You are on page 1of 57

ACUTE PAIN SERVICE IN GENERAL PRACTICE

Juan C.R.N. Marbun 080100062 Sweet Caroline Marpaung 080100105 Revinanda V. Pangaribuan 080100159 Pembimbing : dr. Qodri F. Tanjung, Sp.An, KAKV
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU / RSUP. Haji Adam Malik Medan 2013

PENDAHULUAN
Tatalaksana nyeri MUTLAK dikuasai semua dokter
Salah satu alasan utama datang berobat/ mencari pertolongan medis UU Kesehatan No. 36 tahun 2009  Setiap orang berhak bebas dari nyeri Nyeri adalah vital sign yang kelima (The fifth vital sign)

DEFINISI NYERI
International Association for the Study of Pain  Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual

KLASIFIKASI NYERI
NYERI AKUT NYERI

NYERI KRONIK

NYERI AKUT
• Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan stimulasi berbahaya yang berhubungan dengan kerusakan jaringan, proses penyakit, dan fungsi abnormal otot atau organ viseral. • Nyeri akut:
– Nyeri Somatik – Nyeri Viseral

Mekanisme Nyeri
PERCEPTION
Pain

Descending modulation

Dorsal Horn
Dorsal root ganglion

Ascending input

TRANSMISSION

Spinothalamic tract

MODULATION

Peripheral nerve

TRANSDUCTION
Trauma

Peripheral nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

Zat

Sumber

Nyeri yang Timbul

Efek pada Aferen Primer Mengaktifkan Mengaktifkan Mengaktifkan

Kalium Serotonin Bradikinin

Sel-sel rusak Trombosit Kininogen plasma

++ ++ +++

Histamin

Sel-sel mast

+
±

Mengaktifkan
Sensitisasi

Prostaglandin Asam arakidonat dan sel rusak Leukotrien Asam arakidonat dan sel

±

Sensitisasi

rusak
Substansi P Aferen primer ± Sensitisasi

Respon sistemik terhadap nyeri akut
• Respon neuroendokrin  peningkatan hormon katabolik (katekolamin, kortisol, glukagon, renin, aldosteron, angiotensin, hormon antidiuretik) dan penurunan hormon anabolik (insulin, testosteron). • Manifestasi nyeri dapat berupa hipertensi, takikardi, hiperventilasi (kebutuhan O2 dan produksi CO2 meningkat), tonus sfingter saluran cerna dan saluran kemih meningkat (ileus, retensi urin).

Penilaian/Asessment Nyeri Akut
• Anamnesis
– Riwayat penyakit sekarang – Riwayat pembedahan terdahulu – Riwayat psikososial – Riwayat pekerjaan – Obat-obatan dan alergi – Riwayat keluarga – Asesmen sistem organ yang komprehensif

Penilaian/Assesment Nyeri Akut
• Pemeriksaan Fisik
– Pemeriksaan umum – Status mental – Pemeriksaan sendi – Pemeriksaan motorik – Pemeriksaan sensorik – Pemeriksaan neurologis lainnya – Pemeriksaan khusus

Penilaian/Assesment Nyeri Akut
• Pemeriksaan Penunjang
– EMG – Sensorik kuantitatif – Pencitraan (radiologi) – Pemeriksaan psikologi

Pengukuran Nyeri
• SUBJEKTIF
– Numeric Rating Pain Scale (Anak > 7 tahun – dewasa)

• OBJEKTIF
– Wong Baker Pain Rating Scale ( Anak > 3 tahun dan dewasa), – Flacc Behavioral Pain Scale ( Bayi 2 bulan – 7 tahun ), – Cries Pain Score (neonatus dan bayi 0-6 bulan), – Comfort Pain Scale (bayi, anak, dewasa dan tidak sadar) – Verbal Analog Scale

Numeric Rating Pain Scale

Numeric Rating Scale: • 0=tidak merasakan nyeri; dan 10=nyeri yang berat • Nyeri ringan skala 1-3 • Nyeri sedang skala 4-7 • Nyeri berat 8-10

Wong Baker Pain Rating Scale

Wong-Baker Face Scale: 0=tidak merasakan nyeri; dan 10=nyeri yang sudah berat. Nyeri ringan 1-3 Nyeri sedang 4-6 Nyeri berat 7-10

VISUAL ANALOG SCALE

Visual Analog Scale: Nyeri ringan 0-4 Nyeri sedang 4-7 Nyeri berat 7-10

Penatalaksanaan Farmakologi

WHO ANALGESIC LADDER

WHO ANALGESIC LADDER
Choosing pain killer and its combinations
Strong opioid NSAID ± ± NSAID ± adjuvant analgesic adjuvant analgesic
± weak opioid (codeine)

adjuvant analgesic

paracetamol or NSAID ±

Pain threshold

Pain tolerance

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

mild

moderate

severe

OPIOID
• Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin • Reseptor morfin terdapat di otak tengah yaitu di sistem limbik, talamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu di substansia gelatinosa dan dijumpai pula di pleksus saraf usus.

