You are on page 1of 29

CURS PENTRU STUDENŢI DR DANIELA MANASIA Asistent universitar- UTM

Motilitatea oculară
• Mişc GO se efectuează în raport cu centrul de

rotaţie(13,5mm post de cornee) şi cu axele de rotaţie ale GO. Ochii pot efectua mişc in toate direcţiile. Sunt 3 axe pp: • 1.Axa oriz/tranv-mişcarile verticale(ridic/coborâre ) • 2.Axa vert-mişcările de lateralitate(abd/add) • 3.Axa sagitală(ant-post) mişcările rotatorii(intincicloducţii; ext-excicloducţii) • Mişc. GO sunt monoculare(oriz, vert, rotatorii) şi binoculare( versii-AO în acelaşi sens şi vergenţe -AO în sens opus unul faţă de celălalt-oriz/vert)

•MUŞCHII OCULOMOTORI Motilitatea GO este asigurată de 6muşchi pentru fiecare ochi: patru drepţi(sup. N VI pt Dr ext şi N IV pt O superior.oculomotori).extern) şi doi oblici( mare sau sup. inf. mic sau inferior) Inervaţia: N.perforează capsula Tenon pt a se insera pe scleră. Fiec muşchi are o origine fixa. sau inserţia proximală la niv orbitei. . alta pt fiecare muşchi şi o inserţie fiziologică situată la locul unde m. III pt Dr int. cu rol important în statica şi dinamica întregului organism. toate cele trei componente sunt intim corelate între ele asigurând fixaţia şi mişcările ochilor. intermediar( căile motorii) şi central( subcortical şi cortical). Dr sup Dr inf. O inferior. intern. la dist diferită faţă de limbul C-S. o inserţie sclerală.APARATUL OCULOMOTOR Este alcătuit din trei segmente: periferic (m.

Muşchii oculomotori Anatomie .

Acţiunea m oculomotori.S): coborâre-pp.rot. add-sec. rot.(OI): ridicare-pp.S): ridicare-pp.E): abducţie M drept sup.(O. rot.(D. M oblic inf.add-sec.Este starea de echilibru a motilităţii oculare.ext. Abaterea de la starea de ortoforie determină deviaţia globilor oculari.I): adducţie M drept extern(D. temporară sau permanentă.abd-sec.int.rot. M drept inf.(D. .definiţii • • • • • • • M drept intern(D.abd-sec. Poziţia // a axelor GO se numeşte ortoforie.ext. M oblic sup.I): coborâre-pp.int.

Noţiuni de fiziologie • Strabism: grup de afecţiuni ce se manifestă clinic ca o • • • • abatere de la poziţia normală a globilor oculari.S şi O. ex: D. Doi muşchi ai aceluiaşi ochi se numesc sinergici dacă produc mişcarea GO în aceeaşi direcţie.E şi D. aceluiaşi ochi ce acţionează în direcţii opuse ex: D. Un muşchi este agonist pt o direcţie dată dacă prin contracţia sa det mişcarea ochiului în acea direcţie.I ai OD sunt antagonişti Pentru mişcările binoculare într-o anumită direcţie este trimis către muşchii conjugaţi de la cei 2 ochi un influx nervos simultan şi egal.Definiţii. . Antagoniştii sunt m.Inf la OD acţionează sinergic pt ridicarea ochiului.

Ariile retiniene corespondente sunt acele arii situate la nivelul fiecărei retine prin a căror stimulare simultană se obţine senzaţia de obiect unic Ariile retiniene necorespondente-stimularea simultană duce la două senzaţii vizuale situate în două direcţii vizuale diferite. este voluntară sau reflexă Vederea binoculară este capacitatea pe care o are scoarţa cerebrală de a uni într-o percepţie unică cele 2 imagini transmise de fiecare retină Fixaţia foveolară este elementul esenţial al funcţiei senzoriale. adică la vedere dublă sau fenomenul de diplopie . .Apare când există VB şi dezv. reflexul acomod-conv-mioză. apoi reflexă.Continuare • Convergenţa – act reflex ce constă în orientarea internă(încrucişarea) • • • • axelor vizuale la vederea de aproape pentru a permite fuziunea imaginilor retiniene. sa este complet încheiată la vârsta de 7-8 ani. voluntară la început.

