SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB

)

Dr: Manuel Meléndez Calderón

Síndrome de obstrucción bronquial

Es un conjunto de manifestaciones clínicas que se caracterizan por sibilancias, espiración prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma común a distintas etiologías en el lactante.
 Consenso peruano, a los menores de 2 años

SOB

Obstrucción bronquial: Es la disminución del calibre de los bronquios, por causas extrínsecas o intrínsicas, que dificultan el flujo de aire.
¿Por qué se produce obstrucción bronquial? Inflamación de la vía aérea del tejido peribronquial. Contracción del músculo liso bronquial. Obstrucción intraluminal por secreciones o cuerpo extraño. Anomalías estructurales o compresión extrínseca, que a su vez pueden deberse a distintas causas.

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Síndrome de obstrucción bronquial

¿Qué predispone a los niños al SOB?
La vía aérea superior del lactante es más corta y estrecha. Menor diámetro relativo del árbol bronquial Tiene mayor cantidad de glándulas y células caliciformes por centímetro cuadrado. Ausencia de ventilación colateral. Tendencia al colapso en la espiración El diafragma corto y con inserción horizontal es menos eficaz en su mecánica respiratoria Estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los años

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Diagnóstico diferencial de SOB  I. SOB Secundario: 5 al 10% de los casos  . SOB Primario: La infección viral como desencadenante de las sibilancias II.

Estenosis traqueal o laríngea .Compresión extrínsica de las vías aéreas . 2.Disquinesia ciliar 1.Laringotraqueomalacia . 3.Anillo vascular .Membranas laríngeas .SOB secundario  A) Obstrucción de las vías aéreas grandes Cuerpo extraño Crup viral Malformaciones congénitas: . .

 1. 3. 6. B) Obstrucción de las vías grandes y/o peque Asma Aspiración recurrente: RGE. FTE Fibrosis quística Displasia broncopulmonar ICC-Edema pulmonar Síndrome de cilios inmóviles Malformaciones pulmonares . 7. 2. 4. 5.

Bronquiolitis aguda .

Asma bronquial .

Displasia broncopulmonar .

Membrana laríngea .

Crup laríngeo .

Estenosis traqueal .

Estenosis traqueal congénita .

.

Fibrosis Quistica .

.

Quiste broncogénico Compresión traqueal .

.

Anillo vascular congénito .

.

sibilancias. asma. Ventilación mecánica al nacer). 2. humo.Diagnóstico de SOB  Anamnesis: SP: tos persistente. Patrón de presentación: único o recurrente Factores precipitantes: Infecciones virales. 4. humedad. dificultad respiratoria. Historia familiar: atopía. tabaquismo prenatal. . Llanto. Emociones (ej. 5. Ambiente del hogar: polvo. mascotas. 6. prematuridad ( oxigenoterapia. 1. 3. corta duración de la lactancia materna. alergenos. rinitis alérgica. 7. irritantes ambientales. risa). Crecimiento y desarrollo. Antecedentes: historia de atopía.

1. sibilancias. palidez. . Percusión: sonoridad aumentada. aleteo nasal. 2. 3.Diagnóstico de SOB  Examen físico: Cianosis. aumento del diámetro antero-posterior del tórax. Auscultación: pasaje del murmullo vesicular. espiración prolongada. Tirajes.

Diagnóstico de SOB  Considerar: Inicio precoz de sibilancias: displasia broncopulmonar Historia de vómitos y/o regurgitación: aspiración recurrente Diarrea crónica: fibrosis quística Alteración del crecimiento y desarrollo: fibrosis quística Asimetría de signología respiratoria: cuerpo extraño Estridor: crup Soplos cardiacos con signos de IC Respuesta inadecuada a una terapia broncodilatadora y antiinflamatoria óptima Alteraciones radiológicas persistentes: TBC          .

