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TRASTORNOS DE CONDUCTA

Y ALTERACIONES EMOCIONALES EN DAO CEREBRAL


Aspectos Neuropsicolgicos y Neuropsiquitricos

esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
4

Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
6

= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

Gage haba sido un trabajador responsable, equilibrado, astuto, listo, enrgico, persistente y eficaz. Se volvi irregular, irreverente, desconsiderado, impaciente, caprichoso, vacilante, etc. Se haba destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales. (Harlow, 1848)

Fallecido en 1860, exhumado en 1865.

2 lneas histricas en el estudio del lbulo frontal: Estudios de ablaciones en animales: Goltz, Ferrier o Bianchi (finales del s. XIX): Perros y monos que dejaron de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales con los que solan jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban violentos cuando se les frustraba.
Franz (1907) sin efecto tras su extirpacin en monos y gatos. Conclusin: rea silente del cerebro, sin una funcin identificable. Fulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las situaciones en que solan aparecer previamente.

Egas Moniz comenz las lobectomas gracias a este estudio.


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Aos 70, 80 y 90 SLF inclua: Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin temporal, de razonamiento, etc.

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Aos 70, 80 y 90 Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin temporal, de razonamiento, etc.

Sndrome disejecutivo

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Aos 70, 80 y 90 Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin temporal, de razonamiento, etc.

Sndrome disejecutivo

Sndrome aptico

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Aos 70, 80 y 90 Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin temporal, de razonamiento, etc.

Sndrome disejecutivo Sndrome aptico Sndrome desinhibido


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Aos 70, 80 y 90 Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin temporal, de razonamiento, etc.

Sndrome disejecutivo Sndrome aptico Sndrome desinhibido


Los tres sndromes prefrontales

Alt conducta o Cambio de personalidad


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ALTERACION CONDUCTA

CAMBIO O T. ORGNICO DE PERSONALIDAD

PSICOLOGA

PSIQUIATRA

Personalidad = patrones habituales de conducta (emocin, cognicin, comportamiento)

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TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Concepto y criterios nosolgicos actuales:


Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica (DSM-IV)
Alteracin persistente de la personalidad que representa un cambio del patrn caracterstico de personalidad previo del individuo.
Criterios: Consecuencia de enfermedad mdica No se explica por otro trastorno mental No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple criterios de demencia Causa malestar significativo en lo clnico, social, etc. Subtipos: lbil, desinhibido, agresivo, paranoide, etc.

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TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Concepto y criterios nosolgicos actuales:


Trastorno orgnico de personalidad (CIE-10)
Alteracin significativa de las formas habituales de comportamiento premrbidas.
Impersistencia para realizar actividades prolongadas Alteraciones emocionales (labilidad, superficialidad, injustificacin) Expresin de impulsos sin tomar en consideracin las consecuencias o molestias sociales Suspicacia, preocupacin excesiva por un tema nico Disprosodia Alteracin del comportamiento sexual Subtipos (en los criterios diagnsticos de investigacin): desinhibido, aptico, agresivo, mixto.

Ej. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibicin.


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Importante: Necesidad de distinguir entre patologa Primaria: Trastorno Orgnico de Personalidad y Secundaria: Sntomas secundarios/reactivos = epifenmenos cognitivos, emocionales y conductuales

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TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Relevancia:


Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares,
trabajo, etc.) Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran) Menor beneficio de la rehabilitacin (fsica, logopdica, etc.) Situaciones de riesgo Impacto emocional en el entorno (vivir con otra persona) Sobrecarga del cuidador (estrs, depresin, etc.) Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos)
Pelegrn et al. (2000)

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TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Etiopatogenia del subtipo concreto: Los dos factores ms importantes:

Personalidad premrbida
Otros factores:

Localizacin lesional

efectos medicacin

T psiquitr. previo

Enf. mdica asociada

Aspectos reactivos

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TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Etiopatogenia del subtipo concreto: Dos factores: Personalidad premrbida y Localizacin lesional

Personalidad premrbida dao severo

dao leve/moderado

Exacerbacin rasgos previos

Desaparicin rasgos previos


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TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP) Etiopatogenia del subtipo concreto: Dos factores: Personalidad premrbida y Localizacin lesional

Localizacin lesional

Lesin en diferentes reas se asocian a subtipos distintos

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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Caractersticas clnicas del TOP desinhibido


