Dr.

Fernando Valente

Emergncias em diabetes
CETOACIDOSE DIABTICA ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR HIPOGLICEMIA UREMIA AVC / IAM INFECES EMERGNCIAS CIRRGICAS ACIDOSE LTICA

CAD e EHH

Fisiopatologia da CAD e do EHH

Inibio da captao de glicose Glicogenlise Gliconeognese heptica Cetognese
Insulina Glucagon Catecolaminas GH Cortisol

Hiperosmolaridade
Desidratao Glicosria

Glicognio

Glicose Hiperglicemia
Aminocidos Lactato

Na+, Cl-, K+, PO4-, Mg++, Ca++

Cetona Cetoacidose Glicerol AGL

cido Acetoactico
B-OH-butirato Consumo de lcalis

Diabetes Mellitus Joslin 14a Edio

Disf. renal Polis Emagrecimento Obnubilao Torpor, coma Acidose metab. Hiperventilao Alcalose respirat. Resp. Kussmaul Hlito cetnico Nuseas, vmitos Dor abdominal

CAD e EHH: Fatores Desencadeantes

Omisso ou sub-tratamento Doenas agudas:
Infeco IAM AVC

Nutrio parenteral Drogas:

Glicocorticoides Clozapina, olanzapina Tiazdicos, B-bloqueadores

Pancreatite aguda
Trauma, queimadura

lcool, cocana, ecstasy

Outras

Endocrinopatias:
Acromegalia Tirotoxicose Sndrome de Cushing

DM sem
diagnstico 15%

causas 20%

Infeco
40%

Omisso
da insulina 25%

Diagnstico Diferencial

EHH
Intolerncia glicose Hiperglicemia de estresse

Acidose

Acidose Ltica Acidose Hiperclormica Salicilismo Acidose Urmica Acidose Medicamentosa

Hiperglicemia

CAD

Cetose

Hipoglicemia cettica Cetose Alcolica Cetose de Inanio

Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36

Clculos Bioqumicos

nion Gap = Na+ _ ( Cl - + HCO3 - )

Normal : 7 - 9 mEq/L

Osmol. Efetiva = 2x (Na+ + K+) + Glicose

18

Normal : 290 5 mOsm/Kg H20

CAD e EHH - Consideraes Gerais

CAD
Tipo DM Idade Glicemia (mg/dL) pH arterial (VN: 7,35-7,45) HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26) Cetonemia/Cetonria Osmolaridade Srica (mOsm/kgH2O) (VN: 2905) nion Gap (mmol/L) (VN: 7-9)
NIH publ.no.: 59-1468,1995

EHH
DM 2 Idosos 600 > 7,3 > 18 0/+ > 330 < 12 15%

DM 1 Jovens > 250 < 7,3 < 15 ++++ Varivel > 10-12 <5%

ndice de Mortalidade

CAD : Diagnstico Clnico-Laboratorial

Leve Glicemia(mg/dl) pH arterial HCO3(mEq/L) Cetonria/Cetonemia Osmolaridade (mOsm/Kg) nion Gap (mEq/L) Nvel de Conscincia > 250 7.25 - 7.30 18 - 15 Positiva Varivel > 10 Alerta Moderada >250 7.24 7.00 15 - 10 Positiva Varivel >12 Alerta/Sonolncia Grave >250 <7.00 <10 Positiva Varivel >12 Torpor/Coma

CA e EHH: Tratamento
Hidratao Reposio de Insulina Correo de distrbios eletrolticos (Potssio)

Correo da Acidose
Correo do Fator Precipitante

CAD e EHH: Hidratao

Sdio corrigido em funo da glicemia :

acrescentar 1,6 mEq de Na+ ao Na+ medido para cada 100 mg de glicose plasmtica > 100 mg/dl
Glicemia: 870 mg/dL Na: 149 mEq/L

Na corrigido: 149 + 12,32 = 161,32

Deficincia de gua livre = P (Kg) x 0,6 x Na(corr) - 140 140 Deficincia de gua livre = 74 x 0,6 x 0,1522 = 6,7 L

CAD e EHH: Hidratao

Choque hipovolmico Choque Cardiognico

Desidratao leve/moderada NaCl 0,9% IV 1000 ml/h Total nas 1as 5h 3,5 a 5 L Avaliao do Na+ corrigido Elevado (Na+ > 150) Normal Baixo Monitorao hemodinmica

Grau de Hidratao Eletrlitos (Na+ e K+) Dbito Urinrio

Na Cl 0,45% 4 14 ml/kg/h

Na Cl 0,9% 4 14 ml/kg/h Glicemia de 180-250 mg/dL

SG5% + NaCl 0,9% 150-250mL/h e Insulina IV ou SC

CAD e EHH: Insulinoterapia

S iniciar insulina se K+ > 3,3 mEq/L Via endovenosa
Insulina R / UR 0,15U/kg em bolus Via subcutnea ou intramuscular Insulina R / UR bolus 0,2U/kg IV e 0,2U/kg SC / IM

0,1U/kg/h Infuso contnua

0,1U/Kg/h SC / IM

Glicemia no reduzir 50 - 70 mg/dL na 1 hora

Aumentar a infuso at que ocorra queda de 50-70 mg/dL/hora

Glicemia no reduzir 50 - 70 mg/dL na 1 hora

10U IV em bolus/h

Glicemia = 180-250 mg/dl

SG5% + NaCl 0,9% 150- 250ml/h e Insulina R/UR IV ou SC Insulina R / UR 0,05U/kg/h IV ou 5 - 10U SC a cada 2h at a estabilizao metablica

CAD e EHH: Reposio de potssio

K+ < 3,3 mEq/l 3,3 K+ <5,5 K+ 5,5 mEq/l

40 mEq/h EV no SF at valores > 3,3 (2/3 KCl e 1/3KPO4)

