You are on page 1of 78

1

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

~ Nama dulu : - Toksemia gravidarum
¬ ternyata tidak ada toksin
Ada sewaktu hamil
~ Sebagai salah satu sebab kematian ibu
~ Juga ada yang menamakan :
EP Gestosis
Eklamsia – Pre-eklamsia
Khusus untuk : Gestosis
PE ringan
PE berat
Eklamsi
2
PRE EKLAMSIA (PE)
Definisi :
“PE adalah salah satu komplikasi
kehamilan setelah 20 minggu yang
ditandai timbulnya hipertensi dan
proteinuria”

Bila disertai kejang : Eklamsia
Hipertensi : TD  140/90 mmHg
3
KLASIFIKASI H.D.K.

I. HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN (H.GESTATIONAL)
1. Hipertensi : ¬ Hipertensi akibat kehamilan tanpa
proteinuria
- TD naik > mmHg (D) dalam 2 kali ukur
dengan jarak 2 – 4 jam
- Proteinuria (−)
- Hamil ≥2 0 minggu
- TD > 140/90

2. PE (Pre-eklamsia) Ringan
- TD (D) naik 15 mmHg atau > 90 mmHg dalam 2 kali
ukur dengan jarak 2 – 4 jam
- Hamil ≥ 20 mgg, proteinuria : (+) 1+
- TD > 140/90
4
3. PE Berat : - TD (D) > 110 mmHg
- Proteinuria  2+, oligouria, hiperrefleksia,
gangguan penglihatan, nyeri epigastrium

4. Eklamsia : - Hipertensi, proteinuria, usia hamil > 20 mgg.,
kejang
- Atau : gejala PE + kejang/koma
5
II. HIPERTENSI KRONIK
1. Hipertensi Kronik : - Hipertensi  (TD >140/90)
- Hamil < 20 mgg.
2. Superimposed Pre-eclampsia :
- Hipertensi kronik  , TD  140/90 mmHg
- Proteinuria  : > 300 mg/24 jam sesudah hamil
20 mgg.
- Ada tanda-tanda lain PE
- Juga dikatakan hipertensi kronik dengan pre-eklamsia
(Pada hamil < 20 minggu sebagai hipertensi kronik,
sesudah hamil 20 mgg, disertai tanda-tanda PE lainnya)
6
Gejala dan tanda yang
selalu ada
Gejala dan tanda
kadang ada
Kemungkinan
diagnosis
¤ TD (D) 90 mmHg
¤ Hamil < 20 mgg.
Hipertensi kronik
¤ TD (D) 90-110
mmHg
¤ Hamil > 20 mgg
¤ Prot. <++
¤ Hipertensi kronik
dengan
superimposed
¤ PE ringan
¤ TD (D) 90-110
mmHg (2 ukur,
jarak 4 jam)
¤ Hamil >20 mgg.
¤ Prot. (−)
Hipertensi Dalam
Kehamilan
¤ TD (D) 90-110
mmHg (2 ukur, jarak
4 jam)
¤ Hamil >20 mgg.
¤ Prot. Sampai ++

PE Ringan
7
Gejala dan tanda yang
selalu ada
Gejala dan tanda
kadang ada
Kemungkinan
diagnosis
¤ TD (D) 90 mmHg
¤ Hamil > 20 mgg.
¤ Prot. +++
¤ Hiperrefleksia ()
¤ Nyeri kepala (tidak
hilang dengan anal-
getika biasa) (−)
¤ Penglihatan kabur
(−)
¤ Oligouria (<4cc/
jam) ()
¤ Nyeri abd. atas
(epigastrium) (−)
¤ Edema paru ()
PE Berat
¤ Kejang
¤ TD (D) 90 mmHg
¤ Hamil > 20 mgg.
¤ Prot. ++
¤ Koma/kejang
¤ Sama seperti PEB
Eklamsia
8
FAKTOR PREDISPOSISI DAN KOMPLIKASI P.E.
Usia
Paritas
R a s Gene-
tik
Ling-
kungan
Sos
Ek
Hiper-
plantosis
Gizi
AA
EPA
TxA2
PGI2
PE
P
R
E
D
I
S
P
O
S
I
S
I
Edema
serebri
Edema
paru
Fungsi ginjal/
hati +
Sirkulasi
uterus-plasenta +
IUFD
(KJDK)
Preterm
Hipoksia
janin
PJT
K
O
M
P
L
I
K
A
S
I
TxA2 : Tromboxan
PGI2 : Prostacyclin
AA : Arachidonic Acid
EPA : Eicosapentaenoic
Acid
9
Dari gejala, tanda tsb. Ada penyakit lain dengan
disertai gejala seperti :

~ Tetanus
~ Malaria
~ Epilepsia
~ Meningitis / ensefalitis
~ Migrain
~ Trauma kepala
10
¤ Trismus ¤ Kaku kuduk
¤ Punggung melengkung
¤ Perut kaku
¤ Spasme spontan
Tetanus
¤ Kejang
¤ Riwayat kejang
¤ TD : N
Epilepsi
¤ Demam
¤ Menggigil
¤ Nyeri kepala
¤ Nyeri otot sendi
¤ Limpa > Malaria
¤ Demam
¤ Menggigil
¤ Nyeri kepala
¤ Nyeri otot/sendi
¤ Koma
¤ Anemia
¤ Kejang
¤ Jaundice
Malaria dengan komplikasi
¤ Nyeri kepala, kaku
kuduk, fotofobia, demam
¤ Kejang
¤ Gelisah
¤ Koma
Meningitis/ensefalitis
¤ Nyeri kepala
¤ Penglihatan kabur
¤ Muntah Migrain
11
ETIOLOGI
] Secara pasti : Belum diketahui ¬ “THE DISEASE OF
THEORIES”
] Hipotesa :
1. Iskhemia plasenta
Pada PE, perubahan pada a.spiralis pada lapisan desidua,
perubahan ± 35 – 50% ¬ perfusi darah ke plasenta +
¬ Iskhemia plasenta.