Infantilismo Humor infantil Impulsividad Pobre control de instintos Irritabilidad Labilidad emocional Explosiones de agresividad Euforia Egocentrismo Insensibilidad a las consecuencias futuras Incapacidad de demorar gratificaciones Distractibilidad Incumplimiento de normas sociales Falta de autoconciencia Anosmia o hiposmia
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TOP desinhibido = sndrome orbitofrontal

crtex orbitofrontal

C. Orbitofrontal

N. Caudado

N. Accumbens Tlamo

Gl. Plido S. negra25

Cummings et al. (1993)

Relacin entre corteza orbitofrontal y la anosmia El c. Orbitofrontal se encuentra sobre el bulbo olfatorio. La placa cribosa puede lesionar ambas estructuras en un TCE frontal.

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Hasta aqu
Perspectiva del TOP desde psiquiatra: categorial (categora diagnstica)

Perspectiva psicolgica: dimensional Concepto de procesos cognitivos Alteracin conductual es el resultado de dficit en el procesamiento cerebral (memoria: amnesia; X: alt de cta) X= proceso cognitivo X= epifenmeno (reactivo)

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ALTERACION CONDUCTA

CAMBIO O T. ORGNICO DE PERSONALIDAD

PSICOLOGA

PSIQUIATRA

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Desinhibicin ALTERACION CONDUCTA Apata Agresividad

29

Desinhibicin ALTERACION CONDUCTA Apata Agresividad

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Razonamiento: Si conocemos los procesos subyacentes a la alteracin de conducta, podremos evaluarlos e intervenir sobre ellos. En consecuencia, modificaramos la conducta alterada.

Qu procesos cognitivos subyacen a la desinhibicin?


Procesos de inhibicin afectados? Se haba destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales. (Harlow, 1848) No parece que est relacionado con el mecanismo (engaa el trmino)
31

Si no es inhibicin, qu es? Partamos de las conductas problema:


Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin temporal, de razonamiento, etc.

LO ESENCIAL CONDUCTA SOCIALMENTE APROPIADA INFLUENCIA DE LA EMOCIN EN CONDUCTA


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En nuestra experiencia hemos asociado este estmulo con una emocin negativa (miedo). Y est ms asociado que otros estmulos con iguales consecuencias (p. ej. un tigre). Esta emocin ocurre antes de que procesemos las consecuencias posibles de la situacin (ser comidos).

Ocurre incluso con aprendizaje vicario (pelcula Tiburn).


Nos ayuda a reaccionar automticamente (huida).

Nos prepara para situaciones posibles/futuras.


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Pero, cmo se da este aprendizaje exactamente? = cules son los mecanismos de este proceso?

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos Antonio R. Damasio

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La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio

CONSECUENCIA

SITUACIN ASOCIACIN (Crtex orbitofrontal)

EMOCIN PRIMARIA

Situacin calificada o marcada somticamente como positiva o negativa segn las consecuencias vividas.
35 Damasio (1994)

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio

SITUACIN NUEVA

CRTEX ORBITOFRONT.

EMOCIN SECUNDARIA

No necesitamos experimentar las consecuencias directamente. 36

La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio

LESIN

Incapacidad de asociar una conducta con el estado interno que producen sus consecuencias.

La conducta Comer antes que los dems no se asocia a la emocin (vergenza) que provoca las consecuencias de la accin (la bronca de la esposa). Sigue comiendo antes que los dems pero es capaz de sentir esa vergenza: Slo me doy cuenta de que est mal despus, pero me sigue pasando.

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Gambling Task
GANADO DEBE 1000 2000 4000 6000

COGE UNA CARTA!

D
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EVALUACIN DE LA DESINHIBICIN

CUALITATIVA

CUANTITATIVA

Entrevista a familiares y cuidadores

Escalas

+
Test neuropsicolgicos
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Observacin directa

EVALUACIN DE LA DESINHIBICIN
(ANTES: FLOPS: Frontal lobe personality scale)

ESCALAS DE EVALUACIN

Los sistemas funcionales del CPF Tres subescalas (apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva) 46 tems 5 opciones Frecuencia (casi nunca-casi siempre) La rellena el familiar Otra versin para el paciente (anosognosia) Cada tem: ANTES y DESPUS de la lesin

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) (2002)

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Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) Desinhibicin


2. 4. Se enfada o irrita fcilmente; tiene explosiones de emocin sin un buen motivo. Hace cosas de un modo impulsivo.