RESEPTOR OPIOID
• Reseptor μ (mu): terdiri dari reseptor μ-1 yang bertanggung jawab untuk analgesia supraspinal, sedasi dan reseptor μ-2 untuk analgesia spinal, depresi napas, eforia, ketergantungan fisik, kekakuan otot. • Reseptor δ (delta): bertanggung jawab untuk analgesia spinal dan bersifat epileptogen • Reseptor κ (kappa): terdiri dari reseptor κ-1 yang terlibat dalam analgesia spinal, κ-2 yang tidak diketahui fungsinya, dan κ-3 yang bertanggung jawab dalam analgesia supraspinal. • Reseptor σ (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi jantung. • Reseptor ε (epsilon): respon hormonal.

KLASIFIKASI OPIOID
• Agonis: bersifat mengaktifkan reseptor.
Contoh: morfin, papaveretum, petidin (meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin. • Antagonis: tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor. Contoh: nalokson, naltrekson. • Agonis-antagonis: Pentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin

ANTI INFLAMASI NON STEROID
• PARASETAMOL Antipiretik  pada hypothalamus (termoregulasi panas central)2 Mekanisme : menghambat produksi prostaglandin di otak dimana saat demam, konsentrasi prostaglandin tinggi di CSF Analgetik  bekerja di otak dan medula spinalis dengan cara berkonjugasi dengan asam arakhidonat menghasilkan aktivator analgetik endogen (N-arachidonoylphenolamine (AM404))

ANTI INFLAMASI NON STEROID
• PARASETAMOL
– Onset analgesia – Waktu paruh – Dosis • Antipiretik • Analgetik – Interval – Dosis maksimum
– Metabolisme – Ekskresi

: 11 menit : 1 – 4 jam
: 10 mg/kgBB/kali beri : 15-20 mg/kgBB/kali beri : 4-6 jam : 4.000 mg/hari, atau 75 mg/kgBB/hari pada anak <12th : Hati : Ginjal

ANTI INFLAMASI NON STEROID
PARASETAMOL PADA DOSIS REKOMENDASI

1. Tidak mengiritasi lambung 2. Tidak mempengaruhi koagulasi darah 3. Tidak mempengaruhi fungsi ginjal 4. Aman pada wanita hamil 5. Tidak berhubungan dengan sindroma Reye pada anak

DOSIS > 20.000 mg/hr 1. Hepatotoksik 2. Gangguan gastrointestinal

ANTI INFLAMASI NON STEROID
• KETOROLAC
– Dosis : 0,5-0,75 mg/kg/IV – Mekanisme kerja : menghambat sintesa prostaglandin (COX) terutama COX-1. Efek inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesinya – Onset analgesia : 10 menit – Efek puncak : 2 – 3 jam – Efek samping dari ketorolac meliputi hipersensitivitas pada saluran napas, agregrasi trombosit, erosi mukosa gastrointestinal, dan gangguan fungsi ginjal

ANTI INFLAMASI NON STEROID
• NATRIUM DIKLOFENAK
– Absorpsi obat melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. – Waktu paruh singkat (1-3 jam), diakumulasi di cairan sinovial sehingga efek terapi di sendi jauh lebih panjang – Efek samping : mual, gastritis, eritema kulit, dan sakit kepala. – Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan – Dosis orang dewasa : 100-150 mg sehari terbagi dua atau tiga dosis

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI
• Terapi perifer
– Terapi panas-dingin – Akupuntur – Olahraga – Pijat – TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI
• Terapi kognitif
– Hipnosis – Meditasi – Yoga

• Terapi lain
– Aromaterapi – Terapi musik

Identitas Pasien
Nama : PW Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 45 tahun Suku Bangsa : Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Tani gg Pinang No.40 Medan Johor. Status : Sudah menikah Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Tanggal Masuk : 11 Mei 2013

• Anamnesis:Luka bakar pada seluruh tubuh. • Mode of injury: Akibat ledakan kompor masak pada ruangan terbuka. • Injury sustain: Luka bakar 36% grade IIa-IIb

Primary Survey A

Gejala

Kesimpulan

Tindakan

Evaluasi

Look Listen Feel (+) Airway: clear. Snoring: (-) Gargling: Terjadi luka bakar (-) Crowing: (-) pada muka. Curiga akan terjadi edema laring. Hipoksemia

Intubasi

Look Listen Feel (+), Airway tetap clear.

