You are on page 1of 77

CRNICA

SISTMICA

ETIOLOGIA DESCONOCIDA

INFLAMATORIA

Afecta los tejidos sinoviales. Predominante en las articulaciones perifricas

PROLIFERACION DESCONTROLADA PRODUCCION EXCESIA DE LIQUIDO


SINOVITIS INFLAMATORIA SIMETRICA

DESTRUCCIN DEL CARTILAGO Y EROSIONES OSEAS

DEFORMIDADE S ARTICULARES

LESIONES DE TENDONES Y LIGAMENTOS

Evolucin variable.
Proceso oligoarticular breve Lesiones articulares mnimas Poliartritis progresiva Deformidades articulares.

Prevalencia: 0,5 1% (0,8 %)

4 y 5 dcada de la vida.
Mujeres 3:1

Afecta aproximadamente al 0.8% de todos los adultos del mundo Mas frecuente en mujeres 3:1, en quienes el inicio es mas temprano Pico inicio de la enfermedad es entre los 35 y 45 aos de edad

http://www.nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/mayo-junio2010/MI%203.11%20M

Prevalencia
Nivel Mundial oscila entre el 0,3% y 1,2%. Los estudios en Europa han proporcionado cifras intermedias. La prevalencia en Espaa se sita entre el 0,3% y 1,6% (Carmona L, 2002).

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/artritis-reumatoide/

Prevalencia
Su prevalencia varia en base a la regin estudiada y edad de inicio de la enfermedad: 0.5 y 1% en menores de 60 aos 2% mayores de 60 aos Mayor prevalencia en el genero masculino con un inicio mas temprano: relacin H: M
1:3 alrededor de la 5ta dcada de vida 1.2:2.2 despus 65 aos de edad

http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am111d.pdf

El factor ambiental mejor definido es el consumo de tabaco que disminuye la respuesta al tratamiento con metotrexato y anti-TNF
(Saevarsdottir S, 2011).

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/artritis-reumatoide/

La etiologa es desconocida pero se postula que la exposicin repetida a ciertos Agentes ambientales Predisposicin gentica Respuesta inmune es una explicacin razonable (Klareskog, 2006).
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/artritis-reumatoide/

Mayor prevalencia entre los familiares de primer grado, 20 % de concordancia en homocigotos.


Elevada asociacin con HLA- DR4 (70%)
DR1, DR9, DR10 en otras razas. DR2, DR3, DR5 y DR7, podran proteger frente a la aparicin de AR.

FONDO GNICO

DESENCADENANTE
AR Bacterias Virus Tabaco Caf Otros

Respuesta autoinmunitaria activa

ANTICONCEPTIVOS ORALES. (ESTROGENOS)

Proliferacin sinovial y destruccin articular

El antgeno desatara una respuesta inmunitaria en el husped, provocndose una reaccin inflamatoria Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial IF-y

TNF IL-1 Neovascularizacin Reclutamiento de clulas proinflamatorias Activacin de osteoclastos Produccin de proteasas

LT

Proceso autoinmunitario inflamatorio


LB

Estiramiento y ruptura de la cpsula, ligamentos y tendones

DEFORMIDADES

Proliferacin de los tejidos sinoviales

DESTRUCCIN

Produccin en exceso de lquido

Infiltracin en hueso y cartlago

Inflamacin perivascular por clulas mononucleares. Sinovial edematosa y sobresaliente con pannus Enzimas de degradacin. Predomina LT.

zona central necrtica, intermedia con macrfagos en empalizada que expresan antgenos DR y una zona externa con tejido de granulacin.

Hipertrofia sinovial con formacin de vellosidades

Tejido subsinovial con infiltrado linfoplasmocitario denso

Manifestaciones clnicas
Poliartritis crnica

Fase prodrmica
50 a 70 % pacientes empieza de forma insidiosa Fatiga Debilidad generalizada Anorexia Sntomas musculoesquelticos vagos

Persisten por meses o semanas y no permiten establecer Dx.


Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Sntomas especficos
Sinovitis Aparicin gradual Afeccin poliarticular
(manos, muecas, rodillas y pies)

Forma simtrica 10% inicio agudo:


poliartritis + fiebre, linfadenopata y esplenomegalia

1/3 iniciarse con afectacin de una o pocas articulaciones


Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

1.- Afectacin articular


Daa cualquier articulacin diartrodial Mas afectadas MCFs y mueca Tambin inflamacin IFPs y MTFs
Menos freceunte interfalngicas distales

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

A nivel axial: Columna cervical (subluxacin atloaxoidea):


dolor occipital y compresin medular (rara)

*AR Nunca produce dolor nivel lumbar o sacroilaco =pensar otra patologa
Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Lquido sinovial: viscos IgG y cido hialurnico Electrolitos y glucosa

Es muy vascular izada Carece membrana basal

Funcin: Lubricacin Amortiguador Nutricin cartlago

Clnica
Dolor articular que se agrava con el movimiento Aumento volumen articular (inflamacin) Rigidez matutina mas de 1 hora Deformidad articular

Acumulo liquido sinovial Hipertrofia membrana sinovial Engrosamiento capsula articular

Edema

Capsula articular Inervada Distensin y estiramiento

Inflamacin sinovial

Dolor

Limitacin movimientos

Inicio- dolor Articulacin flexionada Anquilosis sea: deformidad y fibrosis

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Exploracin fsica: calor en articulaciones

Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Aumento de volumen y dolor parte posterior rodilla = Quiste de Baker

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Deformidades
Manos

Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Hiperextensin 1era articulacin metacarpo falngica= perdida movilidad pulgar

Dedos fusiformes

Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Deformidad en z: Desviacin radial mueca con Desviacin


cubital dedos y subluxacin palmar de las falanges proximales (MCFs)
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Deformacin en cuello de cisne


(hiperextensin IFPs y flexin IFDs)
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Deformacin en ojal o en botn


(Flexin IFPs y extensin IFDs)
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Deformidades
Pies Hundimiento antepi

Ensanchamiento metatarso, hallux valgus, la subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en martillo con desviacin lateral .
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones extraarticualres
Constituyen signo principal de actividad de la enfermedad Pacientes con ttulo alto de factor reumatoide

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Sntomas actividad sistmica


AR enfermedad sistmica, cuando activa: Fatiga Debilidad Anorexia Perdida peso Fiebre baja intensidad

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Ndulos reumatoides
20-30% pacientes AR Aparecen cualquier rgano Localizan zonas de presin
bolsa olecraniana, zona proximal del cbito, tendn de Aquiles y occipucio.

Consistencia firme, adheridos planos profundos, indoloros dolorosos solo cuando se infectan o traumatizan Metrotezate
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Vasculitis reumatoide
Afectar cualquier rgano AR grave y larga evolucin Lesiones digitales aisladas hasta lesiones necrotisantes
SNP: mononeuritis mltiple o polineuropatia Cutnea: lceras con necrosis drmica Visceral: pulmn, intestino, hgado, bazo, etc

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Vasculitis reumatoide
Gangrena digital e infarto visceral Vasculitis renal es rara Arteritis digital: infartos hemorrgicos en lecho ungeal y pulpejos dedos IAM

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones pleuropulmonares
Mas frecuente en varones Pleuritis (ms frecuente) : LS protenas (4g/dl), LDH y ADA con glucosa (30 mg/dl) y complemento). FR+. Se resuelven cuando mejora afectacin articular

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Neumonitis intersticial/fibrosis pulmonar : bases. AR grave. Disfuncin pulmonar en un inicio y posterior patrn panal caracterstico. Empeora pronostico enfermedad.

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Ndulos

nicos o mltiples, localizacin perifrica. Suelen ser asintomticos, cavitarse y sobreinfectarse = neumotrax o fistulas broncopleurales. Sx Caplan (aparece en pacientes con Neumoconiosis)

pulmonares:

Bronquiolitis obliterante (poco frecuente)

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Hipertensin pulmonar : poco frecuente pero empeora el pronstico. Secundaria a la obliteracin circulacin

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones cardiacas
Pericarditis asintomtica (50% necropsia) Derrame pericrdico (similar pleuritis)

*pericarditis constrictiva crnica, endocarditis (vlvula aortica) miocarditis o depsitos de amiloide


Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones Neurolgicas
Compresin nervios perifricos por sinovitis o deformidades articulares: nervio mediano, cubital, radial o tibial anterior. Neuropata perifrica (presencia vasculitis) Subluxacin atloaxoidea (Mielopata cervical)* Afectacin SNC es excepcional
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones oculares
15-20% pacientes con AR: Queratoconjuntivitis seca derivada Sx Sjgren 2 , mas frecuente Epiescleritis o escleritis (1%) Escleromalacia perforante : ndulo reumatoide, adelgazamiento y perforacin globo ocular

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones seas
Osteopenia yuxtaarticular y huesos largos lejanos Osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoide y actividad enfermedad) incrementa riesgo fracturas