6.
9.

Re o llora con demasiada facilidad.


Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.

10. Hace o dice cosas avergonzantes. 12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo. 18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los dems en las conversaciones. 27. Tiene problemas con la ley o las autoridades. 28. Realiza actividades arriesgadas porque s. 30. Se muestra muy simpln, tiene un sentido del humor infantil. 31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor. 32. Dice palabrotas. 43. Es sensible a las necesidades de la gente. 44. Se relaciona bien con otros. 45. Acta de forma apropiada a su edad.
41

CASO CLNICO DE DESINHIBICIN Paciente VT Varn, 31 aos, fumador, problemas de sueo mal estudiante, FP electricidad, recadero vive con los padres (ahora slo madre), dos hermanas, 1996 TCE (accidente bicicleta) GCS 6 (12 das de coma) APT 30 das TAC inicial: Contusiones hemorrgicas en el lbulo frontal derecho y en reas de cpsula interna. Hemorragia subaracnoidea. RMN actual: Aumento tamao ventricular. Lesiones en el hemisferio derecho, ms claras en el crtex frontal derecho y en ganglios basales. Duda: Es lesin o trayecto del catter derivativo? Indicador de lesin orbitofrontal derecha: Hiposmia fosa nasal derecha. 42

3 meses tras la lesin: Inicio rehabilitacin fsica. Interrumpido por agresividad severa. Adems mutismo, suspicacia severa y alucinaciones visuales. Tratamiento exitoso con Citalopram. En 1998: Inicio rehabilitacin en UDC. Suspicaz, infantil, irritable, agresivo, rgido y perseverativo. Tratamiento modificacin conducta agresividad exitoso.

43

Actualmente (9 aos tras la lesin): Habla en exceso, temas limitados, invade espacio interpersonal, se excita fcilmente, demanda atencin, conducta infantil, excesiva familiaridad, no modifica su conducta en funcin del entorno social. No hay rasgos de apata. Diagnstico: Trastorno orgnico de personalidad desinhibido.
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Pruebas aplicadas: Funciones ejecutivas, atencin (planificacin, etc.) Teora de la mente Gambling Task Reconocimiento emocional

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Resultados: Funciones ejecutivas, atencin (planificacin, etc.) OK Teora de la mente: 1/6 Gambling Task: OK (A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30) Reconocimiento emocional: 11/24 Severos problemas en: Reconocimiento de expresiones Teora de la mente

Tratamiento: No slo modificacin de conducta, sino tambin reconocimiento emocional y mentalizacin.


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TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIN

RECONOCIMIENTO EMOCIONAL

MENTALIZACIN metacognicin estmulos internos y externos episdico semntico hbitos

EXPERIENCIA EMOCIONAL

auto-regulacin

conducta socialmente apropiada

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RECONOCIMIENTO EMOCIONAL

Fotografas
Revistas

Videos
Pelculas Informtica

Practicar con espejo

Las 6 emociones bsicas


Ira Sorpresa Asco Tristeza Alegra Miedo

+ More complex ones Preocupacin Inters Seduccin Aburrimiento...


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MENTALIZACIN

CARACOL

Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles. Cmo crees que se siente? Por qu?

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MENTALIZACIN

CARACOL

Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles. Cmo crees que se siente? Por qu?

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EXPERIENCIA EMOCIONAL

es posible intervenir sobre ello? cmo se hace sentir si no se siente?

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estmulos internos y externos

episdico semntico hbitos

Hambre Sed Calor/fro Dolor Fatiga Sexualidad Miedo Modificacin ambiental

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estmulos internos y externos

episdico semntico hbitos

Comunicacin Expresin emocional Atenciones (Re-)instauracin de rutinas Re-educacin

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Conclusiones sobre el TOP desinhibido: Es esencialmente socioemocional Relacin C. orbitofrontal y prefrontal medial Carencia de instrumentos vlidos y fiables Rehabilitacin enfocada a empata, reconocimiento claves situacin, experiencia emocional Apoyo de hbitos y modificacin ambiental (p. ej. con tcnicas de modificacin de conducta, reeducacin, etc.)

