipino accin prolongada Nisoldipino Doxazocina Prazocina Terasocina Clonidina Clonidina parches Metildopa Raserpina Guanfacina Hidralacina Minoxidil

Rango dosis usual mg/d 8 32 400 800 150 300 25 100 20 -40 20 -80 80 - 320 180 420 120 540 120 480 120 - 360 2.5 10 2.5 20 2.5 10 60 120 30 60 10 -40 1 16 -1 2 20 1 - 20 0.1 0.8 0.1 0.3 250 1000 0.1 0.25 0.5 - 2 25 100 2.5 - 80

Frecuencia diaria usual 1 12 1 1 -2 1 1 1-2 1 1 12 1 1 1 2 2 1 1 1 2-3 1- 2 2 1 semana 1 1 1 2 1-2

ARA II

CA no dihidropiridinas

CA Dihidropiridinas

Bloqueantes - 1

Agonistas centrales 2 y otros farmacos de accion central

Vasodilatadores directos

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin


Modificacin del estilo de vida
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)

Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas

Con indicaciones o contraindicaciones especficas

Hipertensin estadio 1 (PAS 140159 o PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin

Hipertensin estadio 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Frmaco (s) para las situaciones especficas Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

No se consiguen los objetivos de presin arterial


Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.

Tipo de Combinacin IECA-CA

Combinacin a dosis fija en mg Amlodipino-benazepril (2.5/10; 5/10; 5/20; 10/20) Enalapril-felodipino (5/5) Trandolapril-verapamil (2/180; 1/240; 2/240; 4/240) Benazepril-HCTZ (5/6.25; 10/12.5; 20/12.5; 20/25 Captopril-HCTZ (25/15; 25/25; 50/15; 50/25) Enalapril-HCTZ (5/12.5; 10/25) Fosinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5) Lisinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25) Moexipril-HCTZ (7.5/12.5; 15/25) Quinapril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25) Candesartn-HCTZ (16/12.5; 32/12.5) Eprosartn-HCTZ (600/12.5; 600/25) Irbesartn-HCTZ (150/12.5; 300/12.5) Losartn-HCTZ (50/12.5; 100/25) Olmesartn medoxomil-HCTZ (20/12.5; 40/12.5; 40/25) Telmisartn-HCTZ (40/12.5; 80/12.5) Valsartn-HCTZ (80/12.5; 160/12.5; 160/25)

IECA-Diurticos

ARA II- Diurticos

Tipo de Combinacin

Combinacin a dosis fija en mg Atenolol-Clortalidona (50/25; 100/25) Bisoprolol-HCTZ (2.5/6.25; 5/6.25; 10/6.25) Metoprolol-HCTZ (50/25; 100/25) Nadolol- Bendroflumetiazida (40/5; 80/5) Propanolol LA-HCTZ (40/25; 80/25) Timolol-HCTZ (10/25) Metildopa-HCTZ (250/15 ; 250/25 ; 500/30 ; 500/50) Reserpina-Clortalidona (0.125/25 ; 0.25/50) Reserpina-Clorotiazida (0.125/250 ; 0.25/500) Reserpina-HCTZ (0.125/25 ; 0.125/50) Amilorida-HCTZ (5/50) Espironolactona-HCTZ (25/25 ; 50/50) Triamterene-HCTZ (37.5/25 ; 75/50)

BB y Diurticos

Frmacos Accin Central Y Diurticos

Diurtico y Diurtico

Seguimiento y monitorizacin
Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de TA.

El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al ao.

Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.

Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses.

Aporte de oxgeno limitado

Aumento en demanda de oxgeno

El descenso tanto de la PAS como de la PAD reduce la isquemia y previene los eventos cardiovasculares El tratamiento va dirigido directamente a prevenir IAM y muerte y a reducir los sntomas de angina y la aparicin de isquemia La terapia farmacologica se debera iniciar con un Bbloqueante de larga duracin

La HTA precede el desarrollo de IC en aproximadamente el 90% de los pacientes e incrementa su riesgo en 2 a 3 veces
Frmacos de eleccin: Tiazdicos Antagonistas de aldosterona

Beta Bloqueadores

IECA o ARA II

La Presin arterial en los diabticos se debe de controlar hasta niveles de 130-80 mm Hg menos Los diurticos, IECA, ARA II, B-bloqueantes y calcioantagonistas han demostrado un beneficio en el tratamiento de la HTA tanto en DM 1 como tipo 2.