2. Maladaptasi imum
Hal ini sebabkan dangkalnya invasi a.spiralis oleh sel-sel
sitotrofoblast endovaskuler dan disfungsi sel endotel.

3. Genetic Imprinting (kel. genetik)

4. Perbandingan VLDL dan toxicity preventing activity (TxPA)
12
PATOFISIOLOGI
 PE ¬ Sindroma, manifestasi : ibu dan janin
~ Ibu : ► Vasospasmus
► Aktivasi sistem koagulasi
► Perubahan pada sistem yang kontrol volume
dan tekanan darah
► Dasarnya : Proses iskhemia pada plasenta,
ginjal, hepar, otak
► Vasospasmus ¬ penyempitan vaskuler ¬
hipertensi arterial

 Disfungsi sel endotel
- Peran penting dari patofisiologi PE
- Dapat rusak endotel lihat :
= di glomerulus ginjal
= di plasenta
= pembuluh darah uterus
- Sel endotel rusak ¬ relaksasi pembuluh darah× ¬ tahanan
perifer  ¬ TD 
13
ISKHEMIA UTEROPLASENTA

O Hamil normal, arteri spiralis dapat alami penyusutan untuk
hadapi kebutuhan darah di uterus (sampai 10 kali).

O Terjadi dengan cara : invasi fisiologis sel-sel trofoblas ke
lapisan otot tunika media dan tunika intima a.sppiralis dan
gantikan dengan jaringan elastis – arteri dapat melebar ¬
TD×

O Pada PE :
~ Invasi trofoblast pada a.spiralis tidak sempurna (hanya
pada daerah desidua, ±30 – 50% saja)
~ A.spiralis didaerah otot rahim tetap – tidak dapat dilatasi.
terjadi vasokonstriksi – kurang darah ke plasenta ¬
mortalitas morbiditas perinatal7.
14
TEKANAN DARAH
Pada PE : a. Ada kerusakan sel endotel ¬ sensitif terhadap
penyebab vasokonstriksi.
b. Sel endotel rusak ¬ gangguan produk relaksasi
pembuluh darah ¬ tahanan perifer7
TD7


PROTEINURIA.

] Protein di urin :  3 mg/24 jam atau 3 mg/dl = 1+

] Pada PE : - Perfusi darah ginjal dan kecepatan filtrasi×
(20 – 25%) PE ringan
- PE berat sampai 50%
- Penurunan ini ¬ kerusakan endotel kapiler glo-
merulus ¬ vasokonstriksi ¬ proteinuria
15
KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

I. Hipertensi Gestational = Hipertensi karena kehamilan
O TD  140/90 mmHg pertama sekali selama kehamilan,
tanpa proteinuria.
O TD kembali normal < 12 minggu p.p.
O Diagnosa akhir ditegakkan p.p.
O Dapat disertai tanda-tanda lain PE : - Nyeri epig.
- Trombositopenia

II. Pre Eklampsia
Kriteria umum :
O TD  140/90 mmHg, setelah kehamilan 2 minggu (dua
kali ukur, jarak 4 jam)
O Proteinuria :  300 mg/24 jam atau 1+ dengan Dipstick/
dengan cara biasa : 2+
O Gejala tersebut menghilang : < 12 minggu p.p.
16
VLDL : Very Low Density Lipoprotein

~ Bila kadar VLDL melebihi TxPA ¬ sebabkan Disfungsi
Endotel
~ Keempat faktor tersebut saling berkaitan dan akhirnya :
- Invasi sel trofoblast abnormal
- Iskhemia plasenta
- Kerusakan sel-sel endotel
Bersatu menjadi fenomena PE
17
a. PE Ringan : - TD S : > 120 , < 160 
D : >90 , < 110 
- Keluhan subjektif : (-)
- Proteinuria : 1+ ¬ 2+

b. PE Berat : - Hiperrefleksia
- TD S  160
- TD D  110
- Keluhan subjektip :
= Kel. Serebral : Sakit kepala frontal
= Gangguan penglihatan : kabur, di-
plopia
= Nyeri epigastrium : mual, mau muntah
= Edema pulmonum – sesak
- Oligouria :≤ 400 cc/24 jam
- Proteinuria :  5 g/24 jam
Impending Ekl.
(Ekl. mengancam)
- Kel. subj7
- Tanda obj7
Eklampsia
Yunani : Halilintar
18
c. Eklampsia : - Kejang yang bukan disebabkan penyakit
lainnya pada wanita dengan PE
- PE : Kejang/koma
- Saat : Ekl. Gravidarum
Ekl. Parturientum
Ekl. Puerperale

Kepastian PE meningkat :

O TD  160/110 mmHg
O Proteinuria : 2.0 g/24 jam ( 24 jam)
O Serum kreatinin > 1.2 mg/dl
O Trombosit < 100.000/mm3
O Microangiopathic hemolysis (LDH7)
LDH = Lactic Dehidrogenase
O Peningkatan ALT (Alanine Amino Transferase)
O Nyeri kepala : menetap atau gangguan serebral atau
visual
O Nyeri epigastrium menetap
19
III. Superimposed PE (Pada hipertensi kronis)
O Timbulnya proteinuria  3 mg/24 jam pada wanita hi-
pertensi, tetapi tidak ada sebelum kehamilan 20 mgg.
O Peningkatan yang tiba-tiba sesudah hamil 20 mgg. dari :
- Proteinuria
- TD
- Trombosit – menurun < 100.000/cc
pada wanita hamil dengan hipertensi sebelumnya.