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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Caractersticas clnicas del TOP desinhibido

Apata extrema Espontaneidad del comportamiento reducida Lenguaje empobrecido (incl. mutismo) Actividad motora reducida (incl. acinesia) Indiferencia al dolor

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Sndrome aptico (circuito cngulo anterior)


Regin medial frontal del cngulo anterior Tlamo N. Accumbens Gl. Plido

cngulo anterior

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Sndrome aptico (circuito cngulo anterior)

Ausencia de modelos tericos slidos. Slo descripciones conductuales.

REDUCCIN EN

COGNICIN

EMOCIN

CONDUCTA

= APATA

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Sndrome aptico (circuito cngulo anterior)


EMOCIN CONDUCTA

COGNICIN

Falta de inters a nivel general, aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias y despreocupacin por uno mismo, la propia salud y los propios problemas
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Sndrome aptico (circuito cngulo anterior)


COGNICIN

CONDUCTA

EMOCIN

Falta de sensibilidad emocional hacia sucesos positivos o negativos, aplanamiento afectivo y ausencia de excitacin o intensidad emocional
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Sndrome aptico (circuito cngulo anterior)


COGNICIN

EMOCIN

CONDUCTA

Falta de productividad, esfuerzo, tiempo invertido e iniciativa, conductas de sumisin o dependencia, disminucin de la socializacin y de actividades de ocio, Instigacin para realizar las actividades personales e instrumentales de la vida diaria
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EVALUACIN DE LA APATA

Escala de Evaluacin de la Apata AES - Robert Marin (1991) 18 tems Grado en que la conducta es caracterstica Cuatro opciones (nada-mucho) Tres versiones (clnico, familiar, paciente)
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Escala de Evaluacin de la Apata


1.- Se interesa por las cosas. (Q) (+) (C) 2.- Hace cosas durante el da. (Q) (+) (B) 3.- Empezar a hacer algo por su cuenta es importante para l/ella. (SE) (+) 4.- Se interesa por tener nuevas experiencias. (Q) (+) (C) 5.- Se interesa por aprender cosas nuevas. (Q) (+) (C) 6.- Se esfuerza poco en las cosas. (-) (B) 7.- Vive la vida con intensidad. (+) (E) 8.- Observar terminada una labor es importante para l/ella. (SE) 9.- Emplea el tiempo haciendo cosas que le interesan. (+) (B) 10.- Alguien tiene que decirle lo que hacer cada da. (-) (B) 11.- Est menos preocupado por sus problemas de lo que debera. (-) (C) 12.- Tiene amigos. (Q) (+) (B) 13.- Reunirse con los amigos es importante para l/ella. (SE) (+) 14.- Cuando sucede algo bueno, se entusiasma. (+) (E) 15.- Tiene una comprensin acertada de sus problemas. (+) (O) 16.- Estar haciendo cosas durante el da es importante para l/ella. (SE) (+) 17.- Tiene iniciativa. (+) (A) 18.- Tiene motivacin. (+) (A)

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Apata
1. 8.

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)


Habla slo cuando se le habla. Tiene dificultad para comenzar una actividad, le falta iniciativa, motivacin.

11. Descuida su higiene personal.

14. Se queda sentado sin hacer nada.


16. Tiene incontinencia urinaria o vesical y parece no importarle. 21. Ha perdido inters en las cosas que antes parecan divertirle o importarle. 23. Comienza a hacer cosas, pero no las termina. 24. Muestra poca emocin, se muestra indiferente e insensible.

29. Se mueve despacio, carece de energa, de iniciativa.


38. Se interesa por el sexo. 39. Se preocupa por su apariencia (p. ej. se peina a diario). 41. Se implica en actividades espontneamente (p. ej. hobbies). 42. Hace cosas sin que se le soliciten.

46. Comienza conversaciones espontneamente

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TRATAMIENTO DE LA APATA

Mal pronstico Sobre todo, farmacolgico Instauracin de actividades, revivir experiencias emocionales

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Conclusiones sobre el TOP aptico: Caracterizado por AUSENCIA de emocin Relacin cngulo anterior Carencia de instrumentos vlidos y fiables Rehabilitacin: Implementacin de rutinas Fundamental el tratamiento psicofarmacolgico

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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

Agresividad: Conducta compleja que incluye: Conducta que daa a personas u objetos Actitudes o gestos que otros encuentran intimidantes Disrupcin intencionada de actividades Trminos relacionados Irritabilidad Negativismo - Oposicionismo