La funcin excretora renal representada por la tasa de filtrado glomerular (GRF) se deteriora con la edad comenzando en la 3 a 4 dcada de la vida La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica debera recibir un IECA un ARA2 en combinacin con un diurtico, muchos requerirn un diurtico de asa adems de una tiazida

La adicin del diurtico indapamida al IECA perindropil produca un 43% de reduccin en la ocurrencia de ictus. Si la PAD>140 mm Hg, la infusin monitorizada de nitroprusiato sdico se debe de usar para reducir la PA entre un 10 y 15%.

En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demogrficos

Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son barreras importantes para el control de la TA

La prevalencia y la severidad de la hipertensin esta aumentada en los americanos africanos


Los americanos africanos, representan respuestas menores de TA a la monoterapia con BB, IECA, ARA II comparado con los diurticos o los antagonistas el calcio

Se caracteriza habitualmente por hipertrofia concntrica con hipertrofia circunferencial de las miofibrillas, contractilidad normal aumentada con incremento relativo del engrosamiento de la pared La prdida de peso, restriccin de sal y descenso de la PA con la mayora de los medicamentos antihipertensivos producen regresin de la mayora de la HVI

Los factores de riesgo mayores para enfermedad arterial perifrica son:


Hipertensin

Diabetes

Tabaquismo

El tratamiento antihipertensivo activo reduce los eventos coronarios (23%), ictus (30%) y muertes cardiovasculares (18%) y muertes totales (13%) con el beneficio particularmente grande en aquellos pacientes mayores de 70 aos La PA es ms variable en pacientes ancianos a menudo debido a la rigidez de las arterias grandes La prdida de peso y la reduccin de la ingesta de sodio son particularmente eficaces en las personas ancianas

Est presente cuando se produce un descenso de la posicin supinabipedestacin > 20 mm Hg de PAS > 10 mm Hg de PAD
Desmayo

Inestabilidad postural

Sntomas

Vrtigos

HIPERTENSION RESISTENTE
Fracaso en conseguir el objetivo de control de la PA en pacientes que cumplen rgimen de tratamiento con tres frmacos a dosis plenas que incluye un diurtico. Causas de HTA resistente: toma inapropiada, lecturas falsamente elevadas, la hipertensin de bata blanca, el fallo al recibir medicacin inadecuada, interacciones medicamentosas

CAUSAS DE HIPERTENSION RESISTENTE Medida inapropiada de la PA Sobrecarga de volumen Ingesta excesiva de Sodio Retencin de volumen por enfermedad renal Inadecuada terapia con diurticos Inducida por frmacos u otras causas Falta de adherencia Dosis inadecuadas Combinaciones inapropiadas AINES. Inhibidores de la COX 2 Cocaina, Anfetamina, otras drogas ilegales Simpaticomimticos (descongestionantes, anorexgenos) Anticonceptivos hormonales orales Condiciones asociadas Obesidad Ingesta excesiva de alcohol

Funcin cognitiva y demencia PAS 135 a 150 mm Hg y PAD de 70 a 79 mm Hg para prevenir el det. cognitivo.

Dimorfismo Sexual De la PA y Prevalencia de la Hipertensin en Mujeres. Menopausia y PA

Terapia Hormonal Sustitutiva Postmenopausica y PA. Anticoncepcion Oral y PA.

Clasificacin de la hipertensin en el embarazo


Hipertensin Crnica PA 140 mm Hg sistolica o 90 mm Hg diastlica previa al embarazo o antes de la 20 semana de gestacin Persiste < 12 semanas postparto PAS140 mmHg 90 mm Hg PAD con proteinuria (>300 mg/24h) despues de la 20 semana de gestacin Puede progresar a eclampsia (ataques) Mas frecuente en nuliparas, embarazo mltiple, mujeres hipertensas de 4 aos, historia familiar de preeclampsia, hipertensin en embarazos previos, enfermedad renal Aparicin de proteinuria despuese de la 20 semana en una mujer con hipertensin En una mujer con hipertensin y proteinuria antes de la 20 seemana de gestacin Incremento brusco de 2-3 veces de la proteinuria Incremento brusco de la PA Trombocitopenia Elevacin de la AST o ALT Hipertensin sin proteinuria que aparexe despues de la 20 semana de gestacin Diagnstico temporal Puede representar la fase preproteinurica de la preclampsia o recurrencia de hipertensin crnica en mitad de gestacin Puede incluir la preeclampsia Si es severa puede dar com o resultado mas altas tasas de parto prematuro y retraso de crecimiento que la preeclampsia leve Diagnstico retrospectivo PA normal a las 12 semanas postparto Puede recurrir en embarazos sucesivos Predictiva de hipertensin primaria en el futuro

