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Atualização em Osteoporose

Introdução

Peso na coluna cervical! Doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que enfraquece os ossos por deterioração da microarquitetura tecidual óssea, tornando-os mais frágeis e suscetíveis a fraturas.

Definição

  

Osteopenia = -1 e -2,5 desvios-padrão (DP). Osteoporose = perda > -2,5 DP. Grave: DP + fratura. Osteomalácia: acúmulo de tecido osteóide não-mineralizado no osso trabecular resultante de uma limitação da deposição do mineral no tecido.

Fratura Osteoporótica .

Osteoporose .

Evolução pós menopausa .

Hipercifose .

 Hiperparatireoidismo. diabetes melitos.   Tipo I ou Pós-menopausa.Tipos  Idiopática ou primária. . tumores de medula óssea e mieloma múltiplo. Tipo II ou Senil. menopausa cirúrgica.  Secundária: anormalidades endócrinas e neoplasias. ingestão de corticosteróides.

.

. 3% homem negro. Risco depende do sexo.000 fraturas por ano. Três localizações clássicas: punho. coluna e fêmur proximal. 500 mil coluna e 250 mil quadril pela osteoporose.300. 6% homens brancos e mulheres negras. Quadril: 17% mulheres brancas.Epidemiologia     EUA: 1. raça e idade.

escoliose. má nutrição. inatividade e sedentarismo. dieta com alta ingestão de fibras / fosfatos e proteínas. Alcoolismo. tabagismo. raça branca.  Comportamentais e ambientais:  . amenorréia induzida por exercícios. osteogênese imperfeita e menopausa precoce. baixa ingesta de cálcio.Fatores de Risco  Genéticos e biológicos:  História familiar.

Fatores de risco A osteoporose é um fator de risco para fraturas assim como a hipertensão é risco para infarto do miocárdio ou derrame cerebral. porque o ácido fosfórico presente nestas bebidas interfere no metabolismo do cálcio. especialmente aqueles os do tipo cola. Refrigerantes. podem aumentar o risco de fraturas osteoporóticas no sexo feminino em até 3 vezes. prejudicando a formação óssea .

Quadro clínico     História: medicamentos usados. .. Assintomática. menopausa. Sinais e sintomas: insidiosa pode evoluir vários anos sem sintomas. FA pode se usada como medida resposta clínica para pacientes em tratamento.. Laboratório: normais. cirurgia. Dor por fraturas: vértebra > punho > quadril.

Quadro clínico .

creatinina de 24 horas e N-telopeptídeos. testoterona (Homem).Laboratório  Podemos dosar:   Hormônio paratireoidiano. teste de função tireoidiana. metabólitos da vitamina D. . Bioquímicas na urina: calciúria de 24 horas. eletroforese de proteínas.

III. II e I patológicos. Método de Singh: graus VI.Radiografia   Suspeita radiográfica da osteopenia somente começa a ser identificada quando a perda de massa óssea atinge níveis de 25%. V e IV são normais. .

Método de Singh VI V IV III II I .

Método de Singh .

Tomografia computadorizada quantitativa (QCT).Imagem  As principais técnicas desenvolvidas nos últimos anos com essa finalidade foram:     Densitometria por single photon (SPA) e dual photon (DPA). Ultra-som. . Densitometria por X-ray dual energy (DEXA).

.Densitometria óssea  Indicações:      Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose. Controle de tratamento da osteoporose. Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral. Indivíduos com hiperparatireoidismo primário. Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticóides.

Densitometria óssea .

O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2.BMD). movendo-se juntamente com a fonte de radiação. o detector. gramas de mineral ósseo/cm2 de área analisada .DEXA  Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)    Durante a realização do exame. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. amostra os fótons que passam através do corpo do paciente. .

No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida.SPA  Single Photon Absorptiometry (SPA):    Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia. onde a quantidade de tecidos moles é mínima. a aplicabilidade clínica do SPA. ulna. tem sido limitada ..e. coluna e fêmur proximal). metacarpo e calcâneo).g. o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i. rádio.

A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles.DPA  Dual Photon Absorptiometry (DPA)    Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd). com erro de precisão . coluna lombar e fêmur proximal. com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico. Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido pósteroanterior e é captado por um detector de cintilação.