conexiunile binoculare se formează precoce. • Dezvoltarea VB presupune: . stereopsia(gr III) –perceperea în relief a obiectelor tridimensionale . La nivelul formaţiunilor nervoase superioare. identice ca formă şi mărime.Vederea binoculară • Se bazează pe un substrat morfofuncţional înnăscut care se dezvoltă progresiv în primii ani de viaţă.Prezenţa unui aparat oculo-motor normal.integrit.anizometropie) înainte de dezvoltarea conexiunilor binoculare compromite definitiv posibilitatea obţinerii unei VB normale.Orice factor ce perturbă VB (strabism.a aparatului optic ce asigură la niv celor 2 macule a 2 imagini clare.retiniene normale) până la nivel cortical Gradele VB: percepţia simultană(gr I). de la retina(cu existenţa corespond. .între 3 şi 6-7 luni.morfo-funcţ. fuziunea(gr II).

Este prima tulburare senzorială ce apare şi ultima ce poate dispărea ca urmare a unui tratament corect aplicat precoce. duce în timp la apariţia ambliopiei. • N. Obiectivarea clinică a N se face prin evid scotoamelor de neutralizare prezente în CV al ochiului deviat.parţial sau total. • Corespondenţa ret.patologicădin strabism este un mec. prin care imaginea unui ochi este inhibată cortical. de adaptare senzorială. • Neutralizarea –fen. Foveea ochiului fixator şi o zonă retiniană excentrică la ochiul deviat devin arii retiniene corespondente dobândind o direcţie opică comună. prevenind astfel diplopia şi confuzia. anormală(CRA) este tulb VB în care cele două fovei nu mai au o direcţie optică comună. N.Tulburările vederii binoculare • Cele mai frecvente tulb ale VB care apar în strabism sunt neutralizarea şi CRA. Zona excentrică (pct zero) capătă direcţie vizuală principală. CRA este un fenomen de adaptare senzorială în strabism pt evitarea diplopiei .

A este uşoară(AV între 0.cu gradul afectării AV. Este cu atât mai gravă cu cât apare la o vârstă mai mică pt că afectează dezv. a acuităţii vizuale monoculare şi mai rar binoculare.80. strabică este cea mai frecventă formă de ambliopie • Neutr. poate conduce la vindecarea acestei tulb.3). • În rap. cu cea mai bună CO. a AV la copii.Ambliopia strabică • Reprezintă o scădere mai mult sau mai puţin imp. ambliopia şi CRA reprezintă triada alterării senzoriale în strabism. • A. medie(AV între 0.1) şi mare(AV sub 0.1). Este cea mai frecv.clinic.VB. funcţionale. det. Tratată corespunzător. .cauză de scădere unilat. fără o cauză evid.3-0.

VB: sinoptofor.ochiului strabic când ochiul dominant e fixator iar deviaţia secundară este deviaţia ochiului dominant ( fixator) când ochiul strabic devine fixator şi dominantul e acoperit. Strabice:cover-test • Măsurarea deviaţiei strabice –sinoptofor.Testul Hess-Lancaster este cel mai utilizat( trebuie CRN şiSCN) .Deviaţia primară este dev. existenţei dev. stereotestele. cover –testul alternant. diplopiei:evid diplopiei binoculare şi stabilirea tipului acesteia: • -Examenul cu sticla roşie. • Examenul mişcărilor oculare – cele 9 direcţii ale privirii • Ex. testul Worth • Ex.Metode de evaluare clinică în strabism • Examenul acuităţii vizuale • Examinarea fixaţiei(punctul în care axul vizual intersectează retina )sinoptofor • Determinarea refracţiei oculare • Examenul deviaţiei strabice: • eliminarea unui pseudostrabism(epicantus. DIP mică sau mare) • Demonstr.

Sinoptoforul .Cover-test.

Teste sinoptofor şi stereoscopice .

Direcţiile privirii .

nistagmus În funcţie de starea fuziunii: forii(dev. S pot fi: -S.ciclodeviaţii. Funcţionale-dev constantă în toate dir privirii -S Paralitice. latente) şi tropii(dev. combinate . Există numeroase forme clinice de strabism După criteriul patogenic asociat cu constanţa deviaţiei.Int) -Dezechilibre asociate strabismului-torticolis. permanente) În funcţie de fixaţie: monoculare sau alternante După tipul deviaţiei: orizontale. permanentă.Terminologii Clasificare • Ortoforie • Heteroforie-deviaţie latentă. dev variază în diverse poziţii ale privirii -S de cauză anatomică-orbitară(ex dizostoza cranio-facială) sau strabismele musculare (ex fibroza de D. este o abatere de la starea de ortoforie compensată prin exist. ochiul deviat este strabic iar ochiul fixator este cel dominant şi priveşte drept înainte.verticale.fuziunii astfel încât ochii sunt menţinuţi aliniaţi • Heterotropie-deviaţie manifestă.

