You are on page 1of 30

IN FEC TIO NS GY NEC OLOG IQU ES

BASS ES :
Vulvovaginites et endocervites chez la
femme en PAG

- Importance dans la pratique quotidienne.


- Flore cervico-vaginale normale.
- Germes pathogènes.
- Infections du haut appareil et répercussions
sur la fertilité.
- Infections néo-natales, chorio-amniotites,
prématurité.
I – PHYSIOLOGIE (1)
La muqueuse vaginale en PAG
 Couche profonde basale et péribasale ¢
rondes.
 Couche intermédiaire, ¢ polygonales à
glycogène.
 Couche superficielle, ¢ plates moins riches
en glycogène à noyau picnotique.
I – PHYSIOLOGIE (suite)
pH acide (3,5 – 4,6)
 Grâce à l’acide lactique.
 Les bacilles de Döderlein convertissent le
glycogène des ¢ intermédiaires.
 Les E. ont un effet trophique : les
variations hx ➾  du contenu
glycogénique ➾  pH.
 Le pH est donc E. dépendant.
I – PHYSIOLOGIE (suite)
Les sécrétions physiologiques .
Vulvaires (sébacées), glandes de Bartholin et
de Skene, glaire cervicale, endomètre,
trompe, transsudat vaginal, ¢ vaginales
exfoliées.
Les sécrétions physiologiques ne provoquent
jamais des SF.
Certains composants ont une activité anti-
infectieuse non spécifique fibronectine,
complément, lysosyme, lactoférine, zinc.
I – PHYSIOLOGIE (suite)
La flore physiologique
 100 espèces BC différentes aérobie,
anaérobie strict ou facultatif.
 109 germes/ml anaérobie prédominant.

 Flore lactique car dégradant le glycogène


en ac. Lactique donc maintenant le pH
acide (pH sans valeur dans les infections
mixtes très fréquentes).
I – PHYSIOLOGIE (suite)
 En PAG, les germes de transmission
sexuelle sont rares chez un sujet sain
(Tricho., mycoplasme, gardnerella) le
candida albicans est saprophyte du tube
digestif, comme le lactobacille.
 Les germes saprophytes ont une activité
inhibitrice de l’adhérence et de la
prolifération des agents pathogènes ou
opportunistes (compétitions).
II – ORIGINE DES «INFECTIONS»
BASSES
Endogène :
 Prolifération de micro-organismes locaux par
rupture de l’équilibre dans l’échosystème vaginal
AB, C.O., diabète, ↑ pH, iatrogène hygiénique.
Exogène :
 Voie sexuelle, introduction d’un ou des germes,
prolifération,  des composants chimiques et
physiques du milieu, prolifération de germes
endogènes potentiellement pathogènes.
Prolifération bc + réactions inflammatoires :
➾ signes cliniques.
III – MECANISMES DE DEFENSE
DE L’ECHOSYSTEME

Flore vaginale normale pH lactique.


pH vaginal N 4-4.5.
Fc non spécifiques.
Immunité humorale : IgA sécrétoires,
PN phagocytaires, monocytes.
IV – TABLEAUX CLINIQUES
PRINCIPAUX (1)
Trois accès
 Les signes évocateurs.
 Le dépistage systématique
 L’atteinte du partenaire(s).

Trois remarques
 Les plaintes sont ± les mêmes quelque soit
l’étiologie(s).
 En cas de chronicité, les patientes considèrent
comme normal des signes pathologiques.
 Dans 10 % des cas, l’examen clinique est
rigoureusement normal alors que la patiente
présente des SF.
IV – TABLEAUX CLINIQUES
PRINCIPAUX (suite)

Les signes cliniques


 Abondance, aspect des leucorrhées.
 Érythème, œdème.

 Méat urétral, glandes de Skene, marge


anale.
 Ectropion, aN de la glaire cervicale.
V – LES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Les examens complémentaires faits par
le praticien :
 Analyse du pH vaginal à la bandelette.
 Examen microscopique direct des
leucorrhées, PN, tricho, filaments
mycéliens, clue cells (vaginose).
 Test à la potasse : sérum+ OH potasse à
10% (Sniff Test).
V – LES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES (suite)
Les examens complémentaires faits au
laboratoire :
 Si SF et examen direct ne concordent pas.
 Si suspicion de CT.

 Pour le dépistage systématique.