IV. Hipertensi kronis
TD :  140/90 mmHg sebelum hamil atau hipertensi pertama
didiagnosa setelah kehamilan 20 mgg. dan akan tetap menetap
setelah 12 mgg. p.p.
20
PENILAIAN KLINIS
1. Anamnesa : - Cari faktor predisposisi : usia, paritas, sos-ek,
gizi, penyakit sebelumnya.
Ingat : Primi muda, primi tua
- Keluhan subjektif
- Tanda-tanda objektif

2. Pemeriksaan : a. Umum : Kesadaran, tanda vital :TD S/D,
respirasi, nadi, suhu.

b. Lokal : - Inspeksi : - Muka/tubuh, oedem luas
- Kesadaran
- Palpasi : - Tanda PJT (pertumbuhan
janin terhambat)

c. Reflek : - KPR – lutut
- APR – achilles

Jangan lupa faktor lain : Gemelli, mola hidatidosa, bayi besar, DM,
Hidramnion, obesitas
21
d. Penunjang
O Jumlah urine : 4 jam, 24 jam
O Lab. : Analisa protein di urine (darah)
Darah :
= Fungsi hati : bilirubin, LDH,SGOT
= Fungsi ginjal : serum kreatinin
= Jumlah trombosit
= LDH
= ALT dan AST (Aspartat Amino
Tranferase)
O Funduskopi
O USG : Tanda PJT / KJDK
22
TANDA DAN GEJALA
· TD Sist. : Dipengaruhi emosi
Diast. : Indikator prognosis. Ukur tahanan perifer 2 kali
jarak 4 jam ; TD (D)  90 mmHg – hipertensi
· Proteinuria : protein di urine
· Hiperrefleksia : Reflek lutut : KPR
Reflek kaki : APR
· Nyeri kepala : Nyeri serebral ; sakit kepala frontal
· Gangguan penglihatan : Kabur, diplopia
· Nyeri epigastrium : Mual, mau muntah
· Kejang : Tonik/klonik
· Koma : Tidak sadar
· Edema : - Edema tungkai sampai keatas
- Edema paru
23
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
TD (D)  90 mmHg, 2x dalam jarak > 4 jam dan usia hamil >20
Minggu, bersamaan dengan proteinuria ¬ Diag. Pre Eklampsia


Penyebab Proteinuria lainnya :

• Infeksi tract. urinarius
• Anemia berat
• Gagal jantung
• Partus lama
• Haematuria
• Kontaminasi darah dari vagina

Penapisan : Uji Dipstik
Urin dalam tabung reaksi, panaskan, teteskan
1 tetes as. Asetat 2%.
Endapan : tetap – proteinuria.
Ambil urin : Midstream
24
PENANGANAN H.D.K.

I. Pencegahan HDK
O Pembatasan kalori, cairan, garam ¬ Tidak dapat cegah
HDK, bahkan berbahaya pada janin.
O Manfaat aspirin, kalsium, obat cegah hipertensi ¬
belum terbukti.
O Deteksi dini + penanganan ibu hamil dengan faktor
resiko ¬ penting
- Follow up teratur
- Nasihat jelas
- Keluarga : juga tahu (tanda-tanda).
Perlu dukungan: sosial/moral kepada pasien
25
KOMPLIKASI H.D.K.

× PJT ¬ terminasi
× Kesadaran×/koma – perdarahan serebral
Turunkan TD pelan-pelan
× Gagal jantung, ginjal, hati
× Kuagulopati – HELLP SYNDROME
× Infeksi nosokomial : infus/kateter
× Infus – overload cairan
26
HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA

RAWAT JALAN
· Pantau TD, urin (protein) dan kondisi janin setiap minggu
· Bila TD7, rawat sebagai PE ringan
· Kalau kondisi janin buruk (PJT) ¬ rawat : nilai keadaan janin
· Beritahu pasien dan keluarga : tanda bahaya dan gejala PE/E
· TD stabil, janin dapat lahir normal
27
HIPERTENSI KRONIK

o Anjurkan istirahat lebih banyak
o Penurunan TD tiba-tiba ¬ ganggu perfusi ¬ bahaya pada
janin
Tidak ada bukti : TD (N) akan perbaiki keadaan janin
- Jika sebelum hamil sudah dapat obat anti hipertensi/
terkontrol ¬ teruskan
- Jika TD(D) 100 mmHg ; (S) 160 mmHg ¬ beri obat
anti hipertensi
- Jika prot. (+), atau tanda-tanda lain ¬ kemungkinan
superimposed PE ¬ rawat sebagai PE
28
o Pantau pertumbuhan / kondisi janin
o Bila tidak ada komplikasi, tunggu aterm
o Bila DJJ (<100/m , >180/m) ¬ gawat janin
o Bila petumbuhan janin terhambat :
Nilai serviks :
- Serviks matang : amniotomi + induksi
- Serviks belum matang : matangkan (PGS/kateter
foley)
29
P.E. RINGAN
Hamil < 37 minggu :
· Belum ada perbaikan
· Lakukan penilaian 2 kali/minggu (rawat jalan)
- Pantau TD, urin (prot.), reflek, kondisi janin
- Konseling : pasien/keluarga, tanda-tanda bahaya
PE/E
· Istirahat lebih banyak
· Tidak perlu obat-obat (penenang, anti hipertensi)
30
· Kalau rawat tidak mungkin ¬ rawat inap (RS)
- Diet biasa
- Pantau TD 2x/hari, urin (prot.) 1x/hari
- Obat-obat tidak perlu
- Diuretik (-), kecuali ada oedem paru, dekompensasi
jantung, gagal ginjal akut.
- Jika TD(D)× - normal – dapat pulang
· Nasihat : istirahat, tanda-tanda PE berat.
· Kontrol 2x/minggu : pantau TD, urin (prot.), keadaan
janin, gejala/tanda PEB