craniene. după 4ani.au o comp. -Factori inervaţionali(cauze centrale. psihotice sau nevrotice.funcţionale În raport cu vârsta debutului: S. apărute în primele luni după naştere.dobândite. Factori etio-patogenici: -Factori optici şi senzoriali: ambliopia unilaterală.rar. traum.congenitale. neurogene) sunt S.debut sub 6 luni şi S. debutul unui S. debilitate mintală. reflexul de acomdare nu este consolidat).S. 90% din formele clinice de strabism. VB este bine dezv şi copilul poate menţine fuziunea şi alinierea axelor vizuale. tulb. anizometropia.Clasificare-continuare.acomodativ e f. de prematuritate. suferinţă fetală/perinatală. maj. S sunt rar acomod(calea retino-corticală imatură. Vârsta: sub 18 luni. între 18 luni-4ani.debut după 6 luni de viaţă După intervenţia acomodaţiei în mec patogenic: acomodative şi nonacomodative(ex esotropia infantilă esenţială) STRABISMELE FUNCŢIONALE Reprezintă aprox. acomodativă. fav. . S.

clinice în heteroforii:simptome subiective ce se instalează treptat şi sunt reunite sub denum.miopatia tiroidiană Exoforia neparalit(refract în miopie.tum. Manif.paralizie de n.scleroza multiplă.III.de astenopia acomodativă care dispare după corectarea defectului de refracţie.orizontali.orizontali) sau paralitică(insuf de conv.miastenie.complicaţii ale bolilor sistemice.exoforie(ext).cerebrale) sau paralitică în paralizia de n.nerefract în anomalii de inerţie a m. a m.hiperforie(sup). Esoforia neparalit(acomodativă. Trebuie dif..de inserţii musc. Există: esoforie(int).anomalii de inser.de astenopie(oboseală)musculară.jenă oculară.discomfort la citit. miopatie tiroidiană) Hiperforia neparalitică (anomal. IV.VI.apar după un efort vizual prelungit:cefalee frontală.Strabismele funcţionale-continuare • • • • Strabismele latente(heteroforiile): anomal a poziţiei de repaus cu vergenţe normale.miastenia gravis.tum.orbitare)sau paralitică în paralizie de n III.miastenie.idiopatică. .tireotoxicoză.diplopie intermitentă.exces de diverg.

Poate fi cauzată de o stare de oboseală generală sau oculară(efort vizual pt aproape). Tratament:al viciilor de refr.tulburări ale sinergiei acomodaţie-convergenţă.unghiului de dev.labilitate psihică. Tratament: stimularea convergenţei prin lentile sf.lucru de aproape(cefalee.uneori diplopie).pacienţii acuză tulb. .de repaus normală. uneori prisme cu baza opusă deviaţiei în heterof după paralizii • Insuficienţa de convergenţă este o anomalie a convergenţei cu poz.citit.măs.dureri oculare. Clinic. Se constată ortoforie distanţă şi ortoforie sau uşoară divergenţă la aproape.la sinoptofor.concave.la scris.apariţia presbiopiei.Strabisme funcţionale-continuare • Evid heterof: cover-test sau bagheta Madox.

convergent .alternant). .deficitară. Cel mai frecvent întâlnite în practică sunt: • Esotropia acomodativă-S. exotropie.focalizarea imaginii pe retină şi clarificarea acesteia duce la o conv excesivă ducând la esotropie.stres. cu limite 6luni7ani.diplopie. Dg.boli infecto-contagioase.manifest poate fi monoculară/alternantă. deviaţie mai mare.tulb neurologice asociate.Heterotropia • Heterotropia sau s.Efortul acomodativ crescut necesar pt. Hipermetropia este în medie de +4D(limite:+3 .diferenţial: esotropia infantilă( deb. deviaţia devine constantă şi poate fi precipitată de traum. paralizia de n.esotropie .+10D) Patogenie: apare dat unei acomodaţii excesive care încearcă să compenseze hipermetropia necorectată. nu este prezentă hipermetropia).înainte de 6luni. deviaţie verticală. • Esotropia sau S.o multitudine de forme clinice.VI(abd.Iniţial intermitentă.converg al hipermetropului Debut: cel mai frecv în jurul vârstei de 2 ani si jum.