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones renales
Produce por el uso de frmacos:
glomerulonefritis membranosa por sales de oro o Dpenicilamina nefropata por AINES

Proteinuria (amiloidosis)

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones hepticas
enzimas hepticas :
Enfermedad Frmacos hepatotxicos: AINES, MTX o Leflunomida

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Sndrome de Felty
Pacientes con AR crnica, esplenomegalia y neutropenia

*Anemia y trombocitopenia ocasional Infecciones consecuencia neutropenia


Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Amiloidosis
Infrecuente pacientes AR crnica Mltiples sntomas afectar cualquier rgano:
colelitiasis depsitos hgado diarrea depsitos intestino IC

Proteinuria (grado nefrtico)

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Manifestaciones hematolgicas
Anemia ferropenica (AR crnica o ferropenia, resistente tratamiento con Fe)
VSG elevada Eosinofilia Trombocitosis Leucocitosis o leucopenia en el sndrome de Felty

AR= mayor probabilidad desarrollar linfoma de cel B.


Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

AR en el anciano
Incremento incidencia despus 60 aos. Peor pronstico (ttulos elevador de FR) Enfermedad seronegativa, proceso menos grave

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin.

Evolucin
Evolucin AR es muy variable y difcil pronosticar en cada paciente Exacerbaciones y remisiones Forma progresiva sin remisiones

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

La mayora actividad mantenida, fluctuante con grado variable de deformidad articular. Remisiones son mas probables en el primer ao La progresin enfermedad es mayor en los 6 primeros aos y luego tiende a remitir Mujeres raza blanca sinovitis mas persistente con evolucin erosin.
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Evolucin y pronostico

Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Factores pronsticos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Factor reumatoide positivo en ttulos elevados Sexo femenino Marcadores genticos. Alelos HLADRB1 (DRB1*04, DRB1*01) Actividad inflamatoria elevada (VSG y/o PCR persistentemente elevados) Compromiso igual o mayor de 2 grandes articulaciones Compromiso de articulaciones de las manos Tiempo de evolucin al inicio del tratamiento 3 meses Deteccin precoz de erosiones (radiografas de manos y/o pies dentro de los dos primeros aos de enfermedad) Grados de discapacidad Compromiso extra articular, con Sndrome de Sjrgen, epiescleritis o escleritis, enfermedad pulmonar intersticial, compromiso pericrdico, vasculitis sistmica, sndrome de Felty. Bajo nivel de instruccin y bajo nivel socioeconmico Presencia de otros anticuerpos Edad de inicio (<20 aos y > 75 aos) Mala capacidad funcional inicial Ndulos reumatodeos Inflamacin de mas de 20 articulaciones Mala respuesta a metrotexato Ausencia de red de apoyo social

Fuente: grupo de la sociedad espaola de Reumatologa; actualizacin de la Gua de practica clnica para el manejo de la artritis reumatoide en Espaa (GUIPCAR 2007)

Perdida funcional 2-10 aos Esperanza de vida acorta en 3 a 7 aos

La mortalidad ligada afeccin articular mas grave: infeccin , hemorragia gastrointestinal y efectos 2 medicamentos.
Enfermedades cardiovasculares aunada mortalidad, disminuirse control actividad inflamatoria
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Muerte precoz:
Discapacidad Duracin o gravedad de la enfermedad Corticoides Edad inicio Bajo nivel socioeconmico o escolarizacin

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin

Diagnstico y Tratamiento

Diagnstico
1. Rigidez matutina

IFP MCF

Criterios de clasificacin de la artritis reumatoide

Rigidez en o alrededor de las articulaciones tras un periodo largo de reposo dura aprox 2h Manos, pies; MTF, rodilla, los robillos, los codos, las caderas y los hombro,

2. Tumefaccin (partes blandas) de tres o mas articulaciones Se encuentra Aprx. una cuarta parte casi aproximadamente en el que 80% 3. Tumefaccin (partes blandas) de articulaciones de la mano exclusivamente en los de los pacientes, no tienen FR + es muy 4. Tumefaccin simtrica (partes blandas) especfico, tiene importancia 5. Ndulos subcutneos pronstica 6. Factor Reumatoide en el suero 7. Erosiones u osteopenia periarticular en articulaciones de la mano o la mueca en la radiografa 1-4 presentes de forma continua durante 6 semanas o mas 2-5 deben ser observadas por un mdico Una clasificacin de AR debe cumplir cuatro de los 7 criterios American College of Rheumatology : sensibilidad y especificidad cerca del 90%