Interpretação dos dados: compara-se a densidade mineral óssea das vértebras de L2-L4 com taxa de t-score e o valor cruzado em relação a idade z-score (adulto jovem e idade). .Densitometria óssea   Análise da coluna lombar: L1-L4. verificam-se os espaços intervertebrais e a existência de desvios de eixo da coluna.

colo e trocânter. o risco de futuro de fratura aumenta de 100200%. .Densitometria óssea   DP para adulto jovem: para cada DP abaixo do normal para adulto jovem. Fêmur: triângulo de ward.

Densitometria óssea . . atingido no final do desenvolvimento ósseo e em função da perda fisiológica de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento . para uma região de interesse.Interpretação   A interpretação dos resultados deve ser realizada em função do pico de massa óssea ideal. O BMD representa a densidade de área em valores absolutos (g/cm2).

Densitometria óssea . além disso. .Interpretação  A comparação com essa população jovem é importante. à medida que o BMD diminui. pois. o risco de fratura dobra a cada desvio-padrão abaixo da média . independentemente da idade do paciente. observa-se um aumento no risco de fratura.

os resultados de L5 também são desconsiderados. Não obstante. o resultado de L1 deve ser desconsiderado uma vez que a presença dos arcos costais muito próximos ao corpo vertebral de L1. prejudica o cálculo da linha de base para esta vértebra. de tal forma que o BMD vertebral acaba sendo subestimando.é fornecido individualmente para cada vértebra lombar.Interpretação  O resultado .BMD . Por motivos semelhantes. mas a interferência é dos ossos da pelve. .Densitometria óssea .

Interpretação  Um outro aspecto importante é a calcificação de partes moles na projeção da.Densitometria óssea . ou próximo à coluna vertebral. em pessoas mais idosas. podese superestimar o BMD vertebral em cerca de 2-3% . Se a aorta abdominal estiver sobreposta à coluna lombar. particularmente da aorta abdominal.

. O objetivo era que esse tipo de exame permitisse a medida do BMD dos corpos vertebrais sem superposição dos elementos posteriores das vértebras.Densitometria óssea .Interpretação   Com o objetivo de superar as limitações de exame AP da coluna lombar. permitindo análise do corpo vertebral com predomínio do osso trabecular. sem contribuição considerável do osso cortical. foi desenvolvida a densitometria das vértebras lombares em incidência lateral.

Densitometria óssea . . trocânter maior e triângulo de Ward. região localizada fora das linhas de força locais.Interpretação   Densitometria óssea do fêmur proximal A análise do fêmur proximal envolve a medição do BMD de três regiões: colo do fêmur.

Triângulo de Ward  O triângulo de Ward é definido como uma área quadrada (1. .5 cm). que apresenta a menor densidade da região proximal do fêmur. caracterizada por predomínio de osso trabecular.5 x 1.

Triângulo de Ward .

DMO de coluna lombar de paciente do sexo feminino com 60 anos de idade. dentro dos limites da normalidade. .

com 77 anos de idade evidenciando osteoporose do triângulo de Ward e do colo do fêmur.DMO de quadril direito de paciente do sexo feminino. .

exceto em pacientes com fratura vertebral. A medição da DMO é necessária para documentar a osteoporose. .Densitometria óssea  O T-score é a DMO expressa em termos do número de desvios-padrão (DP) acima ou abaixo (números negativos) da média para mulheres jovens .

membros superiores. . O programa identifica quatro regiões anatômicas principais: crânio. este é ainda subdividido em três regiões: costelas.Esqueleto total   A análise do esqueleto envolve os princípios gerais descritos acima e fornece o BMD total do esqueleto e de nove regiões anatômicas diferentes. pelve e coluna vertebral. membros inferiores e tronco.

é rápido e simples. . e apresenta uma dose de radiação muito baixa.DEXA  A DEXA tornou-se o método de escolha para medida da composição corporal porque não baseia-se na estimativa do estado de hidratação ou inter-relação entre os componentes corporais.