Elementos esenciales Descenso de la tolerancia a elementos molestos + Respuesta excesiva

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Elementos molestos (factores ambientales irritantes)


Demasiada estimulacin (mucha gente, ruido)

Demasiadas restricciones (puertas cerradas, falta de privacidad, falta de espacio, falta de eleccin, falta de libertad)
Interaccin con el personal (trato inapropiado, cambios personal, falta de experiencia) Interaccin con otros pacientes Interaccin con familiares (expectativas de stos, tratar como a un nio, discusiones, etc.) 69

Respuesta excesiva (cambio de conducta excesiva = modificacin de conducta) Modificacin de conducta:


Utiliza procedimientos y tcnicas [] para disminuir o eliminar conductas desadaptadas e instaurar o incrementar conductas adaptadas
(Labrador, 1990)

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Principios bsicos de la MdC:


Problema: conducta observable, que se pueda registrar y

medir.

Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema.


Programas: Aplicacin sistematizada e individualizada de

una o ms tcnicas de MdC. Introducen cambios en el entorno.

El esfuerzo pedaggico y de coordinacin de los equipos ha de incorporarse como parte esencial de la aplicacin del programa. Es preferible sacrificar en complejidad o en ambicin de los objetivos que en consistencia.

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Pasos del proceso de MdC:


1) Evaluacin de la conducta disruptiva que queremos disminuir o eliminar (lnea base). Registro de tipo de cta, frecuencia, contexto en que se da, estmulos discriminativos, etc. Seleccin de la tcnica a implementar

2)

Refuerzo positivo Refuerzo negativo


3) 4) 5)

Castigo positivo Castigo negativo

Diseo del programa (economa de fichas, etc.) Implementacin y Evaluacin del programa. Generalizazin.

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esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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TRASTORNOS PSICTICOS POSTRAUMTICOS Concepto: Enfermedad psictica de cualquier tipo en una persona con lesin cerebral (DMS-Trastorno psictico debido a enfermedad mdica). Trastorno poco comn. No se relaciona con antecedentes familiares. Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas. Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.
Aportacin de la neuropsiquiatra cognitiva: - Aplicacin de modelos neuropsicolgicos cognitivos a los trastornos psiquitricos - Substitucin de la unidad de anlisis: signo o sntoma en lugar de sndrome, fenmeno psicolgico en lugar de diagnstico - Recuperacin del estudio de caso nico como generador de hiptesis
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TRASTORNOS PSICTICOS POSTRAUMTICOS Caractersticas clnicas: La caracterstica fundamental son las ideas delirantes: a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotpico b) complejas: paramnesias. c) congruentes con el estado de nimo: sndrome de Cotard

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Paramnesias falsos recuerdos De qu tipo de falsos recuerdos estamos hablando?


El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o que han vivido esa situacin en numerosas ocasiones Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor, o por el contrario alguien con aspecto de extrao es identificado como un familiar disfrazado

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Apunte histrico Siglo XIX: amplio grupo de fenmenos entre los que destacan: Dej vu Confabulacin Paramnesia reduplicativa Delirios y alucinaciones de la memoria Cambio de siglo se estrecha el concepto de memoria y se excluyen las paramnesias Persisten como curiosidades Dej vu (vinculada a la epilepsia y la fatiga) y paramnesia reduplicativa

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Inestabilidad descriptiva
Paramnesias Delirios de identificacin Sndromes de misidentificacin reduplicativa
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Ultima reedicin Sndromes de misidentificacin reduplicativa

Bajo la ola de la neuropsiquiatra cognitiva: aplicacin


de modelos neuropsicolgicos cognitivos a los trastornos psiquitricos

Substitucin de la Unidad de anlisis: signo o sntoma


en lugar de sndrome, fenmeno psicolgico en lugar de diagnstico

Recuperacin del estudio de caso nico como generador


de hiptesis
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Misidentificaciones reduplicativas

(Weinstein)

De lugar: paramnesia reduplicativa De persona:

(Pick, 1903)

Capgras (1923), Fregoli (1927), (Courbon y Tusques 1932)

intermetamorfosis

De tiempo: Dej vu persistente De objetos: normalmente pertenencias De partes del cuerpo: miembros fantasma Del self: autoscopia
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Clsicos del XIX

Kraepelin (1886): trastornos cualitativos de la memoria


en contraposicin a las hipermnesias y a las amnesias parciales Wigan (1844), Jensen (1868), Jackson (1932): trastornos de la percepcin Sander (1874), Pick (1876): trastornos de memoria