B

RR: 36 bpm SP/ST: vesikuler/SpO2: 90%

C

SP/ST: vesikuler/SpO2 : 98% RR 24 bpm Akral: H/M/K Hemodinamik tidak - IV line 18 G dan Akral: H/M/K Pulse: (+), reg, t/v stabil. Tekanan pasang 2 jalur iv line Pulse: (+), reg, kuat/cukup, frek 127 darah meninggi dan - IVFD RL 5000 cc/ t/v,kuat/cukup, bpm takikardia. 8 jam pertama Frek 88 bpm TD: 175/96 mmHg 5000 cc/ 16 jam TD 130/80 kedua mmHg

O2 sungkup nonrebreathing 10 l/i

D

Sens: GCS 15, pupil isokor, 3mm/3mm, RC: +/+ Luka bakar. Pada muka sebelah kanan, lengan kanan bagian depan, dada kanan depan dan belakang dan tungkai bawah kanan bagian depan.

Kesadaran baik.

- Head up 30º Sens : GCS 15, pupil isokor, 3mm/3mm, RC:+/+ - Rencana debridemen t

E

Luka bakar 36 % grade IIa dan IIb.

• Posisi head up 300 • Intubasi • IV line terpasang 18 G, pastikan lancar, dengan resusitasi cairan RL • Kebutuhan cairan: 4 x 70 x 36% =10080cc/24 jam, 5040 cc (8 jam pertama) dan 5040 cc (16 jam kedua)

Airway: Clear, terintubasi. RR: 24x/i, Sp: Vesikular,
ST: -, SpO2: 98%, Gargling/Snoring/Crowing : -/-/--//-, Riwayat sesak/ asma/batuk/alergi (-/-/-/-), Skor Mallampatti: 1, JMH > 6 cm, Gerak leher : bebas.

B2

Akral: H/M/K, Pulse: 88x/I, regular, kuat, TD: 130/80 mmHg

B3

Sens: Compos Mentis, Pupil isokor, Ø: 3mm/3mm,

B4

UOP: +, terpasang kateter, vol 50cc/jam, warna kuning jernih

Abdomen: soepel, peristaltik (+), mual (-), muntah (-) , MMT jam 1300 wib ,

B6

Edema (-) , fraktur (-)

• • • •

Inj . ATS 3000 IU ( IM) Kateter terpasang dengan UOP 50cc/jam Monitoring hemodinamika dan saturasi oksigen Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotik yang adekuat : Inj Ceftriaxone 1 g/ IV • Untuk mencegah nyeri diberikan analgetik: Inj Ketorolac 30 mg/ 6jam/ IV • Ambil sampel darah dan cek laboratorium

Pemeriksaan Lab
Jenis Pemeriksaan Hb/Ht/leukosit/Plt Hasil 16.20 gr% / 47.50% / 23.71 x 103/mm3 / 320.000/mm3 7,426/32,7/121,9/21,0/22,1/-2.3/98,7

pH/PCO2/PO2/HCO3/tot CO2/BE/SpO2

Ur/Cr KGD Ad Random Na/K/Cl pH/pCO2/pO2/HCO3/Total CO2/ BE/ Sat O2

23,10 mg/dl / 1,07 mg/dl 151 mg/dl 137 mEq/L /3,8 mEq/L/ 110 mEq/L 7,382/33,8/ 185,0/19,6/20,6/-4,6/99,6

Foto Toraks dalam batas normal.

TELAAH
• Anamnesis: Autoanamnese • Keluhan utama: Luka bakar pada seluruh tubuh. Hal ini dialami pasien 2 jam yang lalu akibat ledakan kompor masak pada ruangan terbuka. Pingsan (-). • Riwayat Penyakit Terdahulu: Tidak ada • Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Tidak ada

Diagnosis: Luka bakar 36%, grade IIa- IIb
Tindakan Debridement, PS ASA: 2E, Anestesi dengan GA-ETT, Posisi Supine

Tindakan Anestesi Pra-Debridement
• • • • • • • • Oksigenasi 8 lpm Premedikasi : Midazolam 3,5 mg IV Fentanyl 100 mcg IV Medikasi : Propofol 100 mg IV Rocuronium 40 mg IV Teknik anestesi menggunakan GA-ETT dengan PS ASA II untuk derajat luka bakar 35%  supine  premedikasi oksigenasi  induksi propofol  relaksasi dengan rocuronium  insersi ETT 6,5  cuff (+) ,suara pernafasan kanan=kiri  fiksasi • Oksigen : N2O = 2:2 l/menit, isoflurane 0,4-0,6% • Injeksi ketamin 30 mg IV saat awal debridement.