Radiología Broncoscopía Radiología. Rx.Diagnóstico diferencial en SOB ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO Displasia Broncopulmonar Prematurez. Aspiración cuerpo extraño Reflujo gastroesofágico Fibrosis Quística Episodio asfístico brusco Signos pulmonares asimétricos.N. . Oximetría de pulso. tos crónica Síndrome de malabsorción Neumonías a repetición. Rx de tórax. mecánica período R. Dependencia de O2 > 28 días. de Tórax Vent. Vómitos recurrentes Desnutrición. pH metría Electrolitos en sudor.N. SDRI del R.

esofagograma. Rx. Hallazgo radiológico angiografía Disquinesia ciliar Patología sinusal y ótica Situs inverso. senos paranasales Biopsia epitelio respiratorio. de tórax. Tórax Rx. Bronquiectasias Rx. Endoscopía Malformaciones pulmonares Neumopatía recurrente o Ecografía prenatal prolongada. eco doppler . . angiografía.Diagnóstico diferencial en SOB ETIOLOGÍA Malformación vascular CARACTERÍSTICAS Estridor Hallazgo radiológico LABORATORIO Estudio imagenológico (radiología. TAC con contraste. TAC de tórax. RNM).

adenovirus (+) Rx de tórax. TAC de tórax Cintigrafía pulmonar V/Q Traqueobroncomalacia Estridor Mala respuesta al broncodilador Rx de tórax Fibrobroncoscopía Compresiones extrínsecas Atelectasia Rx de tórax Neumonía recurrente TAC de tórax Fibrobroncoscopía .Diagnóstico diferencial en SOB ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO Bronquiolitis obliterante Antecedentes de infección viral grave.

Prof.FERNANDO MARTINEZ Universidad de Tucson.Dr.AZ. USA 1995 .

Estudio Tucson publicado en 1995 Martínez F. sin sibilancias a los 6 años (SPT) 20% Grupo III: Sibilantes tardíos. sibilancias después de los3 años. sibilando a los 6 años (ST) 15% Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes. inician sibilancias antes de los 3 años y persisten hasta los 6 años (SPP) 14%     . N Engl J Med 1995. pruebas de función pulmonar y registro de sibilancias) Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51% Grupo II: Sibilantes precoces transitorios. sibilan antes de los 3 años. 332:133-8 Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE.

Estudio Tucson Factores de riesgo Sibilantes Sibilantes precoces tardios (ST) transitorios(SPT) Función pulmonar Disminuída Normal Sibilantes precoces persistentes(SPP) Alterac. N Engl J Med 1995. severa IgE Sérica RN normal RN normal RN normal 9 meses normal 9 meses elevada 9 meses elevada 6 años normal 6 años elevada 6 años > que ST Tabaquismo materno Muy relacionado Poco relacionado Relacionado Martínez F. 332:133-8 . progres.

Conclusiones finales  Las sibilancias en los primeros 3 años de vida son generalmente de pronóstico benigno No obstante que 1/3 de los niños presentaron IRA baja con sibilancias antes de los 3 años. un 60% de ellos dejó de sibilar a los 6 años Los “sibilantes transitorios” presentaron niveles de función pulmonar mas bajos medidos después de nacer y antes de cualquier IRA. por lo que probablemente nacen con vía aérea congénitamente más estrecha   .

Conclusiones finales  Tabaquismo materno durante el embarazo fue el único factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias (control pre natal) Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un factor de riesgo de “sibilancias persistentes” a los 6 años. pero no se encontró relación con IgE en cordón umbilical. luego debe existir un proceso de sensibilización mediado por IgE en el primer años de vida( a aereoalerénos)  .

Fenotipos de sibilancias en el niño Sibilancias transitorias Prevalencia de sibilancias Sibilancias Persistentes: Asma No Atópica Sibilancias Persistentes: Asma Atópica 0 3 Edad:años 6 11 .

BRONQUIOLITIS AGUDA .

.BRONQUIOLITIS: DEFINICIÓN  La bronquiolitis aguda se define como el primer episodio de infección viral que afecta el tracto respiratorio bajo en los lactantes menores de un año y que compromete principalmente los bronquiolos o vías aéreas terminales.