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Dej vu

(Sno, 2000)

Vivencia inapropiada de familiaridad de la experiencia

presente en relacin con un pasado indeterminado


Forma menor es transitoria y muy frecuente (y normal) Forma mayor es duradera y el juicio de realidad est cuestionado (patolgico) Causas: ansiedad, estados disociativos, trastornos afectivos y de personalidad, sndromes orgnicos cerebrales, fatiga y stress

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Dej vu Psicognesis y fisiopatologa

Asociado a crisis parciales complejas y provocado


mediante estimulacin de crtex temporal lateral y medial Trastorno de memoria (Ey, Ribot, Kraepelin) Expresin de deseos y fantasas inconscientes (Freud, Ptzl, Oberndorf) Alteracin de funcin integradora de conciencia, identidad y percepcin del entorno

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CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES Deportista de 18 a, TCE severo en AT Coma 72 h, APT 3 semanas 3 meses: severo dficit de memoria inmediata y reciente; desorientacin t-e WAIS pruebas verbales 110 Limitacin visual, ageusia, problemas de coordinacin y equilibrio TOP aptico, rasgos obsesivos

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NEUROIMAGEN

TAC inicial: hematoma fronto-parietal derecho


RNM (10 meses): dilatacin de astas temporales y tenues focos de hiperseal a nivel protuberancial.

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PROGRAMA DE REHABILITACIN

Instaurar rutinas diarias


Hacer uso de tcnicas de aprendizaje procedimental

Manejo de ayudas alternativas para la memoria: cassete con cintas agenda y cintas diario
Desplazamientos por la ciudad y seguridad vial Progreso satisfactorio
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IRRUPCIN DE PARAMNESIAS

10 meses: experiencias subjetivas de familiaridad con respecto a cada nueva experiencia que vive
las cosas que estn pasando ahora ya sucedieron antes en un momento pasado, al igual que lo que me va a suceder en los prximos momentos tambin lo he vivido antes.... Puede que el tiempo discurra del presente hacia el pasado y yo sea el nico capaz de percibirlo

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PERSISTENCIA DEL DEJ VU E IDEAS DELIRANTES En realidad todos hemos vivido estas experiencias antes pero slo yo puedo reconocerlo Puedo tirarme por la ventana y no pasa nada, si me arrolla un camin no muero, aunque s me duele Soy portador de dones especiales: Dios, inmortalidad, reencarnacin

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LA INTENSIDAD DE LA CERTEZA SUPERA EL RAZONAMIENTO LGICO Reconoce que lo que sostiene no es lgico Si alguien le dijera eso a l, incluso ahora, dudara mucho de la veracidad del hecho y pondra en tela de juicio su salud mental

La vivencia subjetiva que tiene le confiere una certeza mucho ms persuasiva que las conclusiones lgicas: YO S
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Formalmente: Trastorno esquizoafectivo postraumtico

Incremento de la preocupacin por temas delirantes e invasin de esos temas en todas las esferas de la vida: elevada interferencia acompaada de angustia. Exacerbacin rasgos previos
Episodios depresivos e hipomanacos Neurolpticos, antidepresivos y eutimizantes

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Cuestiones que plantea Percepciones anmalas de familiaridad pueden transformar la experiencia nueva en recuerdo a los ojos del sujeto Esa sensacin confiere una certeza mucho ms poderosa que la que se pueda derivar del razonamiento lgico Deja vu persistente puede ser un mecanismo psicopatognico de las ideas delirantes

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Caso 2: TCE, trastorno bipolar y sndrome de Capgras Estudiante 22 a, TCE severo en AT (moto) Coma 9 d, APT 4 semanas A fam: abuela y 2 tas paternas con ingresos psiquitricos (probable depresin)

Buena recuperacin motora y del lenguaje


Consulta por las secuelas psiquitricas y fracaso en la Universidad a los dos aos del TCE
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Neuroimagen TAC inicial: Hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas RNM (13 meses) Hemisferio izdo: imgenes residuales de hemorragia en lbulo frontal, temporal y centro semioval. Cavidad porenceflica a nivel temporal Lesin hipodensa frontal derecha

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Evolucin psicopatolgica
Tras despertar: expansivo, irritable, desinhibido