congenerul va fixa în add şi cu capul întors(torticolis). Esotropii neacomodative(S. Semne clinice: unghiul de deviaţie este important.Hipermetropia scade odată cu vârsta.genetic-există cazuri în familie.vederea stereoscopică absentă.refracţia normală pt vârstă. .congenital clasic sau es.Dint . Patogenie: tulb.int-retropoz.trat chirurgical în cazul în care corecţia nu duce la dispariţia deviaţiei:slăbirea acţiunii D. Tratament: optic în principal.oculomotor şi a mec de fuziune senzorială. preferinţa de fixaţie în adducţie-când se acoperă un ochi.de maturaţie a sist.trat ambliopiei pt dezambliopizarea ochiului deviat. vederea poate fi normală. Cu tratament.ext.asociată cu rezecţia D.incriminat fact.Continuare Evoluţie: netratată apare ambliopia-irev după vârsta de 6 ani. mulţi copii pot renunţa la ochelari în jurul vârstei de 10 ani.esenţială infantilă) apare precoce în primele luni de viaţă la un copil care nu prezintă erori de refracţie semnificative sau limitarea mişcărilor oculare.

mari se asociază rezecţia D Ext.acomodativ cu debut.la adulţi tineri sănătoşi-trat prismatic(b.congenit).ext) sau chirurg.senzorială(cat. S.VI.bilat de Dint şi la unghiuri f.toxopl.trat chirurgical.continuare • Diagn. D externi S convergente trebuie diferenţiate de Pseudoesotropie(falsul S.întăr. tratament chirurgical între 9-16 luni cu retropoz. nesemnificative.pt. esotr. • Esotropia prin exces de convergenţă. convergent) • Reprezintă o deviaţie convergentă oculară aparentă fără deviaţie manifestă a axei vizuale: epicantul cel mai ftrecvent.apare la copii cu erori de refr. • Esotropia prin insuficienţă de divergenţă.congenit. enoftalmia(înfundarea globului în orbită) .diferenţial:paralizia congenitală bilaterală de n. nonacomodativ. • Tratament:dezambliopizare prin ocluzie. precoce. hipotelorismul(dist. mică între orbite).

S.Convergent acomodativ înainte şi după corecţia optică .

S. CONVERGENT CONGENITAL CLASIC .

Exotropia(strabismul divergent) Este mai puţin frecv. factori inervaţionali. . Tulb.Divergent congenital. Starea senzorială este profund alterată deoarece conex.şi nistagmusul. esotropie senzorială în caz de scădere unilaterală a vederii.refr.B. • Etiopatogenie: miopia(acomodaţia redusă favorizează deviaţia în divergenţă).semnificative. S.debutează la naştere.lumină puternică sau în afecţiuni debilitante.binoculare sunt nedezvoltate.neurologice sunt frecvent asociate.de convergenţă(poate fi prez.constante.pot ap..V.deviaţie vert. Se accentuează la oboseală şi la privirea la distanţă.prin exces de divergenţă sau insufic.intermitente-debutează în jurul vârstei de 2 ani şi apare în caz de oboseală vizuală.normală. .acomodativ. la acelaşi ochi poate ap.apare după vârsta de 2 ani la copii miopi necorectaţi/insuf.este importantă.mecanici şi anomalii ale orbitelor(craniostenoze).o miopie mică) Nu există vicii de refr.-rap1/5 şi se accentuează odată cu vîrsta.în permanentizarea unei exotr. fact.faţă de cel conv.scăderea marcată sau pierderea vederii la un ochi la adult S.corect.normală. Forme clinice: .deviaţia în diverg. intermit.

unei leziuni a muşchilor oculomotori.tumori.craniene.meningite. Identificarea corectă şi caracteristicile clinice ale deviaţiei oculare au valoare de localizare a sediului afecţiunii.a motilităţii oculare datorate în cele mai multe cazuri. accidente vasculare. . la copil:traumatisme craniele(inclusiv obstetric. scleroză multiplă. mai rar se dat.Strabismele paralitice Reprezintă deviaţia permanentă a GO.oculomotor este vorba.). consecinţa unor tulb.traumat.tumori.de fapt. Etiologia: congenitală(fibroză musculară).encefalite. leziunea putând fi localizată la diferite nivele ale sistemului nervos sau în orbită. la adult: anevrisme. sau cauze nedeterminate în 25%. Când se constată paralizia unui m.unei leziuni a nervilor oculomotori sau a centrilor superiori de control a oculomotricităţii. de paralizia nervului care îl deserveşte.