31
· Jika TD(D)7 lagi ¬ rawat kembali :
- Tidak ada perbaikan ¬ tetap rawat, penanganan dan
observasi kesehatan janin
- Jika terdapat tanda PJT, pertimbangkan terminasi keha-
milan
- Jika tidak terdapat, rawat sampai aterm
- Jika proteinuria 7, tangani seperti PEB

KEHAMILAN > 37 MINGGU :
O Serviks matang : pecahkan + induksi
O Serviks belum matang : matangkan atau SC
32
PE BERAT DAN EKLAMPSIA
Penanganan : Sama
Sifatnya : Aktif

PENANGNAN UMUM

TD(D) tetap ≥ 110 mmHg ¬ beri obat hipertensi

Tujuan : - Pertahankan TD(D) 90 - 110 mmHg
- Cegah perdarahan serebral

Obat : = Hidralazin 5 mg i.v. pelan-pelan. Tiap 5 menit ¬
×TD(D). Dapat ulang tiap jam, k/p beri 12,5 mg im.
tiap 2 jam.

= Labetolol 10 mg i.v. ; respon tidak ada, beri 20 mg iv.
Dapat naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg sesu-
dah 1 menit (bila tidak respon)
33
= Nefedipin 5 mg sublingual tidak turun 10 menit,
dapat tambah 5 mg sublingual

= Metil Dopa : 3x250-500 mg/hari

~ Pasang infus dengan jarum besar (16 gauge)
~ Ukur keseimbangan cairan (jangan berlebihan)
~ Pasang kateter urin ; pantau pengeluaran urin/protein
~ Jika jumlah urin < 30 cc/jam, hentikan pemberian
MgSO4 (Magnesium Sulfat) dan berikan cairan i.v.
(NaCl 0,9%/Ringer Laktat 1 liter/ jam). Hati-hati
edema paru
~ Jangan tinggalkan pasien sendirian (Kejang + aspirasi
muntah ¬ kematian ibu/janin)
~ Awasi tanda-tanda vital, refleks, djj/jam.
~ Awasi paru (auskultasi) – tanda oedema paru
- Hentikan pemberian/perlambat cairan i.v.
- Beri diuretik (furosemid) 4 mg i.v. (satu kali saja)

34
~ Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana
(bedside clotting test, COT)
- Ambil 2 cc darah vena, masuk tabung reaksi kaca
yang bersih, kering.
- Pegang tabung dalam genggaman (jaga tetap hangat)
- Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan – lihat
apakah pembekuan sudah terbentuk. Kemudian ketuk
tiap menit sampai darah beku dan tabung dapat diba-
lik

~ Kegagalan terbentuknya bekuan setelah 7 menit/ada bekuan
lunak yang dapat pecah dengan mudah

Koagulopati (Kegagalan pembekuan darah)

- Dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan hebat
- Juga pada solusio plasenta
- KJDK
- Eklampsia
- Emboli air ketuban
35
PENANGANAN KEJANG
O Beri obat anti konvulsan
- Magnesium Sulfat (MgSO4) – obat pilihan
- MgSO4 tidak ada ¬ Diazepam ¬ Resiko depresi
pernafasan neonatal
Beri sekali – tidak ada bahaya – beri i.v. terus menerus
(bayi iskhemia uteroplacental prematur)

DIAZEPAM diberi, bila MgSO4 tidak ada
Pemberian i.v.
= Dosis awal : - 10 mg i.v. pelan – 2 menit
- Kejang ulang – ulangi dosis awal

= Dosis pemeliharaan :
- 40 mg dalam 500 cc lar. RL – infus
- Dosis > 30 mg/jam – depresi pernf. neonatal
- Pemberian peroral bila i.v. tidak mungkin
- 20 mg dalam spuit tanpa jarum ke rektum
36
PEMBERIAN S.M. PADA PE BERAT/EKLAMPSI
Dosis Awal
• MgSO4 4 gr i.v., lar. 40% 10 menit
• Segera lanjutkan : 8 gr MgSO4 40% - boka/boki i.m.
ditambah 1 cc Lignokain 2%
• Kejang ulang setelah 15 menit, berikan 2 gr larutan 40%
i.v. 5 menit

Dosis Pemeliharaan
• MgSO4 1 – 2 gr/jam infus
• Lanjutkan sampai 24 jam PP/kejang berakhir (6 gr 40%
dalam 500 cc infus RL, 20 – 30 gtt/menit)
37
SEBELUM BERI MgSO4 PERIKSA :
• Frek. Resp.  16 kali/menit
• Reflek patell (+)
• Urin > 30 cc/jam, pada 4 jam terakir

HENTIKAN MgSO4 :
• Frek. Resp. < 16 kali/menit
• Reflek patella (-)
• Urin < 30 cc/jam, pada 4 jam terakhir

SIAPKAN ANTIDOTUM :
• Henti nafas : ventilasi (masker, balon)
• Beri kalsium glukonat 1 gr (20 cc lar. 10%) i.v. pelan-
pelan sampai nafas spontan
38
PERLENGKAPAN UNTUK TANGANI KEJANG
(Jalan nafas, sedotan, masker dan balon, O2)
O Beri O2 4 – 6 L/menit
O Lindungi pasien dari trauma (jangan ikat keras)
O Baringkan pasien pada sisi kiri ¬ kurangi resiko aspirasi
O Setelah kejang : aspirasi mulut dan tenggorokan jika
perlu.