Preeclampsia

Hipertensin crnica con preeclampsia aadida

Hipertensin gestacional

Hipertensin transitoria

Tratamiento de la hipertensin crnica durante el embarazo


FARMACO metildopa Betabloqueantes Labetalol Clonidina Antagonista de calcio Diureticos IECAs , ARA II COMENTARIO De eleccin en base a estudios de larga duracin por su seguridad nformes de retraso de crecimiento intrauterino (atenolol) En general, seguros. Cada vez ms preferido frente a metildopa debido a sus menores efectos secundarios. Datos insuficientes Datos insuficientes No son de primera eleccin Probablemente son seguros Contraindicados Toxicidad fetal y muere

Tratamiento de la hipertensin severa aguda en la preeclampsia


Hidralazina 5mg en bolus iv, luego 10 mg cada 20-30 min hasta un mximo de 25 mg, repetir durante varias horas si es necesario

Labetalol (2da linea) 20 mg bolus iv,luego 40 mg 10 min. Ms tarde, 80 mg cada 10 min.dos dosis ms hasta mximo de 220 mg. Nifedipino 10 mg vo, repetir cada 20 min. Hasta mximo de 30 mg. Precaucin al usarlo con sulfato de magnesio, puede haber cada brusca de PA. El nifedipino de corta duracin no est autorizado por la FDA en la hipertensin 0.25 gr/kg/min hasta mximo de 5gr/kg/min. Puede causar intoxicacin fetal por cianidas si se usa durante ms de 4 horas.

Niprusiato sodico

CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA PAS > 210 mmHg PAD > 130mmHg URGENCIA HIPERTENSIVA Elevaciones severas de la PA (>180/120 mm Hg.)

Dsfuncin inminente o progresiva de los rganos diana. Requiere una reduccin inmediata de las cifras de PA
encefalopata hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo de miocardio, angor inestable, aneurisma disecante de aorta El principal objetivo del tratamiento de las emergencias hipertensivas ha de ser reducir la P A no ms de un 25%

Se asocian elevaciones graves de PA sin disfuncin progresiva de rganos diana


Niveles superiores de hipertensin en estadio II asociados con cefalea intensa, disnea, epistaxis o ansiedad grave Farmacos orales de accion corta

FARMACO Nitropusiato sodico Hidrocloruro de nicardipino Nitroglicerina Enalaprilato Fentolamina**

DOSIS 0.25-10 gr/kg/min en infusin IV 5-15mg/h IV 5-100 g/min infusin IV 1.25-5 mg cada 6 horas, IV 5-15 mg bolus

INICIO VASODILATADORES inmediato

DURACION 1-2 min

5-10 min 2-5 min 15-30 min 1-2 min

15-30 min 5-10 min 6-12 h 10-30 min

Otras alteraciones de la HTA


Disfuncin erctil Obstruccin urinaria Paciente sometidos a ciruga Sndrome de apnea del sueo Transplante renal Enfermedad renovascular

RETINOPATIA HIPERTENSIVA
retina, coroides y nervio optico, particularmente en el estadio 2

estrechamientos localizados o generalizados de las arteriolas de la retina

La coroidopatia hipertensiva manchas de Elschnig y lineas de Siegrist

La neuropatia optica hipertensiva hemorragias en llama, edema del disco optico, congestion venosa y exudados maculares

FRMACOS Y OTROS AGENTES QUE AFECTAN A LA PRESIN ARTERIAL


El uso de sustancias que puedan afectar a la PA en un paciente determinado debera ser sospechado en las siguientes circunstancias: (1) prdida del control en una hipertensin previamente bien controlada, (2) presencia de enfermedades concomitantes (3) pruebas bioqumicas de uso intercurrente de frmacos (4) hipertensin atpica

Sustancias comunes asociadas con hipertensin en humanos


Medicamentos con receta Cortisona, ACTH Estrgenos AINES Anlogos Ciclosporina y Eritropoyetina Sibutramina Carbamazepina Bromocriptina Metoclopramida Antidepresivos (especialmente venlafaxina)

Drogas y otros productos naturales Cocana, Ma huang, hierba del xtasis, y otros anlogos de la fenilpropanolamina Nicotina y abstinencia Anabolizantes esteroideos Abstinencia de opiceos Alimentos Cloruro sdico Etanol Regaliz Alimentos con tiramina (con IMAO)