Parainfluenza 1 y 3 Adenovirus Rinovirus Influenza A Enterovirus Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis . 50-90% de los casos.BRONQUIOLITIS: ETIOLOGÍA         Virus Sincytial Respiratorio (VSR). subtipo A y B.

  La incidencia es mayor en el sexo masculino. La reinfección origina una mejor respuesta y más duradera. a través de contacto directo. en especial entre los 2 y los 5 meses de edad. La infección se contagia a partir de un adulto con manifestaciones mínimas. La infección primaria por VSR produce una inmunidad parcial.BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGÍA  Aparece en epidemias anuales durante las estaciones más frías.   . Afecta a todos los grupos etarios pero los menores de 2 años son más susceptibles.

BRONQUIOLITIS: Factores de riesgo  Bajo peso al nacer Asistencia a guarderías Hacinamiento     Ausencia de lactancia materna Presencia de hermanos mayores que comparten habitación  Hábito de fumar de los padres .

BRONQUIOLITIS: Factores de gravedad  Prematuridad Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica (fibrosis quística. displasia broncopulmonar) Enfermedades neurológicas y metabólicas Inmunodeficiencias     .

fibrina.detritus..) Broncoespasmo OBSTRUCIÓN Parcial Total Atelectasias TRASTORNO V/Q Atrapamiento aéreo VR y CRF Resistencias Flujos espiratorios Compliance Hipoxemia Trabajo respiratorio Agotamiento FALLO RESPIRATORIO Consumo O2 Producción CO2 Hipoventilación Acidosis respiratoria .FISIOPATOLOGÍA Edema de la mucosa Tapones (moco.

con una inclusión redondeada rosa intracitoplasmática .ANATOMÍA PATOLOGICA: Típica célula gigante como expresión del efecto citopático del virus.

espiración prolongada. rechazo al alimento. S y signos de SOB: tos. No se debe pedir rutinariamente exámenes de laboratorio ni estudios radiológicos para el Dx.   . subcrepitantes. tirajes. Determinar la severidad de la enfermedad en base a la historia clínica y el examen físico. tos leve. crepitantes. Los elementos claves para el Dx: Lactante con síntomas de infección respiratoria aguda: rinorrea. Contacto con niño mayor o adulto resfriado Brote epidémico de infección por VSR.BRONQUIOLITIS: Cuadro clínico       El diagnóstico es por lo general clínico. fiebre. hipersonoridad. sibilantes. retracciones. polipnea.

modificado por Tal Puntaje FR < 6 meses FR > 6 meses Sibilancias Retracciones Cianosis 0 1 2 < 40 < 30 No espiratoria con estetoscopio espiratoria e inspiratoria con estetoscopio Esp e insp sin estetoscopio o tórax silente No LEVE un paquete muscular Moderada 2 paquetes musculares Severa mas de 2 paquetes musculares No perioral al llanto perioral en reposo 41 .55 31 .45 56 -70 46 -60 3 > de 70 > de 60 Generalizada en reposo .Evaluación de la gravedad clínica: Puntaje de Bierman y Pierson.

Severa: 9-12 puntos (saturación de oxígeno <90%) . Moderada: 5-8 puntos (saturación de oxígeno: 90-95%) 3. Leve: 0-4 puntos (saturación de oxígeno >95%) 2.Puntaje de Bierman y Pierson 1.

Historia de apnea o cianosis. . Saturación de oxígeno menor de 95%. Menor de 6 meses con rechazo a la vía oral. Puntaje de Tal: 5 o más.BRONQUIOLITIS: Criterios de hospitalización         Paciente con taquipnea (> de 50 resp/min en menor de 1 año y > de 40 en mayor de 1 años). Niño menor de 2 meses Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo. Niño con algún grado de deshidratación.

Puede ser normal o presencia de hiperinsuflación. En 20% se reporta consolidación sin significar sobreinfección. Radiografía de tórax: Aunque se solicita en forma rutinaria no existe clara evidencia de su utilidad en la mayoría de pacientes.BRONQUIOLITIS: Exámenes auxiliares      Detección del VSR por inmunofuorescencia o por ELISA en secreciones respiratorias. Hemograma. PCR. atelectasias y compromiso intersticial perihiliar bilateral. Oximetría y gases arteriales. Cultivos celulares es el patrón de oro. . VSG.