INGAT : Penilaian dan penataan awal Eklampsia
· Berteriak minta tolong – mobilisasi
· Cepat evaluasi pernafasan, kesadaran
· Periksa jalan nafas, TD, nadi
· Miringkan ke kiri
· Lindungi – jangan cedera
· Infus, O2, kateter, dan jangan tinggalkan ibu tanpa
penjaga


39
PENATALAKSANAAN SESUDAH KEJANG (KONVULSI)

- Cegah kejang lanjutan
- Kendalikan TD (D) : 90 - 110
- Persiapan untuk kelahiran (jika belum partus)

INGAT : JANGAN BERIKAN ERGOMETRIN/METERGIN
PADA IBU DENGAN PE/E, HIPERTENSI :
DAPAT MENINGKATKAN RESIKO KEJANG
DAN GANGGUAN CEREBRO VASKULER
40
STRATEGI UNTUK CEGAH EKELAMPSIA

O Asuhan ANC dan kenal hipertensi
O Identifikasi dan perawatan PE oleh
penolong yang terampil
O Kelahiran tepat waktu
O 3 – 4% wanita dengan PEB akan alami
konvulsi
O Eklampsia merupakan salah satu sebab
kematian ibu
41
PEMATAUAN SETIAP JAM
Evaluasi Penemuan normal
Tingkat kesadaran Mengantuk tapi bisa dibangunkan
TD Diastolik 90 – 110 mmHg
Jalan pernafasan  16x/menit
Reflek tendon Minimal, masih ada
Djj Penurunan dalam variabilitas
Evaluasi Penemuan abnormal Penatalaksanaan
Paru Edema pulmonum Hentikan SM
Output urine <30 cc/jam atau
<120 cc/4 jam
Hentikan SM
Uterus (setelah
partus)
Atonia uteri (PPP) Oksitosin selama
24 jam PP
42
KEJANG (KONVULSI) PADA EKLAMPSIA
4 TINGKAT

I. AWAL (AURA) : ± 30 DETIK
~ Mata buka – tanpa lihat
~ Kel. ata – bergetar
~ Tangan – bergetar
~ Kepala : putar ka/ki

II. KEJANG : TONIK : ± 30 DETIK
~ Otot muka dan seluruh otot : kaku
~ Tangan : genggam
~ Kaki : membengkak kedalam
~ Nafas : berhenti
~ Wajah : sianopsis
~ Lidah : dapt tergigit
43
III. KEJANG : KLONIK : ± 1 – 2 MENIT
- Semua otot : kontraksi/ulang ¬ cepat
- Mulut : tutup/buka
- Lidah : dapat tergigit
- Bola mata : menonjol
- Kejang hebat : dapat jatuh dari tempat tidur
- Akhirnya kejang berhenti : os tarik nafas – dengkur
IV. K O M A
- Lamanya tidak tentu
- Perlahan-lahan dapat sadar
- Dapat serangan kejang baru tanpa sadar/sadar dulu
atau tanpa sadar tetap koma (bervariasi)

Selama serangan kejang : - TD7
- Nadi 7
- Temp. 7
INGAT : SERANGAN KEJANG : PERMUDAH/RANGSANG :
- SUARA RIBUT
- CAHAYA
- MANIPULASI (VT, INJEKSI)
44
PERAWATAN KEJANG
O Baik di Ruang Intensif/Ruang Khusus (Isolasi)
- Kamar tenang
- Ventilasi baik
- Diawasi terus
- Peralatan tersedia
= Spatel lidah
= Jalan nafas bersih
= Kepala sedikit rendahkan – miring
= Fiksasi badan ke tempat tidur (tidak bahaya)
= O2
= Cairan infus
= Obat-obat
= Kateter

O Bila koma > 24 jam, cegah decubitus, beri makan (kalori)
dengan NGT (Naso-Gastric Tube)
45
PERSALINAN
Usahakan segera setelah keadaan pasien stabil (penundaan :
7resiko ibu/janin)
] Periksa serviks :
= Matang : pecahkan + induksi
= Persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam
2 jam (eklampsia) atau dalam 24 jam (PE) ¬ SC
] Jika DJJ < 100/menit atau > 180/menit ¬ SC
] Serviks belum matang, janin hidup ¬ SC
] Jika : Anestesia untuk SC tidak ada
Janin mati
Janin terlalu kecil

- Usahakan lahir pervaginam
- Matangkan serviks
46
BILA SC AKAN DILAKUKAN
~ Tidak ada koagulopati
~ Anestesi yang aman – anestesi umum
Anestesi spinal – resiko hipotensi (beri 500 – 1000 cc
cairan sebelum anestesi)
~ Anestesi umum tidak tersedia dan janin mati atau janin
hidup, kemungkinan hidup kecil ¬ partus pervaginam



PERAWATAN PASCA PERSALINAN
- Anti konvulsan teruskan sampai 24 jam postpartum/
kejang berakhir
- Anti hipertensi : teruskan bila TD(D) 100 mmHg
- Pantau urin (prot.)
47
R U J U K A N
× Oligouria (> 400 cc/24 jam) selama 4 jam postpartum
× Koagulopati (+), sindrom HELLP (+)
× Koma > 24 jam, sesudah kejang