20 - 30 mEq K+ em cada litro de fluido IV

No iniciar K+ Verificao a cada 2h

Manter K+ entre 4,0 5,0mEq/l Verificar o fluxo urinrio

Diabetes Care 24:131-161, 2001

CA e EHH: Tratamento

NaCl 0,9% + KCl Insulina: bolus 0.1 U/kg + 0.1 U/kg/h Troca para NaCl 0,45% + KCl se Na estiver alto SG 5% Insulina: 0.05 U/kg/h

Glicemia mg/dL

Horas de Tratamento

Evoluo da Cetonemia
40
Acetoacetato Cetona Medido pela reao do nitroprussiato

Corpos cetnicos (mmol/L)

Beta-hidroxibutirato No medido pela reao do nitroprussiato

30

20

10

10

Horas aps incio da terapia

Correo da Acidose / Reposio de Bicarbonato

pH < 7,0
Reavaliar pH aps primeiro frasco de hidratao

pH 7,0

pH < 7

pH 7

No administrar NaHCO3
Administrar NaHCO3 e verificar c/ 2 h at pH >7,0 Monitorar K+ a cada 2 horas

NaHCO3 2 mEq/kg IV em NaCl 0,45% em 1h

Diabetes Care 24:131-161, 2001

EHH: Fatores Relacionados a Mortalidade

Idade
Nvel de conscincia Grau de hiperosmolaridade Severidade da uremia Complicaes crnicas Cuidados gerais

HIPOGLICEMIA

Maior risco de hipoglicemia com controle rigoroso

120

Hipoglicemia severa

100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11

Hemoglobina A1c (%)

N Engl J Med, 1993; 329:977

Diagnstico de Hipoglicemia
Glicemia baixa Trade de Whipple

Sintomas
TREMORES ANSIEDADE IRRITABILIDADE FADIGA, CANSAO TONTURA

Neurognicos Neuroglicopnicos
TAQUICARDIA SUDORESE FOME VISO EMBAADA CEFALIA

Desaparecimento dos sintomas com tratamento

Definio de Hipoglicemia
Glicemia anormalmente baixa que expe a um potencial dano Classificao:
Hipoglicemia Grave Hipoglicemia Sintomtica Documentada Hipoglicemia Relativa

Provvel Hipoglicemia Sintomtica

Hipoglicemia Assintomtica
Diabetes Care 8 (5), may 2005

Limiares glicmicos para sintomas e controle hormonal

Glicemia
85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20

Diminuio da secreo de Insulina Aumento de secreo de glucagon, adrenalina, GH e cortisol Sintomas: tremor, palpitao, fome, ansiedade

Alterao cognitiva, convulso, coma Morte cerebral

Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 n.2 Mar. 2008

Estudo ACCORD
Nvel mdio de HbA1c
A1c (%)
9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 0

Morte por qualquer causa

25

Tratamento Convencional

Pctes com eventos

20
15 10

Tratamento Intensivo Tratamento Convencional

5
0 0 1 2 3 4 Anos 5 6

Tratamento Intensivo
0 1 2 3 4 Anos 5 6

N Engl J Med 2008;358:2545-59.

Mortalidade por todas as causas em DM2

METFORMINA + SULFONILURIAS
HR (95%CI)

INSULINA

2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6
6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5

HbA1c

HbA1c

Currie CJ, Lancet Jan 27, 2010

Hipoglicemia e QT longo
450
440 430 420 410 400
0 90 180 270 Glicemia (mg/dL) 360 450

QTc (ms)

Diabetes Care, 29 (2), February 2006

Hipoglicemia induzida (ITT 0.1 U/Kg)

Glicemia (mg/dL) K+ (mmol/L) Queda do K+ em 8/8 pessoas (Em 5, K+ < 3; Queda 0.8) *p < 0.05 **p < 0.005 K+ 3.2 ** ** K+ persistiu baixo em 4 pessoas aps o teste

5 75 4 3 2 1 20

73

55
36 18

Glicemia

30

60 90 Tempo (min)

120
Davies J., Clinical Endocrinology. 49(2):217-220, August 1998.

Hipoglicemia e Arritmias
Em 25 DM 1, ECG durante 24 h demonstrou: 13 hipoglicemias noturnas (52% dos pctes) 8 Glic < 40; 5 Glic 40-62, durao mdia 68 Arritmia em 8/13 (exceto taquicardia sinusal)
A B

Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetesthe dead in bed syndrome revisited. Gill, GV. Diabetologia (2009) 52:4245

Idade avanada Panhipopituitarismo Hipotireoidismo Atraso na resposta contra-reguladora por hipoglicemia prvia Aumento da captao de glicose na atividade fsica Insuficincia heptica Perda da secreo endgena de insulina Perda do sinal para secreo de glucagon Insuficincia adrenal Insuficincia renal Doena celaca

Preditores de hipoglicemia grave

Tratamento da Hipoglicemia

15 gramas de CHO

Tratamento da Hipoglicemia

Se no for possvel medir, tratar hipoglicemia

Tratamento da Hipoglicemia
Grave: 20-50ml de glicose 50% (10-25g) EV em 1-3 minutos.

No recuperou: Infuso contnua EV

Tratamento da Hipoglicemia

Glucagon

Nveis Glicmicos aps glicose VO e Glucagon SC

Glicose 10 g VO 20 g VO Glucagon 1,0 mg SC Insulina Glicose 240 220 200 180 mg/dL 160 140 120 100 80 IDDM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 60 40

Tempo (horas)
Diabetes Care 16:1131-1136, 1993

Obrigado pela ateno!!

fvalente.endocrino@gmail.com