Breve periodo asintomtico


Encamamiento y nimo bajo durante 3 meses Ciclos de mana y depresin cada 3-4 semanas durante 9 meses

Disminuye la intensidad y frecuencia de las fases durante el segundo ao, depresiones de meses, mana < 2 sem

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Sintomatologa psictica Desde el segundo episodio depresivo, y durante casi 2 aos, describe como en el cnit de sus depresiones est convencido de lo siguiente: Veo a mis padres raros, son extraterrestres, no me merece la pena vivir, estamos en otro mundo lleno de marcianos disfrazados de seres conocidos

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Sintomatologa afectiva Anestesia afectiva Encamamiento Ideacin de muerte Alteracin de las vivencias Hipersomnia, hiporexia Dificultades de vocalizacin Desaparece lo delirante Mejor que antes del accidente Vocaliza correctamente Mucho apetito e hiperactivo

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Exploracin neuropsicolgica

CIT 120 (CIV 110, CIM 130) Atencin, concentracin sin problemas Copia del Rey (detalles Pc 99, t Pc 25) Rey (memoria) Pc 30 Memoria de textos: Pc<10 en Barcelona y Pc 1 en MAI

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Cuestiones que plantea Los cambios neurobiolgicos reversibles subyacentes al episodio depresivo interaccionan con dficit secundarios a lesiones estructurales La integracin entre percepcin de rasgos fsicos, estmulos asociados (voz, conducta, contexto) y recuerdos no se produce y la identificacin no se valida

La certeza automtica habitual en el reconocimiento de un familiar da paso a la negacin firme y a una explicacin bizarra y delirante
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Caso 3: aneurisma, dficit mnsico e ideas delirantes

Diplomada de 23 aos, aneurisma arteria comunicante anterior, HSA, clipaje


Confusin de semanas Hemiplejia izquierda, incontinencia de esfnteres se resuelve en pocos meses TAC: isquemia hipotalmica 6 meses: TOP (apata, infantilismo), laguna mnsica, dficit de memoria inmediata y reciente, y de 100 funciones ejecutivas

Exploracin neuropsicolgica CI 89 MAI Pc<10, Rey Pc<10, Memoria visual inmediata del test Barcelona (reconocimiento) Pc 50 Wisconsin: 3 categoras, muchas perseveraciones

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Programa de rehabilitacin Reconstruccin biogrfica Ayudas alternativas para la memoria Habilidades sociales Autonoma en AVD instrumentales

Rehabilitacin laboral
Trabajo con el entorno familiar
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Dficit mnsico y psicopatologa Preguntas confirmatorias incesantes

Si se niega la respuesta, la paciente consigue, por evocacin o reconocimiento, siempre el dato correcto
Reconstruccin biogrfica de la laguna pretraumtica: fotografas, apuntes, notas de exmenes, ttulo de diplomada

Reconoce su letra, su nombre en el ttulo pero no le parece cierto. Atribuye a su padre y sus influencias la fabricacin de esas pruebas

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Cuestiones que plantea La evidencia fsica (apuntes, ttulo, testimonios mltiples) no es suficiente para creer Falta algn tipo de informacin que permite aceptar esos hechos como ciertos e incorporarlos al curriculum vital La ausencia de la familiaridad con esos estmulos da lugar al rechazo y a la explicacin delirante

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X + familiaridad

Certeza

Creencia

Caso1 (deja vu) Estmulo nuevo + Familiaridad anmala Caso 2 (Capgras) Estmulo conocido + Ausencia de familiaridad

Certeza de haberlo vivido

Certeza de suplantacin

Ideas delirantes

Caso 3 Estmulo con mltiples claves que debieran sonar familiares

Certeza de engao
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Conclusiones

Familiaridad normal o anmala aporta certeza a la experiencia psquica


La creencia se fabrica a posteriori. Si la familiaridad era anmala la creencia fabricada es una idea delirante

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esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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depresin

T afectivo postraumtico
inestabilidad afectiva

bipolar

Depresin mayor Incapacitante a nivel laboral, social, etc. Impedimento para la rehabilitacin Lesiones hemisferio derecho

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depresin Criterios diagnsticos para depresin mayor:


-Estado de nimo depresivo la mayor parte del da -Disminucin de intereses o de placer en casi todas las actividades -Prdida/Incremento apetito y/o peso -Insomnio o hipersomnia -Fatiga o prdida de energa -Sentimientos de falta de vala o culpabilidad inapropiados -Disminucin capacidad concentracin -Pensamientos recurrentes de muerte, suicidio, planes o intentos de suicidio

Diagnstico diferencial con apata


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depresin

T afectivo postraumtico
inestabilidad afectiva

bipolar

Tb emocionalismo Variacin rpida del estado de nimo Respuesta emocional dentro de parmetros normales No necesariamente se observa un desencadenante previo Ms comn al inicio y en lesiones severas

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depresin

T afectivo postraumtico
inestabilidad afectiva

bipolar

Alternancia de mana y depresin Respuesta emocional fuera de parmetros normales Un tipo de psicosis postraumtica Muy poco comn Lesin cabeza del caudado dcho. y tlamo dcho.

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bipolar Criterios diagnsticos T afectivo postraumtico

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depresin

T afectivo postraumtico
inestabilidad afectiva

bipolar

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

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esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

115

ALTERACIN DE LA CONDUCTA Dao cerebral (Primario) Ej. dao neurolgico Psicoemocional (Secundario) Ej. frustracin

Prdida de sentido de uno mismo y de roles Miedo a estar loco Ansiedad/Pnico Depresin reactiva a prdida Victimismo Beneficio secundario Negacin (no confundir con falta de conciencia de dficit)
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Antes que neuropsiclogos, somos psiclogos.


Juan Manuel Muoz Cspedes

INTERVENCIONES

Escucha teraputica Educacin sobre dao cerebral (psicoeducacin) Entrenamiento en tcnicas de relajacin. Psicoterapia (duelo, etc.) Manejo de estrs Terapia de familia Etc.
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Modelo mdico: Nosotros somos los expertos y nosotros decidimos y prescribimos el tratamiento.

Modelo de colaboracin: Nosotros, junto con el paciente, planeamos el tratamiento en base a su utilidad.

Internaliza Locus of Control Reduce victimismo Aumenta responsabilidad e implicacin


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esquema 1. Introduccin 2. Trastorno orgnico de personalidad 3. Psicosis postraumtica 4. Trastorno afectivo postraumtico 5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacolgico

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Dficit motores/ sensoriales

Lesin cerebral

Dficit cognitivos (memoria)

Trastornos de conducta

Psicosis postraumtica

T afectivo postraumtico

Apata

Desinhibicin

Agresividad
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Apata
Frmacos que incrementan la actividad dopaminrgica

Bromocriptina Levadopa/carbidopa Pergolida Amantadina Selegilina Pramipexol Metilfenidato Dextroanfetamina Bupropin Tacrina Donepecilo

Start low, go slow


Dopamina

Dopamina Noradrenalina Acetilcolina

RECEPTORES
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Agresividad
Evidencia escasa en general + evidencia

Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana) hasta 520 mg/dia (fase tarda) Metilfenidato: 30 mg/dia Antidepresivos Litio Buspirona

- evidencia

Carbamacepina/valproato
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Psicosis postraumtica
Carbamacepina / oxcarbamacepina
Neurolpticos de nueva generacin (olanzapina, quetiapina, risperidona)

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T afectivo postraumtico
Depresin: Triciclcos, ISRS (sertralina, citalopram)

Inestabilidad afectiva: ISRS (citalopram)


Bipolar: Carbamacepina/oxcarbamacepina

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CONCLUSIONES Alt de cta = cambio de P Subtipos muy diferentes en naturaleza Utilidad de procesos cognitivos en desinhibicin

Vaco terico en apata y agresividad


Intervencin farmacolgica, conductual y control ambiental

Importante diferenciar entre alt primaria y secundaria


T psicticos poco comunes Influencia de procesos cognitivos afectados en el desarrollo de psicosis Necesidad de atencin de procesos reactivos Necesidad de ensayos clnicos controlados
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BIBLIOGRAFA
Berrios, G.E. y Hodges, J.R., Eds. (2000). Memory disorders in psychiatric practice. Cambridge: Cambridge University Press. (hay edicin en castellano) Halligan, P.W. y Marshall, J.C. (1996). Method in madness: Case studies in cognitive neuropsychiatry. Hove, UK: Psychology Press Frith C. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove, UK: Psychology Press

Frith C, Wolpert D, Eds. (2003). The neuroscience of social interaction. Oxford: Oxford University Press

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