KOMPLIKASI H.D.K.
• Pertumbuhan janin terhambat ¬ terminasi kehamilan
• Jika kesadaran×/koma, kemungkinan perdarahan serebral
× TD pelan-pelan + terapi suportif
• Jika ada gagal jantung, ginjal, hati ¬ terapi suportif
• Jika ada uji beku darah (+) ¬ koagulopati
• Pasien dapat infus/kateter ¬ hati-hati infeksi nosokomial
(perlu PI)
• Pasien infus – balans cairan
48
PENGAWASAN (MONITORING) PE/E RAWAT INAP

1) Anam. : keluhan subjektif
2) Pemeriksaan : ~ Vital sign, TD, nadi, resp., temp.
~ Reflek
~ Paru : oedema pulmo
~ Mata : funduskopi (k/p)
~ Kesadaran
3) Jumlah cairan keluar/masuk/jumlah urine
4) Keadaan janin : djj, tinggi FU ; k/p USG - PJT
- KJDK
5) Lab. : - Protein di urine
- Dll : = Fungsi hati : Bilirubin, SGOT, LDH
= Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
= Trombosit
49
PRINSIP PENANGANAN PE/E

O PER  PEB  E
O Prognosa : E lebih jelek daripada PEB
PEB lebih jelek daripada PER
O Sebab : tidak tahu
O Tujuan : - Cegah komplikasi pada ibu/janin
- Lahirkan janin hidup dan trauma minimal
pada ibu/janin

O Terapi : Sifatnya simptomatis.
Bila anak/plasenta lahir – keadaan membaik

O Dasar penanganan :
- Medik : obat simptomatis
- Obstetrik : Lahirkan bayi cukup optimal
50
I N G A T :
• PER sering tanpa gejala
• Proteinuria7 ¬ memburuknya PE
• Edema pada tungkai – bukan tanda sahih PE
• PER ¬ PEB  E
• Kejang :
= Dapat terjadi tanpa hubungan dengan beratnya hipertensi
= Sukar diramalkan – dapat terjadi : tanpa hiperrefleksia,
nyeri kepala atau gangguan penglihatan
= 25% pasca persalinan
= Dapat ulang-ulang ¬ mati
= Dapat ikuti koma

Ergometrin : jangan berikan pada ibu dengan PE, E
Hipertensi ¬ - 7 resiko kejang
- Gangguan serebro vaskuler
51
KOMPLIKASI KEJANG
1) Lidah tergigit
2) Luka ¬ fraktur
3) Gangguan pernafasan
4) Sol. Plasenta
5) Perdarahan otak
6) Keluhan mata ¬ ablatio retina
7) Nekrosis hati
8) Kel. ginjal

HELLP Syndrom
H : Haemolisis
EL : Elevated Liver enzym
LP : Low Platelet count (trombosit)
-Aspirasi
- Oedema paru
52
O Sebelum peberian ulangan MgSO4, periksa :
- Frekuensi respirasi, minimal 16x/menit
- Reflek patella (+)
- Urin minimal 30 cc/jam – dalam 4 jam terakhir

O Hentikan pemberian MgSO4 :
- Frekuensi respirasi < 16x/menit
- Reflek patella (-)
- Urin <30 cc/jam dalam 4 jam terakhir

O Kalau henti nafas ¬ bantu dengan masker dengan
balon ventilator
Beri antidotum : kalsium glukonat 1 g (20 cc dalam
larutan 10%) i.v. pelan-pelan sampai pernafasan
mulai lagi


53
DARI PROGNOSA :
O Kematian ibu : 9,8 – 25,5%
Karena : = Perdarahan otak
= Decompensasi cordis
= Edema paru
= Gagal ginjal
= Aspirasi – isi lambung ke jalan nafas
= HELLP syndrom

O Kematian bayi : 42 – 48%
Karena : = Hipoksia
= PJT – dismatur
= Prematuritas
54
PENCEGAHAN
~ PER PEB

O Kenali di ANC
O Tangani di ANC – k/p RS
O Cari faktor prerdisposisi
O Nasihat pekerjaan sehari-hari (istirahat)
O Pengawasan terus menerus ; juga dari keluarga
O Diet : kontroversi

~ PEB E

O Rawat di RS
O Awasi tanda-tanda tidak baik
O Berikan perawatan sebagai Eklampsia
O Ada petunjuk – dapat terminasi

~ Eklampsia : aktif bila kondisi sudah memungkinkan
55
M A S A L A H
- Wanita hamil/baru melahirkan : mengeluh nyeri kepala
hebat/penglihatan kabur (PEB)
- Wanita hamil/baru melahirkan : kejang/koma (Ekl.)

PENANGANAN UMUM
- Ibu tidak sadar/kejang/koma – mobilisasi. Siapkan
fasilitas gawat darurat
- Segera nilai KU, tanda vital (TD, nadi, pernaf.) dan cari
riwayat penyakit sekarang/dulu/kel.
- Jika tidak bernafas/nafas dangkal :
- Periksa, bebaskan jalan nafas
- Tidak nafas, ventilasi dengan masker dan balon,
k/p intubasi
- Jika nafas : beri O2 4 – 6 L/menit dengan masker/kanul
56
- Jika tidak sadar/koma :
- Bebaskan jal;an nafas
- Baringkan pada sisi kiri
- Ukur suhu
- Periksa apa ada kaku kuduk
- Jika syok – atasi
- Jika perdarahan – atasi
- Jika kejang :
= Baringkan pada sisi kiri, kepala sedikit ditinggikan
(cegah aspirasi muntah/sekret)
= Bebaskan jalan nafas
= Hindari jatuh dari tempat tidur
= Pengawasan ketat
57
- Jika diagnosa EKLAMPSIA ¬ beri SM
Dapat berguna : × kepekaan syaraf pusat
 × TD
Utama 7 diuresis
anti kejang