Bronquiolitis: Estudio radiológico .

los resultados son contradictorios. 2) Oxigenoterapia: La hipoxemia presente en la mayoría de lactantes es causada por alteración V/Q y es corregida con O2.BRONQUIOLITIS: Tratamiento 1) Medidas generales: Aporte apropiado de líquidos y soporte nutricional. AAP (1970): No hay bases científicas para su administración rutinaria. 3) Corticoides: Aún cuando la inflamación juega un papel importante en la patogénesis. . obtener SaO2 cercana al 95%.

. Meta-análisis (2001): Efecto favorable pero moderado sobre la duración de la hospitalización y los síntomas. Actualmente. Conclusión: Se necesitan más estudios.Woensel y cols: Efectos benéficos de la prednisona oral en lactantes con bronquiolitis por VSR. Shub y cols: Reportan efecto benéfico con dexametasona VO ( 1m/kg/d) en bronquiolitis moderada a severa. se debe considerar su uso en niños hospitalizados.

Cochrane): Concluyen que los B2 agonistas producen mejoría moderada a corto plazo en el puntaje clínico. Europa: La gran mayoría de infectólogos pedíatras lo recomiendan. EEUU: Encuesta entre alergólogos y neumólogos pediatras. pero no mejoría significativa en otros parámetros importantes. Reino Unido: No se usan en el manejo de bronquiolitis. Canada: 78% de pacientes hospitalizados reciben B2. el 86% recomiendan una prueba con B2. Kellner (2001. sin embargo se administran comúnmente. meta-análisis.4) Broncodilatadores: Su uso es controvertido. .

. sugiere que debe ser usado en forma individualizada.Mod y cols: Estudio con pruebas funcionales para evaluar la respuesta del B2. Conclusión: Administrarlos por un período de 60 minutos y continuar según la respuesta clínica en forma individual.

6) Anticolinérgicos: El uso del bromuro de ipratropio sólo o combinado con B2 agonistas no es recomendado. No se recomienda su uso indiscriminado.5%. La tasa de infección bacteriana en niños infectados por VSR está alrededor del 1.5) Adrenalina: Su uso se fundamenta por la posibilidad de acción sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstricción. pero la infección bacteriana concomitante es infrecuente. 7) Antibióticos: Hasta el 65% de los niños hospitalizados infectados por VSR presentan fiebre. El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados está en investigación. .

reduce tiempo de la ventilación mecánica.396 niños hospitalizados por infección del tracto respiratorio inferior por VSR demostró que las infecciones bacterianas concurrentes son raras. radiológicos y de laboratorio. FQ. 8) Ribavirina: Randolph (Cochrane 2001): Modesta mejoría en los parámetros clínicos y oxigenación. No es recomendada para el manejo rutinario de Bronquiolitis severa.Purcell y col. excepto cuando se evidencie infección bacteriana por criterios clínicos. . enfermedades neurológica o metabólicas en menores de 6 semanas.  Conclusión: No uso rutinario de ATB en niños con bronquiolitis. en 2. inmunodeficiencias. displasia broncopulmonar. AAP: Lactantes con cardiopatías complejas.

Neumotórax. percusión del tórax. estimulación de la tos y succión de secreciones) en la fase aguda. Sobreinfección bacteriana. .9) Apoyo con ventilación mecánica. 10) No esta recomendada la fisioterapia del tórax ( drenaje postural. Atelectasias. empeoran la oxigenación y función pulmonar. Complicaciones: Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados.

tienen riesgo de SOB recurrente.BRONQUIOLITIS: Evolución y pronostico  La gran mayoría evolución satisfactoria. con 4 días promedio de hospitalización La mortalidad ocurre en menos del 1%. Cuando hay patología de base.    . No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.

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