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MEROPENEM es un antimicrobiano carbapenmico de amplio espectro utilizado en adultos y nios con infecciones graves o por microorganismos multi-resistentes.

Se metaboliza en una pequea proporcin, sin participacin de enzimas hepticas, eliminndose por la orina EL CIDO VALPROICO se utiliza frecuentemente en pacientes peditricos con epilepsia y status epilptico, tanto en su forma oral como intravenosa, siendo metabolizado a nivel heptico, principalmente por glucuronidacin sobre su grupo carboxilo Este metabolito y otros derivados de la metabolizacin por el citocromo P450 son eliminados por la bilis, experimentando un proceso de recirculacin enteroheptica Por estos motivos, tiene la capacidad de alterar la farmacocintica de varios medicamentos, o ser afectado por otros, debiendo monitorizarse para optimizar su eficacia clnica y evitar toxicidad debido a que presenta un estrecho margen teraputico en sangre (50-125 g/ml) En la literatura cientfica encontramos varias comunicaciones de interacciones en que meropenem reduce las concentraciones de cido Valproico, en uno a siete das desde el inicio de la co-administracin. Su recuperacin, tras la suspensin del carbapenmico, puede extenderse desde tres das hasta dos semanas. Los mecanismos de esta interaccin han sido estudiados por varios investigadores los cuales han postulado alteraciones en la eliminacin del acido valproico.

Paciente de sexo femenino, de 5 aos de edad y 23 kg de peso corporal, con antecedentes de parlisis cerebral por asfixia neonatal y epilepsia, en tratamiento prolongado con cido valproico oral, 32 mg/kg/da administrados por sonda nasogstrica (SNG). Ingres a la UPC por una neumona por adenovirus, asociada a insuficiencia respiratoria grave y shock spticohipovolmico refractario a catecolaminas, recibiendo hidrocortisona en dosis de estrs y asocindose terapia antimicrobiana con cefotaxima, clindamicina y amikacina iv. El octavo da de hospitalizacin se tom un nivel plasmtico de cido valproico, el que result en 90,1 g/ml. El dcimo da de hospitalizacin present un deterioro hemodinmico y respiratorio, con cultivo de aspirado traqueal para Pseudomonas aeruginosa, por lo que se cambi esquema antimicrobiano a vancomicina y meropenem (120 mg/kg/da), manteniendo amikacina. Tras cinco das de tratamiento con meropenem se monitoriz el cido valproico, encontrndose un valor plasmtico < 3 g/ ml. Por estrategia de deescalamiento se suspendi el carbapenmico.

El cido valproico se aument a 45 mg/kg/da, controlndose un nuevo nivel plasmtico siete das despus de la suspensin de meropenem, cuyo resultado fue de 55 g/ml. Catorce das despus de la suspensin de meropenem el paciente present nuevo deterioro hemodinmico debido a una sepsis por Enterobacter cloacae identificada en hemocultivos y secrecin traqueal, reinicindose nuevamente el carbapenmico a igual dosis que la vez anterior, provocando una nueva cada de los niveles plasmticos de cido valproico a < 3 g/ml, a los dos das de reiniciado. Se mantuvo con igual dosis de valproato. Transcurridos 20 das de terapia carbapenmica falleci por falla hipoxmica refractaria.

Discusin
Meropenem es un antimicrobiano carbapenmico de amplio espectro utilizado en infecciones graves en pediatra. Por mucho tiempo se le consider libre de interacciones medicamentosas, hasta la primera comunicacin con cido valproico realizado por De Turck y cols., el ao 1998.

La adicin de meropenem a una terapia estable con cido valproico, reduce las concentraciones del antiepilptico de forma rpida en ~ 70%. Aumento de la dosis de cido valproico no logr aumentar sus niveles plasmticos mientras estuvo presente el carbapenmico, hallazgo similar a otros casos publicados en la literatura. Se ha descrito un tiempo de recuperacin de los niveles en torno a 8 das (hasta 2 semanas) desde la suspensin de meropenem, situacin que se confirm en el caso.

Existi administracin de cido valproico por sondas enterales, lo que pudo representar un factor de riesgo para obtener niveles bajos debido a la posibilidad de fijacin a la sonda o alteraciones locales en la absorcin del antiepilptico, situaciones que pueden existir con este mtodo de administracin

La ficha tcnica del meropenem explicita que la coadministracin de cido valproico y agentes carbapenmicos no es manejable y que, por tanto, debe evitarse. Por la evidencia actual no parece una opcin utilizar la forma intravenosa, ya que se ha descrito de igual forma la interaccin. Si es necesario utilizar ambos medicamentos se debe realizar un seguimiento farmacoteraputico estrecho y evaluar la opcin de agregar un nuevo anticonvulsivante.