- Jika penyebab kejang belum diketahui,
tangani sebagai eklampsia sambil mencari
penyebab lainnya
58
PRONOSA EKLAMPSIA (KRITERIA EDEN)
BILA DIDAPAT > 1 ¬ JELEK

1) Koma lama ( 6 jam)
2) Nadi : > 120x/menit
3) Suhu : > 39ºC
4) TD-S : > 200 mmHg ; D : > 120 mmHg
5) Protein > 10 g/L
6) Kejang > 10 x
7) Tidak ada edema
8) Gagal kardiovaskuler (oedem paru, sianosis TD××)
9) Elektrolit imbalance
10) Gagal terapi :
- Hentikan kejang
- Urine tetap < 30 cc/jam
- Gagal hemodilusi : HT 10%
11) HELLP Syndrome (+)
59
PEMBERIAN MgSO4 PADA PE BERAT, EKLAMPSIA

O DOSIS AWAL
~ MgSO4 4 gr i.v. , larutkan 20% - 5 menit.
~ Segera lanjutkan pemberian gr MgSO4 40%, masing-
masing 4 gr diboka/ki i.m. dalam (+ 1 cc Lignokain 2%
pada tempat yang sama. Rasa panas waktu pemberian.
~ Jika kejang berulang setelah 15 menit, beri MgSO4 2 gr
(larutan 40%) i.v. selama 10 menit

O DOSIS PEMELIHARAAN
~ 4 gr MgSO4 tiap jam (40%), bila tidak ada kontraindikasi
~ Lanjutkan pemberian sampai 24 jam pasca persalinan
atau kejang terakhir.
60
PE BERAT
1) TD > 160/110 mmHg
2) Proteinuria > 2 gr/24 jam > 2+
3) Keluhan subjektif
4) Serum kreatinin 7
5) Oligouria < 500 cc/24 jam
6) Trombositopenia
7) Enzym hati 7
8) P J T
9) Edema paru / cyanosis
61
DOSIS PEMELIHARAAN

1 – 2 gr./jam / infus
 
2 gr./jam 500 cc

5½ jam, 20-30 tetes/menit

Bulatkan 5 jam ¬ 10 gr

25 cc 40% SM dalam 500 cc
20-30 gtt/menit

50 cc, 20% SM dalam 500 cc
(20-30 gtt/menit)

62
PERSALINAN
• Terapi definitif PE, cegah PER + PEB (ibu)
Janin : apakah intra uterin lebih baik dari ekstra uterin
• Diuretik – vasokonstriksi – TD 7
Antihipertensi – × aliran darah

Pengaruhi janin

Indikasi partus :

~ Ibu : - Usia hamil  37 minggu
- Trombosit < 100.000/cc
- Gangguan fungsi hati/ginjal (agresif)
- Solusio plasenta
- Keluhan subjektif : menetap

~ Janin : - Oligohidramnion
- PJT
63
MgSO4
Tujuan : ~ Cegah, × timbul kejang dan komplikasi (akibatnya)
~ × mortalitas dan morbiditas ibu/janin

Cara kerja : a. Neuro-muscular junction – s.s. pusat
Hantaran impuls× ¬ kontraksi otot ×
b. Hambat/blok sistem neuromuskuler perifer
(kemampuan otot berkontraksi ×)

Juga : Vasodilatasi - × TD
× Iskemia cerebral
Kadar terapeutik : 4 – 7 mEq/L
64
RESIKO PREMATURITAS

Kortikosteroid :
Usia 24 – 34 minggu dengan resiko :
~ Betametason 12 mg. 2x interval 24 jam (i.m.)
~ Deksametason 6 mg. 4x interval 12 jam (i.m.)

65
PROTOKOL P.E.B. (R.S. PENDIDIKAN - MEDAN)
Obat : 1. Tirah baring
2. O2
3. Kateter menetap
4. IVFD : R.laktat, kolloid input 2000 cc/24 jam
(input/output)
5. MgSO4

I. a. Awal : 4 gr. , 20% i.v. (4 – 5 menit) ¬ IVFD 1 gr/jam
b. Mantenance : 4 gr., 40%/4 jam

II. a. Awal : 4 gr, 20% i.v. (4 – 5 menit) ¬ IVFD 1 gr./jam
6 gr., 40% (15 cc) – RL 500 cc – 2 gtt/menit
b. Anti hipertensi : D  110 mmHg ¬ Nifedipin 10 mg
sublingual.
1 jam tidak turun – ulang 5 – 10 mg. sublingual/oral
jarak 1 – 2 jam (turun max. 30%)  90 mmHg :
Diastole
66
DIURETIKA TIDAK DIBERI, KECUALI :
- Edema paru
- Gagal jantung
- Edema anasarka

OBSTETRIK :
PEB hamil ≥ 37 minggu
a. Belum Inpartu
- Induksi, sesudah beri SM ke-2
- Amniotomi + oksitosin drip (pelvic score ≥ 5)
- SC : - Syarat drip tidak terpenuhi
- 12 jam post drip, anak tidak lahir
- Pada primi – cenderung SC

b. Inpartu
Fase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif ¬ SC
Fase aktif : - amniotomi k/p oksitosin
- 6 jam pembukaan tidak lengkap ¬ SC

c. Kala-II dipercepat ¬ EV/EF
67
d. Persalinan sudah harus selesai kurang dari 12 jam
setelah amniotomi dan drip ; atau 6 jam tidak ada
kemajuan ¬ SC

e. Ergometrin rutin tidak diberikan kecuali atonia uteri

f. SM dapat diberi sampai 24 jam p.p. jika TD masih tinggi
MgSO4 henti : - Ada tanda-tanda intoksikasi
- 8 jam p.p. – TD normal