Otros anticuerpos: Contra el peptido citrulinado (anticitrulina) se encuentran en el 70% de los pacientes y tienen alta especificidad (93-98%) Anticuerpos Antinucleares ANA (30%) Anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo (30%)

Remite con el control de la enfermedad

Anemia Elevacin de VSG y la PCR

Se relacionan con la actividad de la enfermedad

elevacin persistente: Mal pronstico

Radiografa
Tumefaccin de partes blandas Afectacin articular simtrica Osteopenia Yustaarticular (en banda) Prdida del cartlago articular Erosiones seas (subcondrales)

Diagnostico diferencial
Sndromes vricos autolimitados: hepatitis B y C, parvovirus, la rubola, y el virus de Epstein-Barr Lupus Eritematoso Sistmico Artritis psorisica y la artritis reactiva Gota Tofcea crnica Hipotiroidismo

Tratamiento
Mdico Reumatlogo

Fisioterapia

Cirujanos ortopdicos

Tratamiento
Objetivo: Remisin de la enfermedad (con Tx oportuno se logra 20-40%, las remisiones no siempre duraderas) Tratamiento temprano Muy importante Es necesaria la combinacin de: Antiinflamatorios no esteroideos Esteroides FARME (tradicionales y biolgicos)

Se prefiere el tratamiento combinado inicial sobre la monoterapia

AINE
Se utilizan prcticamente en todos los pacientes Alivio sintomtico Inflamacin y dolor No alteran el curso de la enfermedad Por sus efectos adversos digestivos Se prefieren los inhibidores selectivos de la COX-2 (vigilar efectos adversos cardiovasculares) Considerar el uso de Misopostrol o IBP

Glucocorticoides
por ser los antinflamatorios mas potentes y su rpido inicio de accin- se utilizan mientras Los FARME empiezan a actuar

El mas utilizado es la prednisona (dosis inferiores a 15 mg/dia) La dosis disminuye mientras los FARME tradicionales hacen su efecto

Se utilizan en combinacin con los FARME

Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad


Grupo de frmacos que tienen la capacidad de frenar o retrasar la destruccin articular. Se deben emplear desde que se diagnostica la enfermedad.
En los FARME tradicionales Su efecto empieza a notarse meses despus del inicio, al contrario del los biolgicos (das o semanas)
La eleccin depender de la respuesta y los efectos adversos

FARME tradicionales
Metrotexato: frmaco preferido por su eficacia y tolerancia (VO o Subcutanea una dosis por semana) Leflunomida: antagonista de pirimidina, inhibe la proliferacin de linfocitos T (solo o en combinacin con metrotexato) VO diaria Frmacos antipaldicos: se prefiera la hidroxicloroquina sobre la cloroquina (menos efectos secundarios) (combinacion MTX) VO diaria Sulfasalazina: es eficaz (en combinacin con MTX +/- HCQ)
Molestias gastrointestinales, ulceras orales, toxicidad hematolgica, heptica, neumonitis Diarrea Efectos teratognicos

Retinopata

Intolerancia gastrointestinal El uso por mas de 2 aos: hiperpogmentacin cutnea Exantemas cutneos, la supresin de la medula sea y toxicidad renal

Minociclina: es muy eficaz sobre todo cuando hay FR positivo (OV dos veces al da)
Oro: es eficaz para un pequeo porcentaje de pacientes, se usa poco. (IM)

FARME biolgicos
Son sustancias dirigidas contra citocinas implicadas en la AR sobre todo del TNF- y la IL-1 Se utilizan cuando no ha sido efectivo el tratamiento anterior

Los pacientes deben tener estrecha vigilancia Frmacos contra el FNT- Muytuberculosis, efectivos sobre todo en Riesgo de infecciones; reactivacin de -infliximab (anticuerpo monoclonal) (IV) combinacin con metrotexato neoplasias malignas -andalimumab (anticuerpo monoclonal) (SC) Rara vez causa enfermedad desmielinizante -etanercept (protena de funsin recombinante del FNT ) (SC) Menos receptor No deben combinarse entre si efectivos que los inhibidores TNF- Anakinra: antagonista del receptor de la Son costosos IL-1 (SC)
Rituximab: anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos B CD20 +
Reduccin de linfocitos B circulantes hasta por 12 meses, respuesta clnica significativa

Abatacet: modulador de linfocitos T

Manual CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 8 Ed. CECIL: Tratado de Medicina Interna. Vol. II 23 Ed.

Robbins y Cotran: Patologa Estructural y Funcional. 7 Ed.