Tomografia Computadorizada Quantitativa (QTC)   O QCT também se baseia na análise da atenuação de radiação mono ou duo-energética. além de fornecer valores verdadeiros (volumétrico) de densidade mineral óssea em g/cm3. . em especial nos corpos vertebrais. após adaptação de equipamento convencionais de tomografia computadorizada. A vantagem dessa técnica é permitir examinar separadamente o osso trabecular do osso cortical.

pela maior interferência do conteúdo gorduroso da medula óssea (importante no indivíduo idoso com erros de até 30%) e pela baixa reprodutibilidade entre equipamentos . o seu valor como uma ferramenta de screening não está totalmente estabelecido e sua aplicação clínica tem sido limitada pela alta dose de radiação. pelo alto custo.Tomografia Computadorizada Quantitativa (QTC)  Entretanto.

atenuação e reflexão do ultra-som no tecido ósseo. Entre os fatores que falam a favor do emprego desta metodologia. avalia-se a velocidade. Basicamente. destacam-se o fato de não envolver radiação ionizante e a possibilidade de obtenção de resultados relativos à estrutura óssea.Ultra-som    Feixes de ultra-som para o estudo ósseo. .

O sistema consiste de um tanque de água. sendo que o slope da parte linear desta curva é usado para caracterizar o osso. a freqüência.Ultra-som      Geralmente estudada no calcâneo. contendo dois transdutores ultra-sônicos. O sistema possui uma interface para que os sinais sejam analisados por computador. . A amplitude do espectro é comparada com a da água para fornecer uma curva de atenuação do calcanhar vs. A atenuação é relacionada tanto com a quantidade de osso no caminho do feixe de ultra-som quanto com a estrutura trabecular. um agindo como transmissor e o outro. como receptor.

própria do tecido.  O problema foi parcialmente resolvido quando se passou a utilizar soluções ácidas e quelantes visando descalcificar o osso.  O principal desafio enfrentado era a dureza.  .Análise Histomorfométrica.Biópsia Óssea Biópsia Óssea .

Outra indicação seria na avaliação de novas drogas. somente tal comparação. poderia avaliar a atuação da droga em questão.Biópsia óssea   Para elucidar uma determinada condição do metabolismo ósseo. visto que. nesses casos. . a biópsia deveria ser realizada no início e no fim do tratamento. visando observar se elas não são supressivas à remodelação óssea.

são candidatos a biópsia óssea. O mesmo deve-se dizer quanto aos pacientes urêmicos com sintomas de osteodistrofia renal. pois.Biópsia óssea   Pacientes com raquitismo e suspeita de osteomalácia. realmente este é o melhor método diagnóstico. indicando inclusive. a terapêutica mais adequada. visto que somente a biópsia é conclusiva. principalmente se o paciente apresentar intoxicação alumínica .

.Biópsia óssea  Durante vários anos. porém o conteúdo mineral. principal constituinte do tecido. tal técnica foi a única abordagem possível. não era preservado. ela permitia que se identificasse todas as estruturas.

Estrogênio pós-menopausa: redução de 40-50% no risco de fraturas do quadril e 90% vértebras. Pico de formação de massa óssea 20-30 anos. . Exercícios de contato.Tratamento     Prevenção.

Tratamento .

Tratamento

Agentes anti-reabsorção do tecido ósseo: inibem atividade osteoclástica e são úteis para pacientes na fase de rápida remodelação óssea da doença.

Ex: calcitonina, estrogênios e bifosfonados.

Estimuladores de formação óssea (fluoreto de sódio) e paratormônio. Secundária: tratar a causa.

Tratamento
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Cálcio 500-1000 mg/dia + Vitamina D: 400-800 UI/dia. TRH: estrogênios conjugados, estradiol... Alendronato sódico: 10mg/dia ou 70mg/semana VO. Raloxifeno sódico: 5 mg/dia VO. Risendronato sódico: 5 mg/dia VO. PTH (Fórteo®): 20 µg SC/dia. Calcitonina nasal (Miacalcic®): 200 UI/dia.

Tratamento

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Tratamento .

Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. . Internet. Roberto Guarniero. Aula SBOT – Conexão médica.Bibliografia      Sizínio = Manual SBOT – Adulto = RBO Osteoporose diagnóstico e tratamento. Ortopedia de Turek.