PEB, usia hamil < 37 minggu
- Obat : MgSO4, 1x24 jam
- Obst. : 24 jam sesudah MgSO4 tidak ada perbaikan
¬ SC
68
SINDROMA “HELLP”
DIAGNOSA
a. Gejala Klinik
~ Nyeri epigastrium
~ Sakit kepala
~ Mual, muntah
~ Malaise
~ Tanda hemolise : perdarahan gusi, vagina

b. Laboratorium
~ Darah tepi : - Burr Cell
- Spherocytes
- Schistocytes
- Trianguler cell
~ LDH > w/l
~ Bilirubin > 1,2 mg%
~ SGOT > 70 IU/L
~ Trombosit < 100.000/mm³
~ Enzym hepar : Aspartate, alanine, laktat
~ Hipertensi
~ Ikterus
~ Edema
~ Perut kanan atas tegang
69
PENANGANAN
- PE Berat / Ekl. ¬ Bukan indikasi
- Stabilisasi – yang utama

SINDROMA HELLP : 50% Eklampsi menjadi “SH”
12% PE menjadi “SH”
21% PEB menjadi “SH”

ETIOLOGI
~ Belum pasti
~ Kejadian akhir dari kerusakan endotel mikrovaskuler
dan aktivasi dari platelet (intravaskuler)


BAGI
1. Parsial : Salah satu atau lebih berubah [H],[EL],[LP]
2. Murni : Perubahan ketiganya
70
PENGOBATAN
• Tirah baring
• O2
• Kateter menetap
• IVFD : Ringer Laktat Koloid
Input : 2000 cc/24 jam
pedoman : diuresis
• SM
Serupa
• Anti hipertensi : D : > 40 mmHg

Nifedepin sublingual 10 mg sesuai kebutuhan
(1 jam dapat diulang)

5 – 10 mg
TD × (tidak boleh Diast. < 90 mmHg)

71
PENANGANAN “SH”
Prinsip : - Seperti penanganan PEB
- Bukan indikasi untuk SS
- Stabilitas ibu yang utama

Tambahan :
• Deksametason 10 mg i.v./12 jam – 2x
• N. acetyl systen : 3x600 mg
• Trombosit × - <50.000 mm³ ¬ beri trombosit 10 U
• Anemi ¬ Fresh Whole Blood
• AB
• Koma ¬ ICU

Trombosit × , periksa : - Fibrinogen
- Protrombin Time Partial Tromboplastin
- D-dimer


72
O Diuretikum
Indikasi : - Edema paru
- Edema anasarka
- Gagal jantung kongestif

O Deksametason : 10 mgi.v./12 jam ; 2x

Oradexon (5 mg/ampul)

O N. asetil systen (fluimucil) 3x600 mg

O Beri trombosit kl. Tromb. < 50.000/mm³

10 menit ; atau beri transf. (whole blood)

O AB

O Kalau koma ¬ ICU

O Anemi ¬ tranf. darah segar
73
• Serum kreatinin meningkat
• Trombositopenia
• Enzym hati meningkat
• P J T
74
OBST.
Ibu stabil : = Terminasi : Harus selesai < 4 jam
= Konservatif : - TD < 160/110 mmHg
- Oligo membaik setelah IVFD
- Nyeri epig. (-)
- Usia hamil ≥ 37 minggu

Terminasi : - Serviks matang, tidak ada kontra indikasi obst.
¬ induksi + amniotomi
Kala II percepat
SS : - Skor pelvik < 5
- Induksi > 12 jam tidak ada kemajuan
- Obst.

SS : - Insisi midline
- Plika vesika uterine : terbuka
- Pasang drain abdomen
- Post SC : ICU
75
ANESTESI
Epidural / Umum

Bila trombosit < 50.000 mm³
- Edema laring
- Gemuk
- Leher pendek

PASCA PERSALINAN
~ Awasi tanda vital, balans cairan, tanda perdarahan
~ Deksametason dapat diteruskan. Dosis : 10 mg, 10 mg,
5 mg, 5 mg interval, 12 jam
~ SM : Dapat diteruskan – 24 jam (TD normal, sesudah 8 jam
terakhir)
~ Lab. : Tiap hari (48 jam I)

76
LIHAT TANDA D.I.C. (Disseminated Intravascular Coagulation)

· Suatu kumpulan gejala (sindroma)
· Sekunder dari satu penyakit
· Sistem pembekuan darah aktif secara menyeluruh
(disseminated)
· Hasil pembentukan fibrin i. vaskuler
· Dapat menyebabkan penyumbatan thrombosis pada
pembuluh darah
· Dapat berakhir dengan perdarahan masif (faktor pembekuan
darah sudah habis)

77
D.I.C. : Penyakit akibat kelainan darah, dengan tanda
klinis :
- Perdarahan, petechie, pervaginam
- Lab. : ~ Masa protrombin (≥14”)
- Masa tromboplastin partial (≥40”)
- Trombositopenia : < 100.000/mm³
- Fibrinogen : <300 mg/dl

Edema paru : Tertumpuknya cairan pada paru akibat
ekstravasasi cairan ke jaringan ekstra-
seluler dengan tanda :
- Sesak nafas, batuk, sianosis
- Periksa Ronkhi basah (basal)
- Foto thorax : gambaran edema paru
78
KELAINAN PEMBEKUAN DARAH
× Trombosit < 50.000/mm³
× Fibrinogen : <300 mg/L
× Waktu protrombin (>14”)
× Partial tromboplastin time (>40”)

A K I B A T
Perdarahan bawah kulit – Peticheia
Perdarahan banyak : - Antepartum
- Postpartum

____________