S O

A P

Post- OP hari ke 11 (15/5/2013) B1: Airway: Clear, terintubasi dengan T-piece 5l/I, RR:16x/i, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/I SpO2:100% B2: Akral H/M/K, TD:160/100mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB Diet: SV 1500kkal + 100gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD RL 20gtt/i IVFD Albumin 1 fls/ hari Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Morfin 20mg+ Midazolam 30mg  3cc/jam (dalam 50cc NaCl 0,9%) Inj Perdipin 12cc /jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj Farmadol kalau perlua Tab Nature E 1x1

S O

A P

Post- OP hari ke 12 (16/5/2013) B1: Airway: Clear, terintubasi dengan T-piece 5l/I, RR:16x/i, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/i B2: Akral H/M/K, TD:160/100mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB Diet: SV 1500kkal + 100gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Morfin 20mg+ Midazolam 30mg  3cc/jam (dalam 50cc NaCl 0,9%) Inj Perdipin 12cc /jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj Farmadol kalau perlu Tab Bisoprolol 1x2,5 mg Tab Nature E 1x1

S O

Post- OP hari ke 13 (17/5/2013) B1: Airway: Clear, terintubasi dengan T-piece 5l/I, RR:16x/i, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/i B2: Akral H/M/K, TD:160/100mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB Diet: SV 1500kkal + 100gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º Fisioterapi IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD RL 20gtt/I 5/5 D5 20gtt/i Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Perdipin 12cc /jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5 Tab Nature E 1x1 Cek KGD, Electrolit, AGDA, Darah Lengkap,

A P

S O

Post- OP hari ke 14 (18/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/i B2: Akral H/M/K, TD:140/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2000kkal + 80gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD RL 20gtt Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Perdipin 20mg + NaCl 0,9%  50 cc, 10gtt/i Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1 Cek KGD, Electrolit, AGDA, Darah Lengkap, Tes Fungsi Ginjal, PCT

A P

S O

A P

Post- OP hari ke 15 (19/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/i B2: Akral H/M/K, TD:140/100mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2000kkal + 80gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD RL 20gtt Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Perdipin 20mg + NaCl 0,9%  50 cc, 10gtt/i Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1

S O

A P

Post- OP hari ke 16 (20/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:22x/i B2: Akral H/M/K, TD:140/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2400kkal + 100gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD Ringer Fudin 20gtt/i Inj Meropenem 1gr/8jam Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj morphine 10g + Midazolam 15mg  5cc/jam Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1

S O

A P

Post- OP hari ke 17 (21/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:22x/i B2: Akral H/M/K, TD:180/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2400kkal + 800gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD Ringer Fudin 20gtt/i Inj Meropenem 1gr/8jam Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj morphine 10g + Midazolam 15mg  5cc/jam Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1 Rencana debridement 22/5/2013

S O

A P

Post- OP hari ke 18 (22/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:22x/i B2: Akral H/M/K, TD:130/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2400kkal + 80gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD Ringer Fudin 20gtt/i Inj Meropenem 1gr/8jam Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Ronem igr/ 8 jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj Farmadol kalau perlu Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1 Cek Darah Lengkap, HST, KGD ad random, RFT, elektrolit, AGDA

S O

A P

Post- OP hari ke 19 (23/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:22x/i B2: Akral H/M/K, TD:130/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2400kkal + 80gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD Ringer Fudin 20gtt/i Inj Meropenem 1gr/8jam Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Ronem igr/ 8 jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj Farmadol kalau perlu Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1 Cek Darah Lengkap, HST, KGD ad random, RFT, elektrolit, AGDA

S O

A P

Post- OP hari ke 20 (24/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:22x/i B2: Akral H/M/K, TD:130/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2400kkal + 80gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD Ringer Fudin 20gtt/i Inj Meropenem 1gr/8jam Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj Farmadol kalau perlu Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1 Cek Darah Lengkap, HST, KGD ad random, RFT, elektrolit, AGDA

S O

A P

Post- OP hari ke 21(25/5/2013) B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:22x/i B2: Akral H/M/K, TD:140/90mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+ B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement Diet: SV 2400kkal + 80gr protein + 10 butir telur putih/ hari Bed Rest head elevated 30º IVFD Plasmanat 10 gtt/i IVFD Ringer Fudin 20gtt/i Inj Meropenem 1gr/8jam Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Inj Ranitidine 80 mg/8 jam Inj Vitamin C 1gr/24 jam Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam Inj Farmadol kalau perlu Tab Amlodipin 1x10mg Tab Captopril 3x25 mg Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg Tab Nature E 1x1 Cek Darah Lengkap, HST, KGD ad random, RFT, elektrolit, AGDA

TERIMA KASIH