stâncă.princip.Este cel mai subţire dintre n. Localizarea obiectului va fi totdeauna în direcţia m. Obiectiv: deviaţia g.paralizat.afecţiuni vasc. Paraliz.perechea VI de n. chiar vomă.ridicăt/coborâtori.. Tulburările reflexe sunt consecinţa primelor două. Etiologia: tumori sau alte procese patol. Falsa proiecţie şi localizare constă în aprecierea eronată a poziţiei obiectelor în spaţiu.c.VI poate fi congenitală sau dobândită.bilater.• • • • • • Simptomele subiective: diplopia.dispare cînd se acoperă un ochi. care atrage atenţia bolnavului şi apare doar la vederea binoculară. fenomene care dispar sau se ameliorează când bolnavul acoperă un ochi.inflam ale SNC.cranieni este cea mai frecventă.paralizat şi poziţie vicioasă a capului pentru a compensa deficitul privirii într-o anumită direcţie(duce capul în direcţia în care nu poate duce ochiul).poate fi omonimă.ocular în direcţie opusă acţiunii m.paralizat şi nul în direcţie opusă iar deviaţia primară este mai mică decât cea secundară. cu dezorienterea bolnavului.uni/bilaterală.cu HTIC(paral. D. trombofl sinus cavernos. La copii intervine frecvent neutralizarea. Unghiul de deviaţie este maxim în direcţia m.este patgnomonică pt HTIC). ameţeală.greaţă.compresive. Diplopia(vederea dublă) este simpt. Paralizia nervului oculomotor extern(abducens). traumatisme craniene.temp. atunci când imag.falsa proiecţie şi tulburări reflexe. limitarea mişcărilor în sfera de acţiune a m. favorizând astfel lezarea acestuia în lez.de n.are un traiect lung prin spaţiul meningeal.fr. . Există D..paralizat.când imaginea falsă se află de partea opusă ochiului deviat.orizontală sau verticală în paralizia m. falsă este de aceeaşi parte cu ochiul deviat sau heteronimă.

ateroscleroza.uni/bilaterală.GO în jos şi în afară. totală/parţială(doar un anumit ram nervos)..(trohlear.diplopie vertic şi orizontală.areactivă. idiopatică(25%). lez.continuare Diabetul(debut brusc la subiecţii peste 50 de ani). Paralizia oculomotorului comun(per.uni/bilaterală.etc. Cauze:traumatice(orbită. Paralizia totală se caracterizează prin: ptoză palpebrală.) traumatisme craniene. HTA.accentuată la privirea în jos şi diminuată la privirea în sus.demielinizante.deviaţie primară în convergenţă.extrinsecă / intrinsecă(numai musc intrinsecă oculară). vasculară(angiopat. intox exogene(etilism cronic). . la ridicarea pleoapei apar şi celelalte semne:GO deviat în afară.craniu).HTA sau diabetică.diplopie orizontală omonimă. imposib.capul rotit de partea afectată.patetic). Clinic: limitarea mişc.compres.dev. pseudotunori inflamatorii orbitare.c. diplopie orizontală heteronimă. lez.de fantă sfenoidală sau de sinus cavernos. Etiologia:tumori.intern sau în jos(ochiul este aproape imobil).accentuată la privirea în jos şi înăuntru. vasculare. Paralizia perechii a IV de n.mişcărilor în sus. poate fi congenitală/dobândită. midriază fixă. vasculite. sindr.de vârf de orbită.capul în flexie..în divergenţă. omonimă.III)poate fi: congenit/dobândită.rotit şi înclinat de partea sănătoasă.paralizia convergenţei.afecţ. Clinic: limitarea abducţiei.

VI .Strabism divergent şi paralizie de N.

suturi ajustabile).avansarea inserţiei muşchiului. .restabilirea fuziunii şi combaterea neutralizării Tratament prismatic pentru normalizarea vederii binoculare.drepţi.Principii de tratament • Tratament optic:corecţie optică conf. refractometr. procedee de întărire a acţiunii muşchilor(rezecţia pt m.după • • • • cicloplegie Tratament pleioptic pentru dezambliopizarea ochiului Tratament ortoptic pentru reeducarea vederii stereoscopice.se plasează prisme cu vârful în sensul deviaţiei Tratament chirurgical: procedee de slăbire a acţiunii muşchilor(retropoz în principal).