 En cas de récidive après traitement bien


conduit.
LES VAGINITES
Tout processus inflammatoire du vagin,
accompagné ou non de leucorrhées,
malodorantes ou non, de prurit, de
brûlures, dyspareunie.
Inspection de la vulve (vulvo-vaginite).
Examen au spéculum sans lubrifiant du
vagin et du col et de sa glaire.
LA VAGINITE A
TRICHOMONAS VAGINALIS
1ère IST non virale.
50 % asymptomatiques.
50 % leucorrhées abondantes malodorantes et spumeuses.
Brûlures, prurit VV, dyspareunie.
Favorise l’infection par gonocoque, mycoplasme et CT
(endosymbiose).
Tr minute :
 Métronidazole 2 gr (Flagyl),
 Tinidazol 4 cps (Fasigyne) 2 gr,
 Secnidazol (Secnol) 2gr.
Partenaire : 2e cure à 20 j ; abstinence.
Les formes résistantes : Flagyl 2 gr 10j et retr. du partenaire(s).
Toilette locale acidifiante ? Vit C. ± Lactobacille (Bactigyn).
VAGINITE A CANDIDA
ALBICANS
C.A. dans 80 % des cas (Glabrata).
Prurit V.V., brûlures, dysurie sans pollakiurie : dyspareunie
Rougeur, œdème, enduit blanc épais, caillebotté, facilement
détachable, inodore.
Localisation vulvaire, vaginale, interfessière, sous mammaire,
péri-anale, intertrigo, Périonyxis.
FC favorisant : AB, CO, grossesse, diabète, hyperE, ↓ pH
Origine :
 endogène par modification de l’échosystème vaginal et/ou
intestinal,
 Exogène : vénérienne, piscine, plage…
Prélèvements et sensibilité aux antifongiques ; formes
résistantes seulement.
LE TRAITEMENT DES
VAGINITES A C.A.
Local : antifongique crème + ovule.
Monodose, 3j, 8j, 15j équivalents.
Les imidazolés locaux et oraux ont la même efficacité : les
locaux ne sont pas CI pendant la grossesse (Monazol).
Traitement des récidives :
 Périodicité (préM, AB, rapports) imidazolé préventif
 Poussées fréquentes et imprévisibles N>6/an
 1 ovule bi-hebdomadaire pendant plusieurs mois
 1 cp oral fluconazole/semaine
Traitement du partenaire inutile si asymptomatique.
Traitement oral inefficace pour éradiquer le portage intestinal.
VAGINITES NON
SPECIFIQUES : V.B.

Remplacement de la flore lactobacillaire par des


anaérobies prédominant.
Gardnerellas Vaginalis gram (-) commensal du vagin.
40% des vaginites : DIU, partenaires x, autres IST.
Leucorrhées abondantes, fluides, malodorantes
(pH7).
Peu de SP ; 50 % asymptomatiques.
pH<4,5. Clue cells. Sniff test (+).
AVS 1er, AP R/R7, endométrite.
VAGINITES NON
SPECIFIQUES : V.B. (suite)
TRAITEMENT
 L’efficacité des imidazolés reste constante
 Métromidazol : Flagyl 500 2x/j 7j
2 gr prise unique
 Trinidazol : Fasigyne 500 4cps
2 gr prise unique
 Ampicilline : 500 mg 4x/j 7j
grossesse
 Traitement local : Flagyl 1 ovule 7j
 Le traitement des partenaires ne modifie pas le
taux de guérison bc à 5 se
 Les oestrogènes :
Le lactobacille
 ↓ pH
VAGINITES NON
SPECIFIQUES : V.B. (suite)

Dans 10 % des cas, aucun germe


réputé pathogène (entérobc aérobies
usuelles).
40 % des infections sont mixtes.

Les agents infectieux les plus graves


CT sont les moins bruyants.
VAGINITES NON
SPECIFIQUES : V.B. (suite)
 Staphylo. Doré : Toxic Shok Syndrome
colonisation nasale et génitale. AB.
 Streptocoque B hémolytique.

 Les mycoplasmes : commensaux liés à l’activité


sexuelle.
 Rôle infectieux (inf. hautes et basses) possible en
fonction de leur concentration ; responsables
d’endométrite post-césarienne après bactériémie.
 Toujours sensibles aux Macrolides et aux Cyclines.
VAGINITES NON
SPECIFIQUES : VB (suite)
 Le gonocoque : vaginite peu symptomatique
 Urétrite masculine très bruyante
 Endocervicite purulente → leucorrhées

 Atteinte urètre et glandes de Skene

 Vaginites allergiques : spermicides, plasma


séminal, savon, déodorant, latex
 Vaginites iatrogènes
 Physique : lavage, tampon, éponge, diaphragme
 Chimique : produit acidifiant
LES ENDOCERVITES
Dc par association à une vulvo-vaginite.
Examen de la glaire.
Deux causes dangereuses :
 CT

 gonocoque

Prélude à une infection haute


(endométrite).
I – ENDOCERVICITES GONOCOCIQUES

Glaire louche ou purulente.


Urétrite du partenaire.
PV, culture, sensibilité AB.
Recherche de CT concomitante.
Formes sensibles :
 Amoxicilline 3 gr 10 j
Formes résistantes :
 Ceftriaxone : 1 IM 500 mg
 Norfloxacine : 800 mg per os (CT)
Traitement minute :
 Trobicine 2 gr IM.
II – ENDOCERVITE A CT
Endocervicite mucopurulente (dysurie).
Prémisses de salpingite (F.H.C.).
Prélèvement de glaire, PV, urines, urètre,
PCR.
Traitement :
 Azytromycine : Zitromax 1 gr prise unique
 Doxicycline : 200 mg/j per os en 2 prises 21 j

 Erythomycine : fe 2g/j per os 2 prises pendant 10 j


III – INFECTIONS A ACTINOMYCES

Bc filamenteuse anaérobie saprophyte


tube digestif.
Présente chez 5 % des ♀ DIU.
Dc sur frottis.
Abcès tubo-ovariens chirurgicaux.
Sensible à l’Ampicilline 2gr/j/10j.
Changement prématuré DIU.